吳莎 劉柯伶 付清枚

[摘要]目的 探討妊娠期糖尿病（GDM）孕中期及孕晚期干預(yù)對(duì)母嬰結(jié)局的影響。方法 選取2017年7月1日～2019年6月1日我院收治600例妊娠期糖尿病患者，依據(jù)孕齡分組，孕中期組（28～32周，300例）及孕晚期組（>32周，300例），均采取針對(duì)性的干預(yù)措施并對(duì)患者進(jìn)行隨訪至生產(chǎn)。對(duì)比兩組患者干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況、新生兒并發(fā)癥、新生兒Apgar評(píng)分、分娩方式。結(jié)果 孕中期組患者干預(yù)期間并發(fā)癥總發(fā)生率為14.00%，低于孕晚期組患者的41.00%，孕中期組新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，轉(zhuǎn)科率為5.00%，低于孕晚期組的23.00%、20.00%，且孕中期組新生兒Apgar評(píng)分高于孕晚期，孕中期組患者自然分娩率為60.00%，高于孕晚期組的33.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論 在妊娠期糖尿病患者中，孕中期開展健康教育、飲食、用藥等干預(yù)措施，較孕晚期開展患者，可明顯減少干預(yù)后并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局，提升自然分娩率與新生兒Apgar評(píng)分，減少新生兒轉(zhuǎn)科率，效果理想。

[關(guān)鍵詞]妊娠期糖尿病;孕中期;孕晚期;母嬰結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.256? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）5（c）-0136-03

Effect of intervention in the second and third trimester of gestational diabetes mellitus on the outcome of mother and infant

WU Sha? ?LIU Ke-ling? ?FU Qing-mei

Department of Obstetrics， Bao′an District People′s Hospital of Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen? ?518101， China

[Abstract] Objective To explore the effect of intervention in the second and third trimester of gestational diabetes mellitus （GDM） on the outcome of mother and infant. Methods From July 1， 2017 to June 1， 2019， 600 patients with gestational diabetes were enrolled in our hospital. According to the gestational group， the second trimester group （28-32 weeks， 300 cases） and the third trimester group （>32 weeks， 300 cases） took targeted interventions and followed up the patients to production. The complications， neonatal complications， Apgar score and delivery mode were compared between the two groups. Results The total incidence of complications in the intervention period of patients in the second trimester group was 14.00%， lower than 41.00% in the third trimester group， the total incidence of neonatal complications in the second trimester group was 3.33%， the conversion rate was 5.00%， lower than 23.00% and 20.00% in the third trimester group， and the Apgar score of newborns in the second trimester group was higher than that in the third trimester group， the natural delivery rate of patients in the second trimester group was 60.00%， higher than that in the third trimester group， the differences were statistically significant （P<0.001）. Conclusion Health education， diet， medication and other interventions in the second trimester of pregnancy can significantly reduce the complications after intervention， improve the outcome of mother and infant， improve the natural delivery rate and Apgar score of newborn， and reduce the rate of neonatal transfer. The effect is ideal.

[Key words] Gestational diabetes mellitus; Second trimester; Third trimester; Maternal and infant outcome

