張虹，沈軍，喻秀麗，劉玥，陳秋，王欣霞，章丹丹，霍丹

養(yǎng)老機構(gòu)老年人由于自身年齡相關(guān)的病理生理變化及多因素導(dǎo)致的水分攝入不足，其發(fā)生低攝入脫水的風(fēng)險較高[1]。研究表明，養(yǎng)老機構(gòu)老年人20%左右處于脫水狀態(tài)(血漿滲透壓>300 mmol/L)，30%左右老年人具有脫水傾向(血漿滲透壓295～300 mmol/L)，脫水會增加急性意識錯亂、泌尿系感染和呼吸道感染以及便秘發(fā)生率[1-3]。常見的脫水癥狀及體征對于診斷老年人脫水缺乏準確性[2，4]，而準確評估老年人飲水量有助于識別處于低水量攝入風(fēng)險老年人并及時進行干預(yù)[5]。飲水日記[6]由英國東英吉利大學(xué)(University of East Anglia，UEA)老年人液體攝入量課題組研制，旨在記錄老年人每日(24 h)飲水量。在英國養(yǎng)老機構(gòu)中的應(yīng)用表明，飲水日記因其簡單易于操作，適用于老年人群[7]。目前我國養(yǎng)老機構(gòu)多采用24 h出入量表[8]或自制的24 h實時飲水記錄表記錄老年人每日的飲水量，多存在計算方法不正確、少記、誤記、漏記等問題，飲水量記錄工具有待改進。隨著我國老年人口增長速度加快，入住養(yǎng)老機構(gòu)老年人口增多， 亟需一個準確記錄飲水量的工具。本研究以廚房電子秤稱量飲水量為“金標準”，使用飲水日記與24 h飲水記錄飲水量進行對比，旨在分析兩種飲水量記錄的準確性，為提高老年人飲水量記錄準確性提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2018年11月采用整群抽樣法，選取入住在重慶某護養(yǎng)中心的老年人為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；認知評分(運用簡易認知狀態(tài)評價量表[9])大于20；能配合自主記錄飲水并簽署知情同意書。排除標準：患心力衰竭、腎衰竭等限水性疾??；進入終末期或接受姑息治療。共納入老年人179人，其中男66人，女113人；年齡60～96(83.79±6.91)歲。體重指數(shù)(BMI)16.03～37.95(24.44±3.53)；認知評分24～30(26.64±1.71)分；日常生活活動能力(ADL)評分80～100(88.97±5.92)分。

1.2方法

1.2.1飲水日記的修訂 在2名老年護理專家和1名英文老師指導(dǎo)下，課題組對飲水日記[6]中的飲水時間、飲水容器類型及飲水量進行翻譯，在文獻查閱基礎(chǔ)上根據(jù)國情對飲水日記內(nèi)容進行修訂，因原表中的“Half Pint Glass”(半品脫杯)多見于國外，國內(nèi)使用較少，刪除該類型；飲水日記中的飲水容器類型不全，課題組討論后將大馬克杯(Big Mug)及小馬克杯(Small Mug)合并為馬克杯，增加保溫杯及其他類型選項；將飲水容器類型指示圖片由畫圖改為實圖；因飲水量中的“一點”(Drank a Little)易引起老年人的誤解，用“1/4”代替；將示例中“用牛奶服藥”(Milk with Pills)改為適宜于國內(nèi)老年人的“用溫水服藥”。翻譯后請5名老年人填寫，調(diào)整其中不易理解的詞語，形成飲水日記。見樣表1。

樣表1 飲 水 日 記

1.2.2飲水日記記錄方法 記錄2018年11月第1周的飲水量。由參與本研究的老年人自行完成7 d 的飲水日記，記錄每日飲水種類、時間、飲水容器類型及飲水量，記錄每次飲水方式(單獨飲用，與食物或藥物一起飲用)，在使用的飲水容器類型及飲水量上做標記(√)。調(diào)查前，4名課題組成員測量老年人常用飲水容器容積(將水先注入容器，再倒入刻度杯中測量)，其中常用飲水容器除飲水杯具外還包括進餐時湯類容器等；其中飲水量1/4、一半、一大半、全部分別為老年人飲水容器實測容積的25%、50%、75%、100%。調(diào)查前，組織老年人開展飲水日記記錄要點會議，講解飲水日記記錄的方法及注意事項，確保每位老年人能有效記錄。記錄時間從第1天22：00開始到第2天22：00結(jié)束(為1 d飲水記錄)。對照食物成分含水量表對一日飲水量(包含純凈水及飲品中的含水量)進行換算并相加(為避免影響課題組研究人員測量老年人飲水量的準確性，此項工作由2名統(tǒng)計學(xué)老師完成)。

