葛暢，席淑新

前庭功能障礙是人體受生理性刺激或病理性因素的影響出現(xiàn)的前庭失衡癥狀[1]，涉及良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、突發(fā)性耳聾等諸多病種，表現(xiàn)為眩暈、姿勢(shì)不穩(wěn)、視覺模糊等[2]，常常影響患者的日?；顒?dòng)和社會(huì)參與功能，甚至?xí)l(fā)生跌倒等[3]。前庭康復(fù)是眩暈疾病長(zhǎng)期治療過程中的重要組成部分，主要通過反復(fù)進(jìn)行的頭、頸、軀體運(yùn)動(dòng)促進(jìn)前庭系統(tǒng)的適應(yīng)和代償[4]，其安全性和可靠性也被越來越多的研究所證實(shí)[5-7]。2016年美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)發(fā)表的臨床實(shí)踐指南對(duì)前庭康復(fù)的具體細(xì)節(jié)進(jìn)行了全面的循證分析，指出應(yīng)為眩暈患者提供有監(jiān)督的針對(duì)性康復(fù)，以解決其特征性的缺陷和功能限制[8-9]。目前國(guó)內(nèi)前庭康復(fù)尚未形成規(guī)范的體系，有效的康復(fù)監(jiān)督和管理依然是工作的難點(diǎn)[10]，患者訓(xùn)練后隨訪的方式也多局限于復(fù)診或電話詢問，往往達(dá)不到預(yù)期的康復(fù)效果。近年來，互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展對(duì)延續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供了便利[11]。本研究將微信平臺(tái)同前庭康復(fù)護(hù)理有機(jī)結(jié)合，對(duì)出院后的眩暈患者加強(qiáng)前庭康復(fù)訓(xùn)練的監(jiān)管，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年12月至2019年10月我院耳鼻喉科收治的前庭功能障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：有典型的眩暈癥狀；確診為外周性前庭疾病且處于穩(wěn)定期[3]；經(jīng)專業(yè)醫(yī)生評(píng)估能夠參與前庭康復(fù)治療；知情同意并自愿參與；意識(shí)清楚，能完成量表的填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重雙側(cè)進(jìn)行性前庭病變、中樞性病變及伴有視覺或本體感覺損害；意識(shí)不清或不合作。按照上述標(biāo)準(zhǔn)納入患者122例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(61例)和干預(yù)組(61例)，最終113例完成研究，其中對(duì)照組57例，干預(yù)組56例，兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1前庭康復(fù)訓(xùn)練方法

兩組按常規(guī)治療及護(hù)理，患者病情穩(wěn)定后在前庭康復(fù)訓(xùn)練室由專業(yè)治療師指導(dǎo)進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練，包括頭動(dòng)-眼動(dòng)練習(xí)、靜態(tài)姿勢(shì)練習(xí)、動(dòng)態(tài)步態(tài)練習(xí)三部分，具體劃分為12項(xiàng)基本練習(xí)?；颊哒莆栈緞?dòng)作要領(lǐng)后，發(fā)放宣教手冊(cè)，告知相關(guān)的疾病知識(shí)和注意事項(xiàng)，提醒患者出院后堅(jiān)持鍛煉。每天康復(fù)訓(xùn)練至少3次，每日練習(xí)總時(shí)長(zhǎng)不少于12 min，持續(xù)4周。出院后由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，詢問患者的眩暈癥狀及其嚴(yán)重程度，了解其居家康復(fù)訓(xùn)練的執(zhí)行情況，并解答患者的疑問。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上對(duì)患者實(shí)施基于微信平臺(tái)的前庭康復(fù)管理，具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1創(chuàng)建微信公眾號(hào)，傳遞前庭相關(guān)知識(shí) 組建微信公眾平臺(tái)管理團(tuán)隊(duì)，邀請(qǐng)1名康復(fù)治療師及1名醫(yī)生擔(dān)任專業(yè)顧問，由研究者及2名主管護(hù)師負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)管理，成員均善于溝通、熱情負(fù)責(zé)；有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握康復(fù)訓(xùn)練技能；熟練掌握微信各種操作功能。團(tuán)隊(duì)創(chuàng)建微信公眾號(hào)和標(biāo)識(shí)二維碼，開發(fā)3個(gè)功能板塊：“前庭奧秘”，向患者推送前庭系統(tǒng)的生理解剖圖片、動(dòng)畫并配有詳細(xì)的文字解釋，幫助其直觀地了解前庭康復(fù)的基本原理和重要性；“知識(shí)科普”，整合了相關(guān)的疾病知識(shí)、康復(fù)技巧、注意事項(xiàng)和體驗(yàn)分享，圍繞以上4個(gè)主題每周定期推送科普文章1次；“個(gè)人中心”,患者可點(diǎn)擊“量表測(cè)評(píng)”進(jìn)行線上問卷填寫，也可以點(diǎn)擊“我來反饋”暢談康復(fù)心得體會(huì)和平臺(tái)使用體驗(yàn)。微信公眾設(shè)置關(guān)注自動(dòng)回復(fù)，患者及家屬關(guān)注此公眾號(hào)后，平臺(tái)自動(dòng)發(fā)送基本介紹和功能用途。借助微信公眾平臺(tái)發(fā)布相關(guān)醫(yī)生門診時(shí)間、健康講座時(shí)間和預(yù)約掛號(hào)流程等。