糖尿病是阻礙人體健康的一大殺手，身體長(zhǎng)期處于高血糖可引起一系列并發(fā)癥。妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常稱為妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），常見于妊娠或中晚期，屬糖尿病特殊類型，也是妊娠期常見的并發(fā)癥[1-2]。世界各國(guó)報(bào)道為GDM發(fā)生率為1%～13%，我國(guó)發(fā)生率為1%～5%，近年有明顯增高的趨勢(shì)[1]。影響孕婦的宮內(nèi)環(huán)境、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)功能，引起圍產(chǎn)期糖尿病酮癥酸中毒、羊水過(guò)多、剖宮產(chǎn)率增加、子癇前期等孕婦并發(fā)癥，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)低血糖、早產(chǎn)、窒息、胎兒窘迫、胎兒畸形、合并感染等一系列高危新生兒并發(fā)癥，影響母嬰結(jié)局[3]。目前研究證實(shí)[4]，給予開展針對(duì)性的干預(yù)措施，可明顯降低血糖水平，改善母嬰結(jié)局。但在何時(shí)開展干預(yù)措施目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，就理論而言，越早發(fā)現(xiàn)越早干預(yù)為佳，但臨床相關(guān)研究較少，基于此，本研究針對(duì)我院收治不同孕期的GDM患者，實(shí)施干預(yù)措施，旨在改善母嬰結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40周歲;單胎頭位妊娠;經(jīng)診斷符合符合2013年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）制訂的《妊娠期糖尿病管理指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）確診;未經(jīng)治療首次發(fā)現(xiàn);未引發(fā)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：無(wú)認(rèn)知能力;配合度差;合并其他基礎(chǔ)疾病;精神異常者。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在孕婦知情同意下進(jìn)行。將在我院2017年7月1日～2019年6月1日收治的600例GDM患者，依據(jù)孕齡分組，其中孕中期組（28～32周，300例），年齡20～39歲，平均（28.6±2.2）歲;孕齡28.0～32.0周，平均（29.1±0.3）周;初產(chǎn)婦70例，經(jīng)產(chǎn)婦230例。孕晚期組（>32周，300例），年齡21～39歲，平均（28.8±2.4）歲;孕齡32.1～40.3周，平均（35.3±0.2）周;初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦228例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組均予綜合干預(yù)措施。①綜合評(píng)估：根據(jù)孕婦營(yíng)養(yǎng)、身體狀況，結(jié)合血糖水平給予正確評(píng)估。②健康教育：給予正確的健康教育，包括GDM發(fā)病原因，可能造成的不良后果，及針對(duì)性的干預(yù)措施可以改善預(yù)后情況等，告知患者積極配合治療及護(hù)理可以改善自身病情。發(fā)放GDM疾病相關(guān)的知識(shí)手冊(cè)，加強(qiáng)孕婦自我防護(hù)意識(shí)?？赏ㄟ^(guò)開展講座等形式可以召集患者，使其之間進(jìn)行相互討論，而不必過(guò)分焦慮緊張。③飲食干預(yù)：根據(jù)個(gè)人情況為其制定相應(yīng)飲食干預(yù)措施，每日供給量參照醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)教科書。對(duì)超重者給予飲食控制配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)療法，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不足則給予食譜調(diào)整方案。每日孕婦飲食結(jié)構(gòu)碳水化合物50%～60%、蛋白質(zhì)15%～20%、脂肪攝入20%～30%。④運(yùn)動(dòng)干預(yù)：在餐后2 h左右，指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)餐40 min～1 h后進(jìn)行30 min散步，1 h/次。不可大幅度運(yùn)動(dòng)，也避免過(guò)度勞累。⑤藥物治療：1周后，若空腹血糖測(cè)量值仍>5.8 mmol/L，則予胰島素注射治療，注射劑量視患者的血糖情況而定。⑥復(fù)診：監(jiān)測(cè)血糖水平定期復(fù)診，根據(jù)孕婦情況，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)照兩組患者干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況、新生兒并發(fā)癥、新生兒Apgar評(píng)分、分娩方式。其中患者并發(fā)癥為羊水過(guò)多、輕度子癇、貧血、產(chǎn)后感染。新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：7～10分者為正常新生兒，<7分考慮輕度窒息，<4分考慮重度窒息。新生兒并發(fā)癥為巨大兒、胎兒窘迫、窒息、酮癥酸中毒。新生兒癥狀嚴(yán)重，需要轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室則判斷為轉(zhuǎn)科。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

孕中期組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為14.00%，低于孕晚期組的41.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（表1）。

2.2兩組新生兒并發(fā)癥、轉(zhuǎn)科及Apgar評(píng)分的比較

孕中期組新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，轉(zhuǎn)科率為5.00%，低于孕晚期組的23.00%、20.00%，且孕中期組新生兒Apgar評(píng)分高于孕晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（表2）。

