李營營

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)寧 272000）

腦卒中常見的并發(fā)癥之一便是腦卒中后足下垂，中醫(yī)上將腦卒中后足下垂稱之為 “痿躄”[1]， 通過對(duì)Brunnstrom 理論進(jìn)行研究也可以看到， 腦卒中后足下垂往往發(fā)生在卒中患者的第Ⅱ期，而接受治療的患者到了第Ⅲ-VI 期會(huì)出現(xiàn)減弱情況，表現(xiàn)為痙攣減弱，分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)功能基本接近正常人；而未及時(shí)進(jìn)行有效的治療則患者就會(huì)出現(xiàn)不能自愈的運(yùn)動(dòng)以及神經(jīng)功能的改變， 從而影響患者之后的治療效果，因此在Ⅱ-IV 期應(yīng)當(dāng)盡快對(duì)患者進(jìn)行救治， 提高運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)鍵是通過降低肌張力來引出分離運(yùn)動(dòng)，從而改善患者的癥狀[2-4]。 臨床上通過針刺對(duì)腦卒中后足下垂患者進(jìn)行治療有一定的效果， 但沒有具體的最佳治療方案，而且臨床上缺乏量化的客觀指標(biāo)，影響對(duì)針刺治療效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[5]。 該文通過研究針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后足下垂患者進(jìn)行治療， 以2017 年9 月—2019 年3 月為研究段，研究其治療效果，作報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院康復(fù)中心進(jìn)行治療的98 例腦卒中后足下垂患者。 觀察組：共 49 例患者，男 28 例，女 21 例，年齡在 50～73 歲之間，平均年齡為（61.87±5.72）歲；卒中類型：合并腦出血的患者有14 例，合并腦梗塞的患者有35 例；基礎(chǔ)性疾病類型：合并高血壓的患者有36例，合并冠心病的患者有13 例；合并糖尿病的患者有17 例，合并高脲血酸癥的患者有21 例。 對(duì)照組：共49例患者，男 29 例，女 20 例，年齡在 51-75 歲之間，平均年齡為（62.01±5.49）歲；卒中類型：合并腦出血的患者有16 例，合并腦梗塞的患者有33 例；基礎(chǔ)性疾病類型：合并高血壓的患者有35 例，合并冠心病的患者有14 例；合并糖尿病的患者有16 例，合并高脲血酸癥的患者有22 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且診斷結(jié)果在Ⅱ期（包括Ⅱ期）以后；（2）通過CT 或者是MRI 影像學(xué)資料分析，患者確診為腦出血或者是腦梗死；（3）患者的意識(shí)清晰，能夠積極配合治療，認(rèn)知方面沒有障礙；（4）患者的周圍神經(jīng)沒有病變發(fā)生；（5）患者及其家屬簽署相關(guān)同意書。