1.2.1.2建立護(hù)患溝通微信群，加強(qiáng)前庭康復(fù)管理 組建“前庭康復(fù)在線互助”微信群，確定入組后邀請(qǐng)患者及其家屬掃描二維碼加入群聊。研究者與患者及其家屬互加為好友，指導(dǎo)其熟練使用微信功能，詳細(xì)告知患者每次微信線上隨訪時(shí)間與方法。①個(gè)性評(píng)估，遠(yuǎn)程監(jiān)督：首先評(píng)估患者的前庭功能情況并推薦其針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練示范視頻，要求患者每日根據(jù)前庭康復(fù)示教視頻進(jìn)行練習(xí)，借助微信的遠(yuǎn)程視頻功能、圖片拍攝功能、語音通話功能，與患者進(jìn)行線上溝通并給予專業(yè)性、個(gè)性化督導(dǎo)。②集中打卡，針對(duì)性指導(dǎo)：每日10:00發(fā)群消息督促患者完成當(dāng)日的康復(fù)鍛煉“打卡”，要求患者進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練時(shí)由家屬拍攝視頻并上傳至微信群，詳細(xì)了解并監(jiān)督患者的家庭康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行情況，評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練方法是否準(zhǔn)確，根據(jù)患者的康復(fù)進(jìn)展決定是否需要調(diào)整方案。對(duì)訓(xùn)練過程不當(dāng)?shù)幕颊撸〗M成員通過私信視頻聊天進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，向其直觀演示正確的前庭康復(fù)鍛煉方法，及時(shí)更正其居家練習(xí)的錯(cuò)誤，保證康復(fù)鍛煉的正確性。③群內(nèi)互動(dòng)，專業(yè)釋疑：鼓勵(lì)患者及家屬在微信群內(nèi)積極互動(dòng)，交流康復(fù)心得，分享訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)。小組成員正面引導(dǎo)，建立和諧積極的社群氛圍。每日中午和晚上18:00～20:00護(hù)理人員在微信群中持續(xù)上線，轉(zhuǎn)發(fā)推送更新的科普知識(shí)，對(duì)相關(guān)問題集中解答，并糾正康復(fù)過程中普遍存在的問題。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1眩暈殘障程度 應(yīng)用頭暈殘障量表(Dizziness Handicap Inventory，DHI)[12]評(píng)估眩暈或平衡障礙的嚴(yán)重程度，分為軀體、情感、功能3個(gè)維度25個(gè)條目，每個(gè)條目有“是”“有時(shí)”“否”3個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)4、2、0分?？偡?～100分，分值越高表示眩暈或平衡障礙的嚴(yán)重程度越高，0～30 分為輕度異常，31～60 分為中度異常，>60分則為重度異常，有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。于兩組訓(xùn)練前、出院訓(xùn)練4周后(訓(xùn)練后)進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2.2前庭康復(fù)獲益 前庭康復(fù)獲益量表(Vestibular Rehabilitation Benefit Questionnaire, VRBQ)是專門針對(duì)接受前庭康復(fù)治療的患者設(shè)計(jì)的特異性自評(píng)量表[13]，包含眩暈、焦慮、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)、生活質(zhì)量4個(gè)維度22個(gè)條目，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，第1～6項(xiàng)從0分(從不)到6分(總是)來評(píng)估癥狀的頻率；第7～11項(xiàng)從0分(一點(diǎn)都不暈)到6分(極度暈)來評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度；第12～22項(xiàng)以0分為中間點(diǎn)，量化康復(fù)前后生活質(zhì)量的變化。原始的總量表及分量表得分各乘以相應(yīng)系數(shù)轉(zhuǎn)換為百分比得分，使總分及各維度得分的區(qū)間為0～100%，分?jǐn)?shù)越低表示前庭康復(fù)獲益越高。本課題組對(duì)英文版量表進(jìn)行規(guī)范的漢化和信效度評(píng)價(jià)，檢測(cè)得中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90，內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，可用于前庭功能障礙患者生活質(zhì)量及康復(fù)療效的評(píng)價(jià)。于兩組患者訓(xùn)練前、出院訓(xùn)練4周后(訓(xùn)練后)進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2.3平衡功能檢查 采用動(dòng)靜態(tài)姿勢(shì)平衡臺(tái)(美國(guó)NeuroCom公司生產(chǎn))進(jìn)行感覺統(tǒng)合試驗(yàn)(Sensory Organization Test，SOT)[14]，測(cè)定不同組織形式對(duì)患者平衡功能的影響。儀器根據(jù)受試者的年齡、身高等，給出正常值范圍，測(cè)試完畢計(jì)算機(jī)自動(dòng)對(duì)結(jié)果進(jìn)行識(shí)別，經(jīng)檢查醫(yī)生核準(zhǔn)后結(jié)果一般分為3種情況：平衡得分≥年齡標(biāo)準(zhǔn)化后正常值95%可信區(qū)間判定為良好；平衡得分≤年齡標(biāo)準(zhǔn)化后正常值 95%可信區(qū)間判定為稍差；若評(píng)分<38分或比正常年齡低15分，則與跌倒風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，判定為易跌倒。于患者訓(xùn)練前、出院訓(xùn)練4周后(訓(xùn)練后)進(jìn)行相關(guān)功能評(píng)價(jià)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組訓(xùn)練前及訓(xùn)練后眩暈程度比較 見表2。

