陳柳柳，楊柳，趙俊延，丁多姿，張江輝，王守碧，繆佳芮，邱業(yè)銀，鄧仁麗

預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃(Advance Care Planning, ACP)是指患者在意識(shí)清楚時(shí)，在獲得病情預(yù)后和臨終救護(hù)措施的相關(guān)信息下，憑借個(gè)人生活經(jīng)驗(yàn)及價(jià)值觀，表明自己將來(lái)進(jìn)入臨終狀態(tài)時(shí)的治療護(hù)理意愿，并與護(hù)理人員和(或)親友溝通其意愿的過(guò)程[1]。當(dāng)患者處于生命末期時(shí)，ACP的順利開(kāi)展和進(jìn)一步推行對(duì)患者及家屬有著極其重要的意義，有效的ACP溝通能改善患者的照護(hù)質(zhì)量和生活質(zhì)量[2-4]。ACP可緩解患者家屬及醫(yī)護(hù)人員的倫理決策負(fù)擔(dān)，并降低醫(yī)療資源的浪費(fèi)。國(guó)內(nèi)相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理人員對(duì)ACP相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足、不知何時(shí)及如何進(jìn)行有效ACP溝通，且缺乏溝通技巧和正式培訓(xùn)[5-6]，這是導(dǎo)致ACP在臨床護(hù)理工作受限的重要原因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有效的ACP溝通培訓(xùn)模式能增強(qiáng)護(hù)理人員自信心、提高工作滿意度和促進(jìn)患者晚期照護(hù)意愿的表達(dá)[2]。然而國(guó)內(nèi)ACP處于起步階段，尚無(wú)成熟的ACP溝通培訓(xùn)模式。本研究對(duì)我院110名臨床護(hù)理人員進(jìn)行ACP溝通培訓(xùn)，以改善護(hù)理人員對(duì)ACP的認(rèn)知、態(tài)度及自我效能，以期推進(jìn)臨床護(hù)理中ACP工作的開(kāi)展，進(jìn)而促進(jìn)預(yù)立醫(yī)療和安寧療護(hù)的發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2018年12月，采用便利抽樣方法抽取我院護(hù)理人員110人為培訓(xùn)對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn): 從事臨床護(hù)理工作3年以上；完成護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)；有搶救經(jīng)歷；知情同意并自愿參加本次培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：兒科、新生兒科護(hù)理人員(本次設(shè)計(jì)的課程適用于與成人進(jìn)行ACP溝通)。其中男25人，女85人；年齡25～50(32.2±7.71)歲，25～歲30人，31～歲44人，41～50歲36人。學(xué)歷：中專(zhuān)2人，大專(zhuān)33人，本科69人，碩士以上6人。婚姻狀況：已婚84人，未婚20人，其他6人。職稱(chēng)：初級(jí)52人，中級(jí)48人，高級(jí)10人?？剖遥簝?nèi)科36人，外科30人，腫瘤科16人，門(mén)急診危重癥科20人，婦產(chǎn)科5人，護(hù)理部3人。有宗教信仰15人。有喪親經(jīng)歷58人。曾參加過(guò)ACP溝通培訓(xùn)20人。

1.2培訓(xùn)方法

1.2.1師資隊(duì)伍培訓(xùn) 本研究理論培訓(xùn)課程由5名臨終關(guān)懷專(zhuān)家負(fù)責(zé)(包含專(zhuān)業(yè)社工2名)，教齡5～20年。工作坊為有專(zhuān)業(yè)社工經(jīng)驗(yàn)的2名專(zhuān)家及2名(中、高級(jí)職稱(chēng)各1名)有ACP研究和溝通經(jīng)驗(yàn)的老師一起參與組織。