1.2 方法

對(duì)照組： 患者應(yīng)用傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，每位患者為其安排一位康復(fù)治療師進(jìn)行一對(duì)一的康復(fù)訓(xùn)練。 內(nèi)容如下：（1）對(duì)于腦卒中后足下垂患者早期的治療選取仰臥位， 將患者的踝關(guān)節(jié)保持中立位姿勢(shì)，對(duì)于進(jìn)入Ⅱ期的患者， 踝關(guān)節(jié)應(yīng)當(dāng)以背屈外翻式擺放。 （2）為患者分解仰臥位、座位、立位以及步態(tài)時(shí)動(dòng)作的注意事項(xiàng)，講解訓(xùn)練脛前肌的重要性。 （3）采用Brunstroms（誘發(fā)足背屈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）技術(shù)和Rood（緩慢擠壓小腿三頭肌肌腹，然后緩慢的牽拉患者小腿的三頭肌，之后快速擦刷或者是叩擊患者的脛前肌，讓患者的脛前肌的收發(fā)能夠被引發(fā)，促進(jìn)其感受神經(jīng)的牽引）技術(shù)。 （4）進(jìn)行小腿三頭肌牽拉訓(xùn)練：痙攣早期的患者可以選取臥位，一人從旁輔助患者固定患者的足踝關(guān)節(jié)，并且?guī)椭颊呦蛳聽坷颊叩母?，用前臂抵住患者足底的前?cè)和外側(cè)對(duì)其向下施加壓力，讓患者的踝關(guān)節(jié)保持背屈姿勢(shì)數(shù)秒鐘， 每天堅(jiān)持2 組，每組運(yùn)動(dòng)20 次。 （5）對(duì)于可以下床活動(dòng)的患者，進(jìn)行站楔形板的訓(xùn)練，患者通過借助自身的體重將小腿后的肌肉群進(jìn)行牽拉，每天進(jìn)行20 min 的牽拉，可以根據(jù)患者攣縮的程度來調(diào)節(jié)楔形板的坡度。 （6）按照螺旋對(duì)角線的方法，為患者活動(dòng)側(cè)下肢，活動(dòng)時(shí)間在5～10 min 為宜。 （7）為患者進(jìn)行局部的推拿按摩，每天進(jìn)行1 次，每次推拿按摩40 min。

觀察組：患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)應(yīng)用針刺進(jìn)行治療，對(duì)患者的陽陵泉穴、解溪穴、中封穴、太沖穴、足三里穴、光明穴、懸鐘穴、三陰穴以及照海穴進(jìn)行針刺， 針刺前對(duì)需要用到的針以及穴位處進(jìn)行消毒，陽陵泉穴、足三里穴、懸鐘穴以及解溪穴應(yīng)用恢次針法進(jìn)行針灸治療，而其余的穴位消毒后應(yīng)用循經(jīng)刺入的方法進(jìn)行針灸治療，針刺的深度在15～30 mm 處為宜，針刺的過程應(yīng)當(dāng)保證在無菌的條件下進(jìn)行，留針30 min，每隔一天進(jìn)行一次，一個(gè)周進(jìn)行3 次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察患者的表面肌電圖和H 反射。 檢查兩組患者治療前后的肌電圖變化， 應(yīng)用國產(chǎn)的海神NDIF400 型號(hào)的肌電圖儀器檢測(cè)患者的表面肌電，首先檢測(cè)患者的主動(dòng)肌和拮抗肌的最大積分肌電值（iMEG）；然后在患者的踝部處于背屈狀態(tài)時(shí)檢查其肌體協(xié)同收縮率的變化情況；通過表面電極的刺激來檢測(cè)H 電極變化。

（2）測(cè)定患者各類量化指標(biāo)。

（3）測(cè)定患者的步行能力和踝關(guān)節(jié)背屈主動(dòng)活動(dòng)的能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件將得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肌電檢查和H 反射檢查結(jié)果

治療后兩組的Hmax/Mmax、CR 和腓腸肌均降低，觀察組降低值大于對(duì)照組； 而脛前肌明顯升高，觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 肌電檢查和H 反射檢查結(jié)果（）

表1 肌電檢查和H 反射檢查結(jié)果（）

CR（%）7412 52.56±3.79 44.71±3.73 11.37 53.61±4.02 48.45±3.58 6.31 0.94 5.73

2.2 治療前后各量表結(jié)果

FMA 和脛前肌肌力兩組治療后觀察組明顯升高，對(duì)照組的小于觀察組；小腿三頭肌肌力觀察組明顯降低，而對(duì)照組降低的小于觀察組，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 治療前后各量表結(jié)果表（）

表2 治療前后各量表結(jié)果表（）

組別 時(shí)間FMA 脛前肌肌力 小腿三頭肌肌張力觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）治療前治療后t 值治療前治療后t 值t 治療前比較t 治療前比較5.49±1.43 18.92±1.78 40.76 5.34±1.52 12.67±1.83 21.42 0.27 9.24 21.85±4.29 55.82±4.71 35.68 22.06±3.81 46.28±4.46 29.21 0.68 6.43 3.48±0.69 2.06±0.52 13.62 3.59±0.53 2.64±0.64 8.62 1.31 7.73

