董文會

[摘要] 目的 探討急性胰腺炎凝血功能變化及臨床意義。 方法 回顧性分析在我院進行治療的急性胰腺炎患者80例的臨床資料，根據(jù)患者病情分為輕癥組46例、重癥組34例。入院后檢測凝血功能相關(guān)指標，并分析其與APACHEⅡ評分的相關(guān)性。 結(jié)果 輕癥組PT、APTT、FIB、D-D水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。重癥組PT、APTT、FIB、D-D水平均顯著高于對照組和輕癥組（P<0.01）。MODS組患者凝血功能指標均顯著高于MODS組（P<0.05或P<0.01）。FIB和D-D與重癥患者APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r=0.78，0.82，P<0.01）。 結(jié)論 輕癥胰腺炎患者凝血功能基本正常，而重癥胰腺炎患者出現(xiàn)凝血功能障礙，F(xiàn)IB和D-D與患者病情指標APACHEⅡ具有相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 急性胰腺炎；凝血功能；凝血酶原時間

[中圖分類號] R657.51 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）21-0021-03

[Abstract] Objective To discuss significance and change of coagulation function in patients with acute pancreatitis. Methods Clinical data of 80 cases with acute pancreatitis were analyzed. 46 cases were mild acute pancreatitis as MAP group. 34 cases were severe acute pancreatitis as SAP group. Coagulation function index were detected and association between coagulation function index and APACHEⅡ. Results Levels of PT， APTT， FIB， D-D of MAP group showed no significant differece compared to control group （P>0.05）. Levels of PT， APTT， FIB， D-D of SAP group were higher than those of MAP group and control gorup（P<0.01）. The coagulation function index of MODS group were significantly higher than MODS group （P<0.05 or P<0.01）. Levels of FIB and D-D showed association with APACHEⅡ（r=0.78， 0.82，P<0.01）. Conclusion Coagulation function in patients with MAP is normal， which is abnormal in patients with SAP. Levels of FIB and D-D show association with APACHEⅡ.

[Key words] Acute pancreatitis； Coagulation function； Prothrombin time

重癥胰腺炎常合并嚴重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，危及患者生命[1]。對重癥胰腺炎早期病情評估是及時有效治療的前提和保證。APACHEⅡ評分是評價重癥胰腺炎病情的方法之一。胰腺血液循環(huán)障礙是導(dǎo)致急性胰腺炎主要的發(fā)病機制，而研究顯示凝血-纖溶系統(tǒng)參與了胰腺微循環(huán)障礙過程，在重癥胰腺炎患者中存在凝血/纖溶系統(tǒng)失衡。但是凝血功能的異常與患者嚴重程度是否具有相關(guān)性？本研究主要分析胰腺炎患者凝血功能，并分析其與APACHEⅡ評分的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文對2012年1月～2013年8月在我院住院治療的急性胰腺炎患者80例的臨床資料進行回顧性分析。根據(jù)患者嚴重程度分為輕癥組46例和重癥組34例。其中輕癥組男24例，女22例，年齡31～52歲，平均（41.5±7.4）歲。重癥組男19例，女15例，年齡33～49歲，平均（40.4±8.1）歲。另選擇健康志愿者40例為對照組。其中男25例，女15例，年齡30～60歲，平均（45.1±9.5）歲。三組性別比、平均年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢測指標和方法

患者入院后第1天晨起取肘靜脈血2 mL抗凝處理后，行凝血功能檢測。對照組健康體檢當日晨起抽取靜脈血2 mL抗凝處理后行凝血功能檢測。檢測指標包括：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體檢測。采用ELISA法進行檢測，試劑盒由上?；鈱崢I(yè)有限公司提供。

1.3評價方法

根據(jù)患者病情分為輕癥組和重癥組，比較患者及正常對照組凝血功能各指標情況，并評估兩組患者APACHEⅡ評分[2]，分析凝血功能各指標與APACHEⅡ的相關(guān)性。在本次納入的研究對象中，重癥患者中有19例患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS），根據(jù)患者是否存在MODS分為MODS組和無MODS組，比較兩組凝血功能各指標水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組凝血功能指標比較

