胡司淦 陳天平 李輝 陳耀 劉進(jìn)軍 史曉俊 高大勝

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管科（安徽蚌埠233004）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病血管重建重要方法之一，冠脈鈣化增加了介入手術(shù)的難度、降低了手術(shù)的成功率，同時(shí)對(duì)于鈣化病變的介入治療遠(yuǎn)期心血管事件也會(huì)增加，如何提高鈣化病變的介入治療效果是目前介入手術(shù)的難點(diǎn)［1］。冠狀動(dòng)脈造影對(duì)于冠脈血管鈣化能起到初步篩查的作用，腔內(nèi)影像學(xué)如血管內(nèi)超聲（Intravascular ultrasound，IVUS）、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）對(duì)于冠脈鈣化的特異性及敏感度明顯高于冠狀動(dòng)脈造影［2］。對(duì)于冠脈淺層重度鈣化往往導(dǎo)致球囊不能通過或充分?jǐn)U張，支架植入后膨脹不良導(dǎo)致支架內(nèi)血栓及再狹窄等臨床不良預(yù)后，在植入支架前對(duì)鈣化血管進(jìn)行旋磨預(yù)處理能有效改善器械的通過性及支架的膨脹度，獲得較好的管腔獲得［3-4］。切割球囊（cutting balloon，CB）通過球囊表面的刀片在球囊高壓擴(kuò)張時(shí)能對(duì)鈣化斑塊及纖維斑塊縱向切割，從而改善預(yù)處理效果［5］。在IVUS 指導(dǎo)下聯(lián)合運(yùn)用旋磨和CB 充分預(yù)處理鈣化病變后再植入藥物洗脫支架，能提高臨床介入手術(shù)成功率、改善預(yù)后［6-7］，本文回顧性分析我院25 例患者旋磨術(shù)治療冠狀動(dòng)脈鈣化病變，觀察其療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2020年1月本院應(yīng)用旋磨預(yù)處理聯(lián)合藥物洗脫支架處理的冠脈鈣化病變患者25 例。采集患者的基本臨床資料，包括年齡、性別，動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素：吸煙史、冠心病家族史、腦卒中史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥病史。

1.2 方法

1.2.1 冠脈介入手術(shù)應(yīng)用Seldlinger 法常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，置入6F 或7F 血管鞘，經(jīng)鞘管注入普通肝素100 IU/kg，行IVUS 超聲檢查，測(cè)量最小管腔直徑、最小管腔面積、最狹窄處狹窄程度及最大鈣化弧度。根據(jù)IVUS 測(cè)量的參考血管直徑選擇旋磨頭的大小，旋磨頭尺寸與血管內(nèi)徑比例為0.5 ～0.6，部分重度狹窄伴嚴(yán)重鈣化導(dǎo)致超聲導(dǎo)管不能通過病變的，先予以＜2.0 mm 的預(yù)擴(kuò)張球囊＜10 atm 擴(kuò)張后再次行IVUS 檢查，旋磨轉(zhuǎn)速按推薦的14 ～18 萬轉(zhuǎn)進(jìn)行，旋磨后再次行IVUS 檢查，根據(jù)旋磨后鈣化環(huán)及鈣化結(jié)節(jié)的修飾情況，決定采取非順應(yīng)性球囊（non complaint balloon，NCB）或CB 預(yù)處理病變，根據(jù)IVUS 所測(cè)得結(jié)果選擇使用最大的球囊直徑，完成CB 擴(kuò)張后行IVUS 檢查，部分重度鈣化病變經(jīng)CB 處理后需NCB 再次高壓擴(kuò)張，球囊充分膨脹，再進(jìn)行支架植入，完成支架植入后再次行IVUS 檢查，評(píng)價(jià)支架植入效果，對(duì)于殘余狹窄程度高于15%的節(jié)段再次予以直徑匹配NCB 高壓支架內(nèi)后擴(kuò)張使殘余狹窄＜5%。

1.2.2 血管內(nèi)超聲檢查應(yīng)用血管內(nèi)超聲系統(tǒng)（Boston Scientific，美國(guó)）檢測(cè)，經(jīng)指引導(dǎo)管將0.014 in 指引導(dǎo)絲送入至血管靶病變的遠(yuǎn)端，經(jīng)指引導(dǎo)管注入硝酸甘油200 μg，將OptiCross 冠狀動(dòng)脈超聲導(dǎo)管沿指引導(dǎo)絲送至靶病變遠(yuǎn)端，連接iLab IVUS 檢測(cè)儀，按照標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程進(jìn)行操作，應(yīng)用自動(dòng)回撤裝置，以0.5 mm/s 的恒速自動(dòng)回撤至靶病變近端，應(yīng)用機(jī)器自帶軟件進(jìn)行圖像數(shù)據(jù)分析，檢測(cè)最小管腔直徑、最狹窄處管腔面積、狹窄程度及鈣化弧度，觀察病變形態(tài)變化、鈣化厚度、鈣化結(jié)節(jié)、斑塊裂隙等。支架植入后評(píng)價(jià)支架膨脹、貼壁情況及殘余狹窄程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用IBM SPSS Statistics 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，以P ＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基本資料共入組分析旋磨預(yù)處理患者25例，其中男性13 例，女12 例，年齡50 ～89 歲，共處理靶血管27 處，其中2 例患者為分次處理。包括陳舊性心肌梗死1 例，心衰1 例，心絞痛23 例。合并高血壓25 例（100%）、糖尿病6 例（24%）、腦梗死5 例（20%）、尿毒癥1 例（4%）、慢性阻塞性肺疾病1 例（4%）。

