柳海麗

【摘 要】目的： 探討創(chuàng)傷性顱腦損傷患者主要凝血-纖溶指標變化與顱腦損傷嚴重程度及預后的相關性。 方法： 以北京999急救中心2019年3月-10月收治的單純創(chuàng)傷性顱腦損傷患者316例為研究對象，根據(jù)患者入院時的格拉斯哥昏迷評分（GCS）將患者分為輕型、中型、重型三組;治療1個月后根據(jù)干預效果進行格拉斯哥預后評分（GOS），將患者分為預后良好組和預后不良組，比較各組間患者的凝血-纖溶指標變化。 結果： 中型組、重型組PT、APTT、TT、D-二聚體水平均顯著高于輕型組（P<0.05），重型組PT、APTT、TT、D-二聚體水平顯著高于中型組（P<0.05）;治療1個月后預后較差的患者PT、APTT 、TT、D-二聚體水平均顯著高于預后良好的患者（P<0.05）。結論：創(chuàng)傷性顱腦損傷患者傷后早期即可發(fā)生凝血-纖溶指標異常，且與顱腦損傷嚴重程度及預后密切相關，可作為評估患者病情及預后的參考指標。

【關鍵詞】 創(chuàng)傷性顱腦損傷;凝血功能 ;嚴重程度;預后

?創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）是指外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，隨著社會現(xiàn)代化進程的加速，顱腦損傷在我國交通運輸及建筑業(yè)的快速發(fā)展下發(fā)生率不斷增高，僅次于四肢的損傷，具有發(fā)病急、病情復雜嚴重、病死率高、預后差等特點。凝血功能障礙是顱腦損傷較為常見的并發(fā)癥，這種繼發(fā)于顱腦損傷后的凝血功能障礙常出現(xiàn)短暫的高凝狀態(tài)，然后繼以纖溶亢進，加重了顱腦損傷后的繼發(fā)性損害尤其是腦梗死、遲發(fā)性顱內血腫的風險，對患者的預后產生不利影響。本文將我院收治的符合條件的顱腦損傷患者納入研究，對凝血-纖溶指標檢測用于顱腦損傷后的傷情判斷和預后評估效果進行觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月-10月我院收治的符合條件的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者為研究對象，病例入選標準：①遭遇顱腦創(chuàng)傷，有可靠的CT報告證實顱腦損傷，入院時間<6h;②無嚴重合并傷，符合單純TBI的診斷標準[1]，即頭部簡明損傷量表（AIS）評分≥3分，頭頸部以外身體其他部位AIS評分<3分;③既往無凝血功能障礙性疾病;④傷前未使用過阿司匹林、波立維等影響凝血功能的藥物;⑤傷后未接受過抗凝治療;⑥非孕婦或經期婦女。經上述標準篩選出符合條件且資料完整的顱腦損傷患者316例，其中男197例，女119例，年齡13-72歲，平均年齡（42.5±9.8）歲。

1.2 方法? 患者入院時即刻抽取肘靜脈血立即送檢，采用日本Sysmex 7000全自動血凝分析儀檢測患者的凝血酶原時間PT、活化部分凝血活酶時間APTT、凝血酶時間TT、D-二聚體水平，所有標本檢測均嚴格按照標準操作規(guī)程完成。所有患者入院時記錄GCS評分，入院后立即完成頭顱檢查，并根據(jù)患者病情的變化隨時復查。所有患者治療均參考顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南：有手術指征的及時行手術處理，其他的給予常規(guī)治療，包括脫水、抗生素預防感染、護腦、激素治療、對癥支持治療等。

1.3 病情分級標準及分組 根據(jù)患者入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS），即根據(jù)患者的運動反應、語言反應、睜眼反應將316例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者分為輕、中、重型三組，輕型組（13-15分）141例，中型組（9-12分）93例，重型組（≤8分）82例。組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.4 預后評估及分組 住院治療1個月后進行隨訪，根據(jù)格拉斯哥預后評分（GOS）判斷療效和預后。GOS 5分：恢復良好;4分：中殘;3分：重殘;2分：植物生存;1分：死亡。據(jù)此將316例患者分為預后良好和預后不良兩組，GOS4-5分為預后良好組共227 例，1-3分為預后不良組共89例。組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（-x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同損傷程度的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者凝血-纖溶指標比較

從表1、表2可以看出，傷后6h內入院的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者，其凝血-纖溶指標出現(xiàn)異常且呈規(guī)律性的變化，中型組、重型組PT、APTT、TT、D-二聚體水平均顯著高于輕型組（P<0.05），重型組PT、APTT、TT、D-二聚體水平顯著高于中型組（P<0.05），兩兩間比較差異有統(tǒng)計學意義，即傷情嚴重程度與PT、APTT、TT及D-二聚體含量呈正性相關。特別是重型顱腦損傷患者DD水平達到了6.86±3.24mg/L，是非重型顱腦損傷患者的2倍左右，與輕、中型顱腦損傷患者相比，具有顯著性差異。

2.2 不同預后的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者間凝血-纖溶指標比較

研究結果表明，患者入院時PT、APTT、TT、D-二聚體水平與患者的預后密切相關，預后較差的患者PT、APTT、TT、D-二聚體水平顯著高于預后良好的患者（P<0.05），詳見表3