輕癥組PT、APTT、FIB、D-D水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。重癥組PT、APTT、FIB、D-D水平均顯著高于對照組和輕癥組（P<0.01）。見表1。

2.2 MODS患者與無MODS患者凝血功能各指標比較

重癥患者中有19例發(fā)生MODS。MODS組患者凝血功能各指標均顯著高于無MODS組的患者（P<0.05或P<0.01）。見表2。

2.3 凝血功能與APACHEⅡ評分相關(guān)性

46輕癥患者平均APACHEⅡ評分為（4.1±1.2）分，凝血功能各指標與其評分沒有相關(guān)性。34例重癥患者平均APACHEⅡ評分為（12.3±3.5）分，其中FIB和D-D與重癥患者APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r=0.78、0.82，P<0.01）。見表3。

3 討論

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。重癥急性胰腺炎病情危重，死亡率高，發(fā)病復(fù)雜，目前普遍認為胰酶激活導(dǎo)致胰腺自身消化、白細胞過度激活[2，3]。

胰腺血液循環(huán)障礙等是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要發(fā)病機制。重癥胰腺炎導(dǎo)致胰酶激活，大量炎癥介質(zhì)釋放入血，可引起SIRS以及MODS[4，5]。研究顯示凝血、纖溶系統(tǒng)參與了胰腺微循環(huán)障礙過程。在重癥胰腺炎患者中存在凝血/纖溶系統(tǒng)失衡。大量細胞因子、炎性介質(zhì)釋放入血后導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷，活化血小板，導(dǎo)致血栓形成，組織缺氧，進一步加重病情，甚至導(dǎo)致MODS發(fā)生[6]。

凝血酶原時間是指在缺乏血小板的血漿中加入過量的組織因子后，凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，導(dǎo)致血漿凝固所需的時間，主要反映外源性凝血是否正常[7-9]。凝血酶原時間延長可見于凝血因子缺乏、DIC、低纖維蛋白原血癥、維生素K缺乏等。部分活化凝血酶時間多用于對內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的檢測，其延長多見于凝血因子缺乏、DIC、嚴重肝病、纖溶亢進、維生素K缺乏等[10-12]。纖維蛋白原是反映血栓性疾病或者血栓前狀態(tài)的指標，其水平升高提示患者機體處于高凝狀態(tài)。D二聚體是纖維蛋白在繼發(fā)纖溶時被纖溶酶水解后的產(chǎn)物，D二聚體水平升高提示患者存在繼發(fā)纖溶的情況。

急性胰腺炎可導(dǎo)致級聯(lián)式瀑布式免疫反應(yīng)，從而誘發(fā)的炎癥影響急性胰腺炎的發(fā)病機制以及疾病的發(fā)展。胰腺細胞發(fā)生損傷或者破裂，釋放氧自由基，氧自由基通過損傷的胰腺細胞引起胰酶活化，并導(dǎo)致炎癥細胞激活，而炎癥細胞分泌大量的炎性介質(zhì)?；罨囊让笇?dǎo)致胰腺的自我消化，活化的蛋白酶以及脂肪酶可損傷組織細胞，導(dǎo)致水腫、血管損傷，最終導(dǎo)致胰腺出血以及壞死。胰腺受損后如果全身炎癥效應(yīng)廣泛，則可導(dǎo)致SIRS發(fā)生。SIRS可導(dǎo)致遠隔器官損傷以及MODS的發(fā)生。MODS是導(dǎo)致急性胰腺炎死亡的主要原因。而大量炎癥介質(zhì)釋放在胰腺炎早期發(fā)展發(fā)揮了重要的作用，例如血小板板活化因子可活化血小板，活化中性粒細胞，增加毛細血通透性，從而導(dǎo)致血容量下降以及水腫的發(fā)生。急性胰腺炎增加磷脂酶A2水平，促使合成血小板活化因子。血小板活化因子可使肥大細胞脫粒，促使全身釋放組胺，升高血淀粉酶、脂肪酶。急性胰腺炎急性期，細胞因子導(dǎo)致凝血酶活化，而胰島素可刺激血管內(nèi)皮細胞分泌內(nèi)皮素。研究內(nèi)皮素對抗劑可改善胰腺組織結(jié)構(gòu)以及胰腺細微結(jié)構(gòu)，下調(diào)胰腺蛋白酶激活。低體溫下產(chǎn)生易凝狀態(tài)是急性胰腺炎發(fā)病機制之一。低體溫導(dǎo)致前列環(huán)素（PGI2）合成及衰退率增大，也能活化血小板活性，均可誘發(fā)血栓形成。