2.3兩組患者分娩方式的比較

孕中期組患者自然分娩率為60.00%，高于孕晚期組的33.00%，而孕中期組剖宮產(chǎn)率為30.00%，低于孕晚期組的66.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（表3）。

3討論

GDM發(fā)病率約占全部妊娠女性7%，對(duì)母嬰都有較大危害。目前對(duì)于GDM發(fā)病機(jī)制，尚未見研究證實(shí)，多考慮GDM是遺傳因素、妊娠微環(huán)境、外部環(huán)境刺激等多種因素共同作用的結(jié)果[7-8]。GDM可致孕婦妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、難產(chǎn)等發(fā)生率上升;而圍生兒中巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生率增加[9]。李利平等[10]認(rèn)為，孕婦體內(nèi)高血糖濃度對(duì)胎兒的血氧供應(yīng)產(chǎn)生不利影響，大大增加了耗氧量，導(dǎo)致胎兒長(zhǎng)期慢性缺氧，可刺激胎兒體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素合成分泌，誘發(fā)紅細(xì)胞增多癥，加重缺氧，對(duì)新生兒造成嚴(yán)重危害。多項(xiàng)研究認(rèn)為[11-13]，胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能變化是該病的主要病理基礎(chǔ)。早期無(wú)明顯癥狀，中晚期則易發(fā)生并發(fā)癥如高血壓、羊水過(guò)多時(shí)，多因檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[14]。在孕24～28周，由胎盤分泌的各種抗胰島素量上升非常明顯，胎盤分泌的催乳素、孕激素、糖皮質(zhì)激素等又能降低靶器官對(duì)胰島素的敏感性，引起胰島素抵抗（IR），導(dǎo)致胰島素相對(duì)分泌不足。景小凡等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，高血糖環(huán)境能影響機(jī)體免疫功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，GDM還能導(dǎo)致胎兒先天性心臟病、神經(jīng)畸形等發(fā)育異常情況，該現(xiàn)象可能與高血糖影響心肌細(xì)胞生長(zhǎng)和正常功能。已有大量研究證明[16-18]，GDM患者就診和治療的時(shí)間越早，越容易將血糖控制于滿意的范圍內(nèi)，其妊娠高血壓、羊水過(guò)多、傷口感染、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息等發(fā)生率均低于晚期治療者。Imran等[19]研究中指出，選取GDM患者，孕中期為A組，孕晚期為B組，均于確診后給予及時(shí)干預(yù)治療。結(jié)果顯示A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P<0.05），A組中巨大兒（20.0%）、早產(chǎn)兒（16.7%）、胎兒宮內(nèi)窘迫或新生兒窒息（16.7%）及圍生兒死亡率（0.0%）低于B組（P<0.05）;A組剖宮率（53.3%）低于B 組（78.8%）（P<0.05）。本研究中，孕中期組患者干預(yù)期間并發(fā)癥總發(fā)生率為14.00%，低于孕晚期組的41.00%，孕中期組新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，轉(zhuǎn)科率為5.00%，低于孕晚期組的23.00%、20.00%，且孕中期組新生兒Apgar評(píng)分高于孕晚期組，孕中期組患者自然分娩率為60.00%，高于孕晚期組的33.00%，而孕中期組剖宮產(chǎn)率為30.00%，低于孕晚期組的66.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

綜上所述，在GDM患者中，在孕中期開展健康教育、飲食、用藥等干預(yù)措施，較孕晚期開展患者，可明顯減少干預(yù)后并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局，提升自然分娩率與新生兒Apgar評(píng)分，減少新生兒轉(zhuǎn)科率，效果理想。

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（收稿日期：2019-11-12? 本文編輯：陳文文）

[基金項(xiàng)目]廣東省深圳市寶安區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)研究項(xiàng)目（2018JD189）