3 討論

?在正常生理狀態(tài)下，機體凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡，使血液呈流體狀態(tài)而循環(huán)于周身，保持機體既無出血，也無血栓形成。顱腦損傷后，腦組織結構、功能及血腦屏障被破壞，機體的凝血與纖溶系統(tǒng)發(fā)生紊亂，動態(tài)平衡失調，引起凝血功能變化。相比于人體其它組織器官，大腦的結構特征決定了其在受到創(chuàng)傷時更容易引起凝血機制障礙，其含血管最多、血液循環(huán)錯綜多樣，富含豐富的組織因子，即凝血因子Ⅲ，當發(fā)生顱腦損傷時，由于腦組織完整性及血-腦屏障功能的破壞，大量組織因子進入血液循環(huán)，激活Ⅶ因子進而觸發(fā)外源性凝血途徑，使患者PT值延長;由于凝血的內、外源途徑有交叉作用，并且血管內皮細胞的損傷以及缺血缺氧、感染、休克、酸中毒、血管活性物質釋放等因素綜合作用可激活內源性凝血途徑，形成大量凝血酶;在凝血酶介導的酶促反應下Fib轉化為纖維蛋白，同時血小板大量聚集形成大量血栓，進一步加重凝血功能障礙;而機體高凝狀態(tài)過度消耗血小板和凝血因子可激活纖溶酶原，繼發(fā)纖溶系統(tǒng)亢進。D-二聚體是纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白降解產物，D-二聚體水平升高預示著高凝血狀態(tài)、凝血因子的過度消耗和纖溶亢進，使得患者血栓形成和繼發(fā)性纖溶的風險將明顯增加。

顱腦損傷并發(fā)凝血和纖溶系統(tǒng)的異常改變，由此引發(fā)機體發(fā)生一系列病理生理變化。

高凝狀態(tài)使腦微循環(huán)障礙，導致繼發(fā)性腦組織缺血缺氧及代謝變化，即使沒有形成血栓，高凝狀態(tài)下的血液黏稠，使腦血管血流減緩，也不利于受損腦組織的恢復甚至加重腦損傷。高凝狀態(tài)后繼發(fā)的纖溶亢進可引起顱內出血，進一步惡化腦組織的損害程度。凝血和纖溶系統(tǒng)的這種改變主要是由受損腦組織釋放組織因子引起，因而能夠反映腦組織損傷的程度，并對預后判斷有重要的實用價值。目前已有多項研究證實顱腦損傷患者凝血-纖溶指標異常與傷情嚴重程度及預后有一定聯(lián)系，陳思穎[2]]等研究認為顱腦損傷患者急性期凝血指標和D-二聚體水平與病情進展呈正相關關系，能夠為患者病情嚴重程度及預后提供依據(jù)。本研究中316例顱腦損傷患者根據(jù)入院時GCS評分進行了分組，通過對其臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者中型組、重型組PT、APTT 、TT、D-二聚體水平均顯著高于輕型組，重型組PT、APTT 、TT、D-二聚體水平顯著高于中型組，兩兩間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），凝血-纖溶指標的這種改變隨顱腦損傷程度呈遞增特點，特別是以D-二聚體的改變最為明顯，本研究中重型顱腦損傷患者DD水平達到了6.86±3.24mg/L，是非重型顱腦損傷患者的2倍左右。這說明根據(jù)顱腦損傷患者在受傷早期凝血-纖溶指標的異常狀況可以判斷顱腦損傷嚴重程度，與上述學者的研究結果一致。

凝血和纖溶指標的變化不僅與顱腦損傷的嚴重程度有關，而且對判斷患者的預后有很大的幫助。本研究通過對患者入院時的凝血、纖溶指標比較發(fā)現(xiàn)，與預后良好組相比，預后不良患者的PT、APTT、TT、D-二聚體的水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），即凝血-纖溶指標異常的程度越大，患者預后越差，尤其是D-二聚體值與預后關聯(lián)性最大。D-二聚體水平持續(xù)上升或維持在一個較高水平均提示預后不良，這與郭谷生[3]等學者的研究結果一致。由此可以推斷：顱腦損傷患者早期檢測凝血-纖溶功能對預后的判斷有一定的實用價值，有利于病情早期診斷，及時處理，防止發(fā)展為繼發(fā)性顱腦損害，從而提高患者治愈率，改善患者預后，臨床應當引起重視。

綜上所述，顱腦損傷后早期患者凝血-纖溶指標改變明顯，其改變與顱腦損傷的嚴重程度及預后有一定的關聯(lián)，凝血-纖溶指標不僅在早期評價患者顱腦損傷程度中有益，而且可以很好地預測遲發(fā)性進展性顱腦損傷的發(fā)生、發(fā)展，改善患者預后。

參考文獻

[1] 顏永強，洪偉.單純顱腦損傷病人凝血功能異常的相關因素[J].中國臨床神經外科雜志， 2018，23（3）：168-169，172.

[2] 陳思穎，伍國達，何春柳.顱腦損傷急性期凝血常規(guī)及D-二聚體變化的臨床觀察[J].臨床醫(yī)學工程，2017，24（1）：105-106.

[3] 郭谷生，張湘燕，劉迪丹，陳悅洪，黃盛鴻.凝血指標對急性顱腦外傷預后的判斷價值[J].海南醫(yī)學，2010，21（8）：47-49.