血管內(nèi)皮細胞具有抗凝血作用，其參與了前列環(huán)素的合成和釋放，能夠抑制血小板聚集以及其釋放反應(yīng)，血管內(nèi)皮細胞膜上還存在硫酸乙酰肝素的表達和凝血酶調(diào)節(jié)蛋白的表達，以及組織因子途徑抑制劑的表達，這些均有抗凝血的作用。另外血管內(nèi)皮細胞參與了組織型纖溶酶原激活物的合成，以及尿激酶纖溶酶原激活物的合成，可促進纖溶，預(yù)防血栓形成，促進組織修復(fù)和愈合。重癥急性胰腺炎病情發(fā)展過程中，炎癥介質(zhì)促使中性粒細胞、巨噬細胞黏附在血管內(nèi)皮細胞上，活化的血管內(nèi)皮細胞釋放基質(zhì)金屬蛋白酶9，降解血管基質(zhì)，擴大內(nèi)皮細胞間隙，血管內(nèi)皮的完整性遭到破壞，從而導(dǎo)致血管滲漏、間質(zhì)水腫。異?；罨难軆?nèi)皮細胞還產(chǎn)生組織因子，導(dǎo)致外源性凝血系統(tǒng)激活，活化凝血因子Ⅶ而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。異?；罨难軆?nèi)皮細胞參與了多種生物活性物質(zhì)的合成，以調(diào)節(jié)血管緊張度以及炎癥反應(yīng)，而維持微循環(huán)功能失調(diào)促進了血栓的形成，造成重癥急性胰腺炎病情惡化。

在本次研究中，輕癥胰腺炎患者PT、APTT、FIB和D-D水平與正常對照組相當，說明輕癥胰腺炎患者并沒有出現(xiàn)凝血功能障礙。而重癥胰腺炎患者PT、APTT、FIB和D-D水平均顯著高于正常對照組和輕癥胰腺炎患者，說明重癥胰腺炎患者存在凝血功能障礙。MODS患者均為重癥患者，其PT、APTT、FIB和D-D水平顯著高于無MODS的患者。胰酶釋放、大量炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放，導(dǎo)致胰腺組織出血，而其他重要臟器被活化的白細胞繼續(xù)釋放大量的炎性介質(zhì)，導(dǎo)致組織細胞損傷，血液高凝，導(dǎo)致大量凝血因子消耗掉，從而出現(xiàn)繼發(fā)纖溶狀態(tài)。APACHEⅡ是評價患者疾病嚴重程度的重要指標。在輕癥患者中，凝血功能各指標與APACHEⅡ評分并沒有密切的相關(guān)性。在重癥患者中，F(xiàn)IB和D-D與APACHEⅡ評分具有顯著地相關(guān)性。提示FIB和D-D水平越高，則患者的病情越重。這對臨床上初步判斷患者病情具有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，輕癥胰腺炎患者凝血功能基本正常，而重癥胰腺炎患者出現(xiàn)凝血功能障礙，并且當患者出現(xiàn)MODS時，凝血功能障礙更嚴重。FIB和D-D與患者病情指標APACHEⅡ具有相關(guān)性，提示FIB和D-D水平可用于患者病情的初步判斷。

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（收稿日期：2015-05-23）