2.3 治療前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)力度結(jié)果

結(jié)果見表3， 步行能力和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療后均升高，而觀察組升高的大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 治療前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)力度結(jié)果（）

表3 治療前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)力度結(jié)果（）

組別 時(shí)間 步行能力FAC 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）治療前治療后t 值治療前治療后t 值t 治療前比較t 治療前比較1.65±0.58 3.53±0.71 11.73 1.75±0.82 2.87±0.58 5.72 0.57 4.84 4.93±2.05 11.26±3.71 11.28 4.51±2.79 8.63±2.58 9.41 0.84 15.93

3 討論

中醫(yī)學(xué)上講腦卒中的基礎(chǔ)是氣血內(nèi)虛，而長(zhǎng)時(shí)間的患病導(dǎo)致患者的肝腎陰虧，而肝臟是主筋骨，腎臟是主藏精，經(jīng)血相生并存，如果一個(gè)人的精血有虧虛，會(huì)導(dǎo)致筋脈失去養(yǎng)分，變得痿躄，也就是我們現(xiàn)在講的卒中后足下垂之癥[6]。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為卒中是人的大腦皮層受損，表現(xiàn)出卒中后足下垂的狀態(tài)，而大腦皮層受損會(huì)失去控制低級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的能力，導(dǎo)致低級(jí)中樞不能抑制興奮， 使得小腿后群肌張力的增高，最終使得患者的小腿前肌群和外側(cè)的肌群出現(xiàn)麻痹現(xiàn)象，肌張力降低，肌群痙攣牽引，出現(xiàn)足背伸、外翻肌無力、內(nèi)翻等癥狀[7]。 同時(shí)因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)改變了肌纖維、肌腱和結(jié)締組織，使關(guān)節(jié)活動(dòng)受阻，導(dǎo)致小腿的前肌群和外側(cè)肌群發(fā)生萎縮， 出現(xiàn)足下垂和內(nèi)翻現(xiàn)象，一旦形成足下垂，患者便無法自愈，需要通過干預(yù)治療。

主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是通過糾正畸形的步態(tài)來治療腦卒中后足下垂的， 目的是為了誘導(dǎo)劣勢(shì)的肌肉的力量，抑制優(yōu)勢(shì)的肌肉過度緊張或痙攣。 有針對(duì)性的練習(xí)能夠抑制興奮性痙攣，Brunstroms 能夠誘發(fā)足背屈運(yùn)動(dòng)，而Rood 能夠有效的控制感覺刺激。 針刺是一種外治療法，通過刺激特定的穴位和經(jīng)絡(luò)來改善局部血液的血供能力， 還能夠增強(qiáng)缺血和損傷部位的糖代謝，刺激受損的細(xì)胞的重生，來恢復(fù)相應(yīng)的神經(jīng)和組織功能[8]。

該次研究表明，治療后兩組的Hmax/Mmax、CR 和腓腸肌均降低，觀察組降低值大于對(duì)照組；而脛前肌明顯升高， 觀察組大于對(duì)照組；FMA 和脛前肌肌力兩組治療后觀察組明顯升高， 對(duì)照組的小于觀察組；小腿三頭肌肌力觀察組明顯降低，而對(duì)照組降低的小于觀察組； 步行能力和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療后均升高，而觀察組升高的大于對(duì)照組。 通過應(yīng)用針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠提高患者脛前肌肌力、FMA 和步行、 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)能夠，降低 Hmax/Mmax、CR、腓腸肌和小腿三頭肌肌力，對(duì)治療起積極作用。

綜上所述，通過應(yīng)用針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后足下垂患者進(jìn)行干預(yù)，效果較明顯，有利于患者的預(yù)后。