1.2.3廚房電子秤稱量 調(diào)查期間，課題組成員采用精確到0.1 g的香山牌廚房電子秤(廣東香山衡器公司生產(chǎn)，型號：EK518)直接持續(xù)地稱量飲水重量(如早餐牛奶飲用重量為飲用前后重量差)，對照食物成分含水量表將稱量的飲品(包含純凈水及飲品中的含水量)重量換算成飲水量(1 g等于1 mL)。為確保調(diào)查工作順利實施，調(diào)查前期，課題組取得該中心院長及主任的支持。本研究老年人居住樓層共9層，選取該中心的18名實習(xí)護生配合本研究稱量老年人7 d飲水量；2名本課題組成員對參與本研究的18名實習(xí)護生進行培訓(xùn)，包括電子秤使用方法、飲品類型、飲品含水量換算方法等；研究期間，每天6：00～22：00稱量，22：00后至次日6：00及外出時飲水量通過詢問老年人、護理人員及查看護理記錄獲得。該護養(yǎng)中心每位老年人飲用熱水壺為一人一壺，飲用熱水由護理員統(tǒng)一接入并分發(fā)給每位老年人，護生每日6：00～22：00分別測量1次飲水壺及飲水容器重量(6：00為護理員打水時間，為起始水量)，兩者之差即為此期間飲水量。老年人用餐由食堂送餐至各樓層，每位老人有固定餐桌，統(tǒng)一餐具，在用餐前后稱量老年人飲用奶制品、湯類等重量，兩者之差即為飲品類重量，通過食物成分含水量表換算含水量。老年人用餐時飲水量不含食物中的水。

1.2.424 h飲水記錄表 護理人員采用該中心自制的老年人24 h飲水記錄表記錄老年人24 h的飲水量，記錄內(nèi)容包括老年人姓名、性別、年齡、飲水類型、飲水量，其中日間飲水量由管床護理人員記錄(照護人員記錄時間不固定，多存在漏記現(xiàn)象)，夜間飲水量由值班護理人員次晨詢問老年人后記錄。

1.2.5評價方法 測量并統(tǒng)計三種方法的每日飲水量，以廚房電子秤稱量視為“金標準”進行比較分析。

1.2.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行錄入及分析，計量資料用均數(shù)±標準差及95%置信區(qū)間(95%CI)表示，不符合正態(tài)分布的資料用中位數(shù)及四分位數(shù)表示[M(P25，P75)]；雙變量符合正態(tài)分布采用Pearson相關(guān)分析，變量不符合正態(tài)分布采用Spearman相關(guān)分析；方差不齊變量采用非參數(shù)檢驗。采用Medcalc 19.0軟件繪制Bland-Altman圖及受試者工作特征曲線(ROC)，分析量性結(jié)果間的一致性及飲水日記預(yù)測效果，若兩組數(shù)據(jù)均值之差在95%CI內(nèi)，即量性結(jié)果間具有一致性。采用ROC曲線線下面積(Area Under Curve，AUC)、靈敏度及特異度評價飲水日記預(yù)測效能，AUC越接近1預(yù)測價值越高[10]。采用Z檢驗比較兩組數(shù)據(jù)AUC。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三種記錄方法老年人每日飲水量比較 飲水日記每日飲水量423.1～2 991.3 mL，飲水記錄表每日飲水量為354.5～2 504.2 mL，廚房電子秤稱量每日飲水量為282.4～2 722.3mL，三種記錄方法老年人每日飲水量比較，見表1。

表1 三種記錄方法老年人每日飲水量比較

注：三種方法飲水量測評結(jié)果比較，Z=87.430，P=0.000；組間兩兩比較，與飲水記錄表比較，*P<0.01。

2.2三種記錄方法老年人每日飲水量的相關(guān)分析 飲水日記與廚房電子秤稱量(近似正態(tài)分布)每日飲水量相關(guān)性分析(Pearson)，r=0.709,P<0.01。飲水記錄表與廚房電子秤稱量每日飲水量行Spearman相關(guān)分析，r=0.231,P<0.01。

2.3飲水日記與廚房電子秤稱量每日飲水量一致性分析 飲水日記與廚房電子秤稱量飲水量一致性分析顯示，有6個(3.4%)超出95%CI，小于5%，具有較好的一致性，見圖1。

