谷嘉寧，石秀秀，李崢

精神科患者受疾病及癥狀影響，可出現(xiàn)攻擊、自殺自傷、毀物、出走等行為紊亂，這類行為會(huì)干擾患者的治療，甚至?xí){患者及醫(yī)務(wù)人員的人身安全。身體約束有助于加強(qiáng)對(duì)患者的管理，輔助治療及護(hù)理[1-2]。但身體約束可能會(huì)對(duì)患者的生理和心理造成雙重?fù)p害，同時(shí)可能傷及醫(yī)護(hù)人員[3]。近年來規(guī)范精神科身體約束受到了廣泛關(guān)注[4-5]。精神科患者由于其臨床表現(xiàn)及治療存在特異性，其適應(yīng)證評(píng)估及約束的實(shí)施也有別于其他疾病患者。目前國內(nèi)外已發(fā)表多篇涉及精神科身體約束推薦指南，但指南的質(zhì)量如何，其推薦內(nèi)容是否科學(xué)可行目前尚不清楚。在此背景下，2019年4月，筆者采用指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ, AGREE Ⅱ)[6]對(duì)涉及精神科身體約束的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并對(duì)各指南推薦內(nèi)容進(jìn)行分析，為國內(nèi)精神科身體約束的使用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 已發(fā)表的包含精神科成人身體約束指導(dǎo)性意見的臨床實(shí)踐指南。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2010年及以后發(fā)表；②語言限定為中文和英文；③內(nèi)容涵蓋精神科成人身體約束的指導(dǎo)性意見；④可獲取全文；⑤如存在多個(gè)版本(如已修訂或已更新等)，則納入最新版本。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅涉及精神科兒童或青少年身體約束相關(guān)內(nèi)容；②指南的翻譯版本；③內(nèi)容不全。

1.2檢索策略

1.2.1數(shù)據(jù)庫 Pubmed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、英國國家健康和保健醫(yī)學(xué)研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)(Registered Nurses′ Association of Ontario, RNAO)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通指南網(wǎng)，并根據(jù)所獲文獻(xiàn)后附的參考文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索。檢索2010年1月至2019年4月的文獻(xiàn)。

1.2.2檢索詞 中文檢索詞：精神科，身體約束，指南，共識(shí)。英文檢索詞：restraint,guideline,statement,recommendation,consensus,mental health,psychiatry,psychiatric。對(duì)于沒有高級(jí)檢索的指南網(wǎng)，應(yīng)用數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果的相關(guān)主題進(jìn)行檢索。

1.3指南質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員分別獨(dú)立使用AGREE Ⅱ，對(duì)納入指南的范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性及獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域23個(gè)條目進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。所有條目按7等級(jí)評(píng)分，1分代表很不符合，7分代表很符合，若未完全滿足標(biāo)準(zhǔn)，則酌情給予2～6分。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分計(jì)算方法為[(實(shí)際得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)]×100%。

1.4指南推薦內(nèi)容分析及比較 采用內(nèi)容分析法，反復(fù)閱讀各個(gè)指南的主要推薦內(nèi)容并進(jìn)行主題歸類，提煉出不同指南間推薦內(nèi)容的共識(shí)及差異。

2 結(jié)果

2.1納入指南的基本信息 初步檢索共獲取文獻(xiàn)105篇，閱讀標(biāo)題和摘要后，指南網(wǎng)獲得文獻(xiàn)3篇，數(shù)據(jù)庫獲得文獻(xiàn)5篇，合并查重后最終納入指南7篇[7-13]。納入指南的基本信息見表1。

2.2指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的7篇指南中，NICE指南和RANO指南被評(píng)為A級(jí)(推薦)，ABP指南及WFSBP指南被評(píng)為B級(jí)(修改完善后推薦)，印度指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南及AAEP指南被評(píng)為C級(jí)(不推薦)。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分[均數(shù)(范圍)]由高到低分別為：目的和范圍73.81% (58.33%～94.44%)、清晰性64.29%(25.00%～91.67%)、獨(dú)立性64.29%(4.17%～95.83%)、參與人員46.03% (16.67%～91.67%)、應(yīng)用性44.94%(10.42%～93.75%)、嚴(yán)謹(jǐn)性41.37%(2.08%～92.71%)。

表1 納 入 指 南 的 基 本 信 息

注：*WFSBP是一個(gè)非營利性的全球組織，由來自歐洲、亞洲、非洲、北美洲、南美洲、大洋洲63個(gè)國家級(jí)生物精神病學(xué)會(huì)及超過70個(gè)國家的成員組成。