2.2兩組訓(xùn)練前及訓(xùn)練后前庭康復(fù)獲益得分比較 見表3。

表2 兩組訓(xùn)練前及訓(xùn)練后眩暈程度比較 分，

表3 兩組訓(xùn)練前及訓(xùn)練后前庭康復(fù)獲益得分比較 分，

2.3兩組訓(xùn)練前及訓(xùn)練后平衡功能檢查情況比較 見表4。

表4 兩組訓(xùn)練前及訓(xùn)練后平衡功能檢查情況比較 例

3 討論

3.1基于微信平臺(tái)的前庭康復(fù)監(jiān)管的必要性 “互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代人們更傾向于借助移動(dòng)設(shè)備實(shí)現(xiàn)便捷、即時(shí)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[15-16]。在此背景下，由于網(wǎng)絡(luò)信息龐雜，影響著患者的健康決策，需要專業(yè)可靠的平臺(tái)來確?；颊攉@得準(zhǔn)確的健康信息。大量研究證實(shí)，新媒體平臺(tái)在延續(xù)護(hù)理服務(wù)、指導(dǎo)患者居家康復(fù)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值[17-19]。對(duì)于前庭相關(guān)疾病患者，針對(duì)性的康復(fù)治療效果確切，是緩解眩暈癥狀、防止疾病復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)[20]，患者出院后能否按要求進(jìn)行有效的訓(xùn)練，與康復(fù)效果密切相關(guān)。Kao等[21]對(duì)監(jiān)督式和家庭式前庭康復(fù)治療效果進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果表明監(jiān)督組康復(fù)效果有更大改善。Pavlou等[22]也證實(shí)，患者對(duì)有針對(duì)性、有監(jiān)督的康復(fù)治療效果比一般運(yùn)動(dòng)或單獨(dú)家庭訓(xùn)練更佳，原因可能是監(jiān)督促進(jìn)了患者能夠堅(jiān)持并進(jìn)行持續(xù)的前庭訓(xùn)練。目前國(guó)內(nèi)前庭康復(fù)隨訪方式較為單一，多數(shù)患者出院后根據(jù)康復(fù)處方在家中自行鍛煉，導(dǎo)致在早期最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)缺乏專業(yè)人員的有效監(jiān)督[9]，存在一定的盲目性和隨意性。本研究通過對(duì)傳統(tǒng)電話隨訪和微信平臺(tái)監(jiān)管進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示微信小組成員在前庭功能障礙患者的康復(fù)指導(dǎo)、監(jiān)督方面發(fā)揮著積極作用，使患者更加平穩(wěn)、安全地由醫(yī)院向家庭過渡。