1.2.2培訓(xùn)內(nèi)容 本研究基于Comskil溝通模式(提供了可行的溝通策略和技巧，如傳遞壞消息、討論疾病預(yù)后和治療方法的選擇)[7]、ACP的常識(shí)模型和概念轉(zhuǎn)換模型(該理論模型認(rèn)為應(yīng)使患者充分了解自己的健康狀況，接受ACP的相關(guān)知識(shí)，結(jié)合自己的病情學(xué)會(huì)反思，逐步意識(shí)到每一項(xiàng)醫(yī)療選擇的益處和風(fēng)險(xiǎn)，從而作出理智的選擇)[1]，并結(jié)合系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧分析[8]和中國(guó)文化背景制定理論培訓(xùn)內(nèi)容，包括預(yù)立醫(yī)療發(fā)展及概述、護(hù)理人員進(jìn)行ACP溝通素質(zhì)要求、ACP溝通內(nèi)容及技巧(如何告知壞消息、人生回顧、討論患病經(jīng)歷，如何應(yīng)對(duì)患者情緒問(wèn)題，討論疾病預(yù)后和治療方法選擇等)、預(yù)立醫(yī)療與優(yōu)逝、身心靈照護(hù)5個(gè)模塊。研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容構(gòu)建ACP溝通干預(yù)模型(VIP for Future Care)。ACP溝通干預(yù)模型中的“杏林晚語(yǔ)”視頻(V-Video)可播放患者臨終治療意愿(延長(zhǎng)生命照護(hù)、基本醫(yī)療照護(hù)、舒緩照護(hù))以及ACP相關(guān)知識(shí)；患病經(jīng)歷(I-Illness Experience)，為持續(xù)約40 min的患病經(jīng)歷訪談(實(shí)際工作訪談時(shí)錄制的視頻和現(xiàn)場(chǎng)角色扮演)，通過(guò)訪談了解患者患病過(guò)程，對(duì)患者的知情權(quán)與自主權(quán)是否被尊重以及患者的決策過(guò)程有初步了解，以便引導(dǎo)患者晚期照護(hù)意愿的表達(dá)；通過(guò)V、I讓患者再次思考自己需要什么樣的照護(hù)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行意愿的表達(dá)；意愿(P-Preference)，為持續(xù)約40 min的臨終治療意愿訪談(實(shí)際工作訪談時(shí)錄制的視頻和現(xiàn)場(chǎng)角色扮演)。

1.2.3培訓(xùn)方式 培訓(xùn)課程共18個(gè)學(xué)時(shí)(每個(gè)學(xué)時(shí)40 min)，因考慮到研究對(duì)象臨床工作時(shí)間的安排及每天培訓(xùn)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，培訓(xùn)分3 d完成，8學(xué)時(shí)的理論授課，由理論授課老師引導(dǎo)學(xué)員思考，適時(shí)組織討論和反思。10學(xué)時(shí)的工作坊(講授、案例和問(wèn)題討論、角色扮演及分組練習(xí))，采用集中分組培訓(xùn)(10人一組)，由專(zhuān)業(yè)社工老師組織案例討論和角色扮演進(jìn)行ACP溝通學(xué)習(xí)和技巧培訓(xùn)。ACP培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)方式,見(jiàn)表1。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①護(hù)理人員對(duì)預(yù)立醫(yī)療相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知狀況：在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)自制問(wèn)卷，包括概念、溝通目標(biāo)、溝通內(nèi)容、醫(yī)療代理人、生前預(yù)囑(ADs)等8項(xiàng)基礎(chǔ)知識(shí)，選項(xiàng)為“是”“否”和“不知道”，以評(píng)價(jià)護(hù)理人員對(duì)ACP相關(guān)知識(shí)的知曉情況。②護(hù)理人員預(yù)立醫(yī)療溝通態(tài)度問(wèn)卷：此問(wèn)卷由Detering等[9]研制。本研究對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行漢化并修訂，問(wèn)卷經(jīng)過(guò)5名專(zhuān)家2輪修訂并對(duì)50名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.820，Cronbach′s α系數(shù)為0.841。共10個(gè)條目，每個(gè)條目按照Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別為“非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意”，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明溝通態(tài)度越好，其中有2個(gè)條目為反向評(píng)分。③ 護(hù)理人員預(yù)立醫(yī)療溝通自我效能量表：該量表由Baughman等[10]于2017年研制。本研究對(duì)量表進(jìn)行漢化并修訂，經(jīng)5名護(hù)理專(zhuān)家2輪修訂及對(duì)160名護(hù)理人員進(jìn)行測(cè)量，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.912，Cronbach′s α系數(shù)為0.930。量表共17個(gè)條目，每個(gè)條目按照Likert 5級(jí)評(píng)分，1～5分分別為“非常不自信、不自信、不確定、自信、非常自信”。分?jǐn)?shù)越高，自我效能越高。于培訓(xùn)前后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放和回收，護(hù)理人員獨(dú)立匿名填寫(xiě)。培訓(xùn)前后發(fā)放問(wèn)卷110份，均回收有效問(wèn)卷100份，有效回收率90.90%。