2.3指南推薦內(nèi)容 通過反復(fù)閱讀納入指南的推薦內(nèi)容，并進(jìn)行整理和歸納，將指南內(nèi)容歸納為人員培訓(xùn)、減少約束使用、實(shí)施策略、評(píng)估與觀察和回顧與審查五個(gè)方面。見表2。

3 討論

3.1規(guī)范化使用精神科身體約束受到關(guān)注 本研究納入的指南應(yīng)用范圍分布較廣，涉及歐洲、亞洲、非洲、北美洲、南美洲五大洲多個(gè)地區(qū)，其中5篇指南發(fā)表于近5年內(nèi)，說明近年來規(guī)范化使用精神科身體約束受到不同國家及專業(yè)協(xié)會(huì)組織的關(guān)注。這可能與近年來各國精神衛(wèi)生法律愈發(fā)健全、管理制度愈發(fā)完善有關(guān)。2013年英國政府發(fā)布《精神能力法案行為準(zhǔn)則》以規(guī)范精神疾病患者的照護(hù)行為[14]，2015年NICE便出臺(tái)了符合該準(zhǔn)則的指南[11]。無獨(dú)有偶，印度于2017年出臺(tái)精神衛(wèi)生法，2019年便依據(jù)法律規(guī)定發(fā)布了約束指南[7]。而自2013年我國精神衛(wèi)生法出臺(tái)后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)也制訂專家共識(shí)對(duì)精神科身體約束進(jìn)行了規(guī)范和說明[9]。在納入的指南中，ABP指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南、WFSBP指南及NICE指南將精神科身體約束列為精神科患者激越行為評(píng)估及管理指南的一部分，而印度指南、AAEP指南和RANO指南則為獨(dú)立的約束指南。指南主題的設(shè)定在一定程度上反映了精神科身體約束相較于其他科室的特殊性。精神科使用身體約束的主要目的是為了預(yù)防患者自殺、自傷及危害他人安全，目的的不同導(dǎo)致精神科身體約束從評(píng)估到實(shí)施具有一定的特殊性。

3.2指南的質(zhì)量有待提高 7篇指南中，2篇為A級(jí)指南(推薦)，2篇為B級(jí)指南(修改完善后推薦)，3篇為C級(jí)指南(不推薦)，其中2篇C級(jí)指南發(fā)表于近3年內(nèi)。各領(lǐng)域的評(píng)分顯示，參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性和應(yīng)用性三個(gè)領(lǐng)域均分低于50%，其中嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域均分最低。印度指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南和AAEP指南均沒有闡述從檢索證據(jù)到形成推薦內(nèi)容的過程，而ABP指南僅提供了檢索證據(jù)的信息。指南的質(zhì)量主要取決于規(guī)范透明的制訂過程及清晰獨(dú)立的推薦內(nèi)容，而非證據(jù)質(zhì)量。系統(tǒng)地檢索證據(jù)能夠提高指南推薦內(nèi)容的科學(xué)性和客觀性。納入的指南在未來更新中應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)規(guī)范性、透明性和科學(xué)性。指南的使用者也應(yīng)理性、辨證地應(yīng)用指南。近年來我國本土化的研究逐漸豐富，可在專家共識(shí)[9]的基礎(chǔ)上結(jié)合證據(jù)，構(gòu)建更加科學(xué)、可靠的精神科身體約束臨床實(shí)踐指南。

3.3指南推薦內(nèi)容的共識(shí)及差異分析 納入的指南基本認(rèn)同對(duì)工作人員開展約束相關(guān)培訓(xùn)。有研究顯示開展約束技巧、暴力行為管理等培訓(xùn)能夠改善醫(yī)患關(guān)系，縮短約束時(shí)長，減少不良事件的發(fā)生[15-16]。在我國精神科護(hù)士數(shù)量缺乏、工作量較大的背景下，推薦對(duì)護(hù)士開展相關(guān)培訓(xùn)。WFSBP指南、NICE指南、AAEP指南及RANO指南將沖突降級(jí)納入培訓(xùn)內(nèi)容并應(yīng)用于患者管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南也在激越患者非藥物干預(yù)中推薦安撫患者的基本步驟。從內(nèi)容上看，中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)于激越患者安撫的基本步驟與AAEP發(fā)布的言語沖突降級(jí)專家共識(shí)[17]有相通之處，包括尊重并允許患者有適當(dāng)?shù)膫€(gè)人空間、避免帶有激化或威脅性的語言和行為、盡可能與患者建立言語接觸、注意傾聽等。但AAEP專家共識(shí)內(nèi)容更加詳實(shí)。