3.2基于微信平臺(tái)的前庭康復(fù)監(jiān)管能提高患者康復(fù)訓(xùn)練效果 患者出院后不能堅(jiān)持前庭康復(fù)訓(xùn)練的原因包括運(yùn)動(dòng)過于刺激、時(shí)間沖突、失去興趣或動(dòng)力等[7]。微信平臺(tái)高度集成視頻、語音、圖像等多種內(nèi)容呈現(xiàn)形式，為傳統(tǒng)“面對(duì)面”形式的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)拓展了新途徑[16]。本研究借助微信平臺(tái)對(duì)出院患者進(jìn)行持續(xù)的“無縫式”功能鍛煉指導(dǎo)和監(jiān)督機(jī)制，利用微信平臺(tái)在眩暈患者和護(hù)理團(tuán)隊(duì)間搭建穩(wěn)健的溝通橋梁，提高了患者堅(jiān)持前庭康復(fù)的主動(dòng)性和依從性。其一，由于前庭康復(fù)訓(xùn)練通過可誘發(fā)眩暈的動(dòng)作作為刺激信號(hào)[4]，部分患者早期會(huì)產(chǎn)生眩暈加劇等不適體驗(yàn)，小組成員在線及時(shí)識(shí)別并予以解釋疏導(dǎo)，個(gè)性化調(diào)整康復(fù)頻率和方案，對(duì)患者不當(dāng)?shù)挠?xùn)練動(dòng)作予以糾正，對(duì)可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，解決患者康復(fù)訓(xùn)練過程中的顧慮和困難；其二，全方位線上監(jiān)管患者居家康復(fù)的進(jìn)程，使得隨訪不再受時(shí)間、空間的限制[15]，客觀上為護(hù)患雙方提供了便捷。本研究組織專業(yè)人員在線給予患者功能鍛煉指導(dǎo)，實(shí)時(shí)互動(dòng)講解，能夠隨時(shí)隨地督促患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使護(hù)理工作更加貼近患者和家庭，經(jīng)過4周的隨訪，團(tuán)隊(duì)成員與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系；其三，移動(dòng)微信平臺(tái)多樣化的在線宣教形式能調(diào)動(dòng)患者多感官同時(shí)參與，較單一的紙質(zhì)材料或口頭宣教更能激發(fā)患者的興趣，如微信群內(nèi)康復(fù)鍛煉“打卡”機(jī)制提醒患者參與訓(xùn)練，促使患者每日有完成任務(wù)的動(dòng)機(jī)，充分調(diào)動(dòng)了患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性和自律性。結(jié)果顯示，兩組前庭康復(fù)訓(xùn)練后，患者眩暈癥狀、軀體功能和情緒均有較明顯的改善，生活質(zhì)量也進(jìn)一步提高，且干預(yù)組的眩暈程度評(píng)分和前庭康復(fù)獲益評(píng)分顯著低于對(duì)照組，平衡功能顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)，表明基于微信平臺(tái)的個(gè)性化前庭康復(fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)患者前庭損害功能障礙的恢復(fù)。提示有效的康復(fù)監(jiān)督可促進(jìn)前庭系統(tǒng)功能的更快代償，有利于其功能恢復(fù)。

4 小結(jié)

基于微信平臺(tái)的個(gè)性化前庭康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者眩暈癥狀，提升康復(fù)獲益感，具有一定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。目前，本研究開發(fā)的線上平臺(tái)尚處于探索階段，微信訂閱號(hào)中一些板塊還處于后臺(tái)的組織、內(nèi)容的編輯等階段，后續(xù)將不斷改進(jìn)，并加強(qiáng)日常運(yùn)維、信息安全管理等，促進(jìn)該線上平臺(tái)的可持續(xù)發(fā)展。由于客觀條件的限制，對(duì)患者出院后的監(jiān)管時(shí)間較短，僅初步驗(yàn)證了基于微信平臺(tái)的前庭康復(fù)監(jiān)管具有可行性和實(shí)效性，今后有待進(jìn)一步的深入研究，以期盡早建立長(zhǎng)效的患者居家康復(fù)監(jiān)督管理機(jī)制。借助新媒體平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，為患者提供有監(jiān)督的個(gè)體化康復(fù)，更加規(guī)范、系統(tǒng)地開展前庭康復(fù)工作，使更多的前庭功能障礙患者能在安全有效的個(gè)性化康復(fù)方案中獲益。