表1 ACP培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)方式

注：*瓊瑤關(guān)于預(yù)立醫(yī)療與優(yōu)逝的理念和她的生前預(yù)囑(臨終治療意愿)的視頻。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)并錄入SPSS21.0軟件，采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，行χ2檢驗(yàn)及配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后護(hù)理人員對(duì)預(yù)立醫(yī)療相關(guān)知識(shí)知曉情況 見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前后護(hù)理人員對(duì)預(yù)立醫(yī)療相關(guān)知識(shí)知曉情況比較 人(%)

2.2培訓(xùn)前后護(hù)理人員ACP溝通態(tài)度得分比較 見(jiàn)表3。

2.3培訓(xùn)前后護(hù)理人員ACP溝通自我效能得分比較 培訓(xùn)后護(hù)理人員ACP溝通自我效能得分均有所上升，其中6個(gè)條目在培訓(xùn)后有顯著提升，見(jiàn)表4。

表3 培訓(xùn)前后護(hù)理人員ACP溝通態(tài)度得分比較 分，

表4 培訓(xùn)前后護(hù)理人員ACP溝通自我效能總分及差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的條目得分比較 分，

3 討論

3.1實(shí)施預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃溝通培訓(xùn)對(duì)護(hù)理人員ACP認(rèn)知的影響 隨著我國(guó)對(duì)安寧療護(hù)的重視，目前ACP相關(guān)知識(shí)的宣傳也慢慢走向大型綜合醫(yī)院，護(hù)理人員在臨床工作中遇到進(jìn)行生命支持和臨床治療決策的情況較多，ACP的內(nèi)容逐漸在推廣中，因此，護(hù)理人員對(duì)ACP相關(guān)內(nèi)容均有一定的認(rèn)知。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后護(hù)理人員普遍對(duì)ACP認(rèn)識(shí)有所提高，但是可能由于目前ACP知識(shí)獲取途徑的局限性，護(hù)理人員對(duì)ACP溝通內(nèi)容缺乏全面和系統(tǒng)的培訓(xùn)，因此，培訓(xùn)前知曉率偏高的項(xiàng)目多是ACP概念性?xún)?nèi)容(定義和溝通目標(biāo))，這與Centeno等[11]和張潔等[12]調(diào)查結(jié)果相近，這也是培訓(xùn)前后部分知識(shí)內(nèi)容正確率較高且沒(méi)有差異的原因。培訓(xùn)后ACP 溝通內(nèi)容、ACP溝通可以實(shí)現(xiàn)患者治療意愿被尊重這2個(gè)條目正確率顯著高于培訓(xùn)前，說(shuō)明越來(lái)越多的護(hù)理人員意識(shí)到ACP的重要性，意識(shí)到它可以成為實(shí)現(xiàn)患者意愿被尊重的有效途徑，這為ACP溝通的實(shí)踐推廣及培訓(xùn)奠定了基礎(chǔ)。但培訓(xùn)后對(duì)ACP 認(rèn)知正確率不高，說(shuō)明護(hù)理人員對(duì)于 ACP的了解僅存留于淺表內(nèi)容，對(duì)于其相關(guān)內(nèi)涵并未有深入了解。這可能與本研究培訓(xùn)周期短，且ACP的溝通實(shí)踐引入國(guó)內(nèi)時(shí)間尚短[13]，護(hù)理人員尚未有足夠的時(shí)間對(duì)其進(jìn)行深入的認(rèn)識(shí)和理解有關(guān)，進(jìn)而影響到他們對(duì)ACP溝通的認(rèn)知。在以后的培訓(xùn)中應(yīng)注重不同層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計(jì)，并基于ACP理論模型進(jìn)行系統(tǒng)化的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)及運(yùn)用，借助輔助工具加深護(hù)理人員對(duì)ACP的認(rèn)知和理解。