表2 指 南 推 薦 內(nèi) 容 匯 總

納入的指南基本贊同減少約束，在其他措施無效時(shí)再考慮使用身體約束。其中印度指南及中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南側(cè)重于相關(guān)干預(yù)措施及技巧，而NICE指南則側(cè)重于組織政策管理。RANO指南從組織政策層面、教育層面、實(shí)踐層面綜合預(yù)防并減少約束的使用，其推薦意見較為全面。林金幼[18]基于循證和專家函詢構(gòu)建了替代約束使用的干預(yù)措施，對(duì)我國的臨床實(shí)踐具有一定的指導(dǎo)意義。但該研究指出，其中大部分干預(yù)策略來源于國外研究，本土化研究證據(jù)較少，這些干預(yù)措施在我國的臨床適用性仍有待考證，需要進(jìn)一步開展實(shí)證研究，深入探索適用于我國臨床情景的精神科身體約束替代措施。

在實(shí)施策略方面，印度指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南及NICE指南推薦組建包括醫(yī)生及護(hù)理人員等構(gòu)成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開展約束。醫(yī)護(hù)之間的溝通合作能夠影響約束的使用，對(duì)于患者的安全和預(yù)后具有重要意義[19]。在未來的臨床工作中應(yīng)重視多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建及配合。印度指南和NICE指南指出在患者入院時(shí)制訂約束相關(guān)預(yù)立醫(yī)療指示，并用于制訂護(hù)理計(jì)劃。精神科患者病情變化迅速，約束相關(guān)預(yù)立醫(yī)療指示有助于為患者提供更加人性化、個(gè)性化的照護(hù)。

有效的評(píng)估和觀察能夠減少約束并發(fā)癥的發(fā)生，縮短約束時(shí)長，改善患者的約束體驗(yàn)。本研究顯示，不同指南對(duì)于約束開始及解除指征描述不一致，這可能與不同國家精神衛(wèi)生法中約束相關(guān)規(guī)定不同有關(guān)。對(duì)于約束的評(píng)估間隔，NICE指南針對(duì)不同患者的情況推薦了不同的標(biāo)準(zhǔn)。印度指南、ABP指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南、WFSBP指南的推薦意見則適用于全部患者，但僅ABP指南和WFSBP指南達(dá)成了共識(shí)。對(duì)于約束時(shí)長的規(guī)定不同指南間也存在差異。身體約束對(duì)于患者的身心健康可能會(huì)造成一定影響，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，可根據(jù)不同國家及地區(qū)醫(yī)護(hù)人員和患者的比例制訂合理的約束評(píng)估間隔和時(shí)長。中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南、NICE指南及RANO指南建議在評(píng)估患者時(shí)聯(lián)合使用臨床經(jīng)驗(yàn)和評(píng)估工具，中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南在此基礎(chǔ)上對(duì)評(píng)估者的資質(zhì)進(jìn)行了規(guī)定，即連續(xù)約束48 h的患者應(yīng)由副主任以上職稱的精神科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。

印度指南及NICE指南推薦在約束后開展回顧與審查，其中印度指南提出早期評(píng)估患者身心情況，鼓勵(lì)工作人員共同審查與反思約束事件，每周審查約束的使用情況。NICE指南則從組織政策管理層面給出了建議。約束后的回顧和審查不僅能夠幫助患者更好地管理情緒和感受，找到失控的原因，還能促進(jìn)工作人員進(jìn)行反思，預(yù)防和減少約束事件[20]。目前這項(xiàng)措施正處于研究階段，我國尚無相關(guān)研究和報(bào)道，未來可進(jìn)行相關(guān)探索。

不同國家和地區(qū)根據(jù)自身特點(diǎn)和實(shí)際情況制定精神衛(wèi)生法，在指南制定的過程中結(jié)合法律和相關(guān)研究證據(jù)，其推薦內(nèi)容存在差異是可以理解的。在保證質(zhì)量的前提下，各國家和地區(qū)可制定具備地區(qū)特色的指南，以更好地規(guī)范精神科身體約束的臨床實(shí)踐。

4 小結(jié)

近年來規(guī)范精神科身體約束臨床實(shí)踐受到了廣泛的關(guān)注。目前已發(fā)布的涉及精神科身體約束的指南質(zhì)量有待提升，其中在參與人員、應(yīng)用性及嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)。各指南基本認(rèn)同開展工作人員培訓(xùn)、使用沖突降級(jí)等方式替代并減少約束的使用及積極評(píng)估和觀察患者情況，但推薦內(nèi)容存在差異。隨著我國本土化證據(jù)的不斷積累，可在專家共識(shí)的基礎(chǔ)上嘗試構(gòu)建循證指南，以更好地規(guī)范我國精神科身體約束臨床實(shí)踐。