圖1 飲水日記與廚房電子秤稱量飲水量一致性分析

2.4飲水日記與飲水記錄表記錄飲水量的預(yù)測效果 飲水日記與飲水記錄表兩種飲水量記錄方法ROC曲線下面積，見圖2。飲水日記與飲水記錄表飲水量ROC曲線下面積分別為0.839(95%CI0.777～0.890)和0.535(95%CI0.459～0.610)，ROC曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=7.122，P=0.000，95%CI0.220～0.387)。飲水日記與飲水記錄表記錄飲水量的預(yù)測效果，見表2。

圖2 飲水日記與飲水記錄表記錄飲水量的ROC曲線下面積

表2 飲水日記與飲水記錄表的預(yù)測效果

3 討論

3.1飲水日記適用于養(yǎng)老機構(gòu)老年人記錄飲水量 目前，各國評估養(yǎng)老機構(gòu)老年人飲水量方法不一致，國外主要有食物頻率法問卷(Food Frequency Questionnaire，F(xiàn)FQ)、24 h回顧等方法[5]，國內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)對于病情較重的老年人多采用24 h出入量表記錄，缺乏針對養(yǎng)老機構(gòu)一般老年人的飲水量記錄工具。食物頻率法問卷常用于人群飲食研究，受訪者易于配合，具有成本效益，但具有回顧性，可能存在報告不足、記錄過程影響攝入量等情況[5]；24 h回顧取決于受訪者的記憶和回憶能力，且易受當前飲食的影響，而老年人概念化描述和估計消費頻率及規(guī)格能力不一，易影響記錄準確性[11]；而24 h出入量表多用于重癥老年人評估出入量。上述工具多存在記錄品類眾多，不易操作且受記憶限制等，不易在老年人中推廣和使用。本研究在充分認識到現(xiàn)存飲水評估工具不足后，基于已有研究結(jié)果[1，7]，根據(jù)我國國情及養(yǎng)老機構(gòu)老年人特點，改良飲水日記，避免易引起老年人誤解及指示不清的情況，使老年人易于記錄，適用于養(yǎng)老機構(gòu)老年人記錄飲水量。

3.2飲水日記記錄養(yǎng)老機構(gòu)老人飲水量具有較好的準確性 應(yīng)用簡單便捷、準確性高的老年人自主記錄飲水量工具，可有效監(jiān)控飲水量，預(yù)防低攝入性脫水。本研究結(jié)果顯示，飲水日記與廚房電子秤稱量“金標準”的相關(guān)性及一致性較好，與國外研究結(jié)果[7]一致；飲水日記ROC曲線下面積大于飲水記錄表，且面積差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明飲水日記較飲水記錄表記錄飲水量預(yù)測效能好；飲水日記記錄、廚房電子稱稱量及飲水記錄表評估飲水量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，組間兩兩比較，飲水日記記錄、廚房電子稱稱量飲水量均顯著高于飲水記錄表(均P<0.01)。究其原因為，一方面，飲水記錄表記錄工作主要由護理員承擔，在養(yǎng)老機構(gòu)護理人員配置不足的背景下[12-13]，易因工作量大等原因出現(xiàn)記錄時間相對滯后甚至漏記，且護理人員由于專業(yè)知識及評估技巧缺乏，對飲水時間、飲水量換算等多為主觀經(jīng)驗判斷，易導(dǎo)致評估偏倚；另一方面，護理人員未認識到監(jiān)控老年人飲水量對預(yù)防低攝入性脫水的有效性，未將飲水量動態(tài)記錄納入護理計劃[14-15]；再者，在清晨及晚上老年人服藥飲水量占日總飲水量10%[7]，期間護理人員由于交接班等工作易疏忽監(jiān)控老年人飲水。

綜上所述，廚房電子秤稱量法雖記錄準確性較好，但不易實際操作；而飲水記錄表記錄飲水量存在記錄方法、時間、飲水項目誤差，記錄準確性不高；飲水日記在養(yǎng)老機構(gòu)中易于實施且提高了飲水記錄的準確性。但本研究僅用于養(yǎng)老機構(gòu)能自主記錄的老年人，對于存在有認知障礙及記錄不便的老年人還需進一步研究，以便擴大飲水日記的使用對象。本研究應(yīng)用紙質(zhì)版進行記錄，后期可增設(shè)在線版本，以增加飲水日記的使用便利性。