3.2實(shí)施預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃溝通培訓(xùn)可促進(jìn)護(hù)理人員ACP溝通態(tài)度的正向轉(zhuǎn)變 隨著安寧療護(hù)的發(fā)展，ACP溝通理念已經(jīng)越來(lái)越多地得到醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可。有研究表明，絕大多數(shù)患者并未因ACP溝通產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，反而很愿意進(jìn)行關(guān)于ACP的溝通[14-17]。只有護(hù)士認(rèn)識(shí)到ACP溝通的重要性，才會(huì)積極主動(dòng)實(shí)施。本研究顯示，培訓(xùn)后護(hù)理人員ACP溝通態(tài)度各條目得分均有所好轉(zhuǎn)，說(shuō)明在一定程度上促進(jìn)了護(hù)理人員溝通態(tài)度的正向轉(zhuǎn)變，主要表現(xiàn)為：在制定預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃時(shí)應(yīng)告知患者的病情和治療方案、認(rèn)為患者的意愿可以指導(dǎo)治療。這和王麗英等[18]的研究結(jié)果相比有所進(jìn)步，與Jo等[19]的干預(yù)研究結(jié)果相一致。說(shuō)明隨著安寧療護(hù)的發(fā)展，我國(guó)護(hù)理人員在臨床工作中逐漸重視患者的知情權(quán)和自主決策權(quán)，彌補(bǔ)以家庭為中心的決策方式的不足，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)患者的治療意愿被尊重。護(hù)理人員對(duì)ACP溝通態(tài)度的轉(zhuǎn)變是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，由于本研究是對(duì)ACP溝通培訓(xùn)模式的初次探索嘗試，培訓(xùn)內(nèi)容和形式有待完善，還需加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行ACP相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，注重護(hù)士ACP溝通能力培訓(xùn)和正確引導(dǎo)，促進(jìn)護(hù)理人員ACP溝通態(tài)度的正向轉(zhuǎn)變。

3.3實(shí)施預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃溝通培訓(xùn)可在一定程度上提高護(hù)理人員ACP溝通自我效能 張潔等[12]研究顯示，目前我國(guó)護(hù)理人員普遍缺乏開(kāi)展和推廣ACP的行為。本研究在進(jìn)行理論培訓(xùn)的同時(shí)還注重實(shí)踐技巧的訓(xùn)練，從中國(guó)文化背景出發(fā)深入剖析ACP的內(nèi)容及溝通方式，通過(guò)角色扮演等方式評(píng)估患者及家屬是否理解開(kāi)展ACP的意義及重要性，且是否有意愿進(jìn)行討論，以幫助護(hù)理人員更加從容地應(yīng)對(duì)ACP溝通時(shí)遇到的困難和問(wèn)題。其中，運(yùn)用決策輔助工具“我的晚期生活”冊(cè)子進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)理人員更愿意接受，這與相關(guān)研究結(jié)果[20]一致。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施ACP溝通培訓(xùn)可提高護(hù)理人員ACP溝通自我效能。培訓(xùn)后護(hù)理人員更有信心去了解患者的治療意愿，介紹不同生命維持治療方法的利弊，與患者討論和協(xié)商個(gè)體化的治療目標(biāo)和計(jì)劃，提供所需的信息和指導(dǎo)，以幫助患者做出決定，確定患者對(duì)治療類(lèi)型的具體愿望，確?；颊叩闹委熯x擇得到尊重。但是，培訓(xùn)后護(hù)理人員自我效能總分并未明顯提高。在以后的培訓(xùn)中應(yīng)多從初學(xué)者的角度去思考，加強(qiáng)不同情景訓(xùn)練和體驗(yàn)式訓(xùn)練，增強(qiáng)學(xué)員之間的相互交流，有針對(duì)性地提高護(hù)理人員ACP溝通水平，提升護(hù)理人員ACP溝通自我效能。

4 小結(jié)

提高護(hù)理人員對(duì)ACP的認(rèn)知、改善其態(tài)度和自我效能可促進(jìn)ACP實(shí)踐發(fā)展。本研究對(duì)臨床護(hù)理人員開(kāi)展多形式培訓(xùn)，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員學(xué)習(xí)積極性，在一定程度上提高了護(hù)理人員ACP認(rèn)知及自我效能，為今后的ACP相關(guān)培訓(xùn)提供了實(shí)踐指導(dǎo)。本研究由于樣本量較小、研究對(duì)象的代表性受到一定的限制，培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法還缺乏一定的針對(duì)性，培訓(xùn)時(shí)間較短等，雖然在培訓(xùn)中對(duì)ACP溝通內(nèi)容和方式提供了一定的框架和技巧，但是對(duì)初學(xué)者還是有一定的困難，在實(shí)際臨床運(yùn)用中，由于受到人文環(huán)境影響及培訓(xùn)對(duì)象掌握程度的不同，導(dǎo)致培訓(xùn)效果不是特別理想。因此，在今后的研究中需擴(kuò)展研究對(duì)象范圍和樣本量，培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容要突出在臨床情境下的實(shí)用性，加強(qiáng)不同情景的訓(xùn)練和體驗(yàn)式訓(xùn)練，注重分層次培訓(xùn)，采用線上和線下相結(jié)合等多形式培訓(xùn)，使培訓(xùn)更有針對(duì)性，培訓(xùn)方式更多樣、靈活，以提高培訓(xùn)效果。