2.2 介入處理情況前降支病變21 例，回旋支病變1 例，右冠狀動(dòng)脈病變5 例；分叉病變2 例，慢性閉塞病變2 例；被動(dòng)旋磨2 例，主動(dòng)旋磨25 例；27 處病變中均進(jìn)行旋磨預(yù)處理，其中21 例術(shù)中予以IVUS 指導(dǎo)（77.78%），包括IVUS+CB 11 例（40.74%）、IVUS + NCB 10 例（37.04%）。6 例未使用IVUS 指導(dǎo)，包括旋磨后直接應(yīng)用CB3 例、旋磨后直接使用普通球囊3 例。使用旋磨頭直徑包括1.25 mm 3 例、1.5 mm 14 例、1.75 mm 10 例。

2.3 預(yù)處理后前后IVUS 檢查結(jié)果比較旋磨處理后管腔最小管腔直徑、最小管腔面積、斑塊負(fù)荷及鈣化弧度與旋磨前變化不明顯，對(duì)斑塊的形態(tài)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，斑塊表面的鈣化結(jié)節(jié)經(jīng)修飾后減輕，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)鈣化環(huán)上可見到裂隙或者部分鈣化環(huán)厚度較前變??；11 例進(jìn)行了CB 處理，處理后最小管腔直徑、最小管腔面積、斑塊負(fù)荷較旋磨后明顯改善，但對(duì)鈣化弧度的測(cè)量無明顯變化，能見到鈣化環(huán)裂隙更明顯、部分病變上能見到切割痕跡，見表1。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥旋磨頭嵌頓并發(fā)血管破裂1例，予以覆膜支架封堵處理后好轉(zhuǎn)。1 例慢性閉塞病變患者1 個(gè)月后擬行處理其他血管時(shí)發(fā)現(xiàn)亞急性支架內(nèi)血栓，患者無胸悶、胸痛臨床癥狀予以再次開通血管。

表1 預(yù)處理后前后IVUS 檢查結(jié)果比較表Tab.1 Comparison of IVUS results before and after pretreatment ±s

表1 預(yù)處理后前后IVUS 檢查結(jié)果比較表Tab.1 Comparison of IVUS results before and after pretreatment ±s

注：t1，旋磨前與旋磨+CB 比較；t2，旋磨后與旋磨+CB 比較；P1，旋磨前與旋磨+CB 比較；P2，旋磨后與旋磨+CB 比較

項(xiàng)目旋磨前（n=21）旋磨后（n=21）旋磨+CB（n=11）t1值t2值P1值P2值最小管腔直徑（mm）1.12±0.37 1.16±0.28 2.68±1.05 6.188 6.303 0.000 0.000最小管腔面積（mm2）1.98±0.87 2.29±0.43 3.54±2.68 2.462 2.117 0.020 0.043狹窄程度（%）90.23±15.42 88.36±11.57 78.83±10.53 2.191 2.280 0.036 0.030鈣化弧度（°）290.45±74.84 288.26±77.66 285.56±86.36 0.167 0.090 0.869 0.929

3 討論

冠狀動(dòng)脈鈣化廣泛地存在于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中，在進(jìn)行PCI 術(shù)的患者中，其發(fā)生率占17% ～35%［8］，特別是淺層的重度冠脈鈣化病變對(duì)冠心病介入治療帶了挑戰(zhàn)［9］。嚴(yán)重鈣化的冠狀動(dòng)脈病變常導(dǎo)致支架植入困難或失敗，增加不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)，主要是支架膨脹不良所導(dǎo)致的支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成。良好的斑塊預(yù)處理在降低冠脈支架植入術(shù)中及術(shù)后的主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）中有重要的作用。對(duì)于斑塊的預(yù)處理，研究顯示基于腔內(nèi)影像學(xué)的指導(dǎo)可準(zhǔn)確判斷冠脈鈣化程度［10］，明顯優(yōu)于冠脈造影，在其指導(dǎo)下的支架植入可達(dá)到較為理想的臨床預(yù)后［11］。對(duì)于鈣化病變的預(yù)處理目前常見的治療方法有旋磨、切割或棘突球囊擴(kuò)張、非順應(yīng)性球囊高壓力擴(kuò)張和激光成形松解等方法［12-13］。

本研究25 例患者的27 處靶血管鈣化病變中，21 例在介入治療過程中進(jìn)行了IVUS 的評(píng)估和指導(dǎo)，25 例患者進(jìn)行了主動(dòng)旋磨，有2 例在介入治療過程中出現(xiàn)器械通過困難，進(jìn)行了被動(dòng)旋磨。在對(duì)旋磨和切割處理后的腔內(nèi)情況進(jìn)行IVUS 檢查發(fā)現(xiàn)，旋磨處理前后腔內(nèi)最小管腔直徑、最小管腔面積、斑塊負(fù)荷及鈣化弧度無明顯變化，但筆者在對(duì)斑塊的形態(tài)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，斑塊表面的鈣化結(jié)節(jié)經(jīng)修飾后減輕，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)鈣化環(huán)上可見到裂隙或者部分鈣化環(huán)厚度較前變薄，這與文獻(xiàn)報(bào)道的一致［14］。旋磨在選擇性切割一種物質(zhì)的同時(shí)，可保持鄰近組織完整性，橢圓形的磨頭可以區(qū)分斑塊和健康有彈性的血管壁，質(zhì)地較弱的組織在旋轉(zhuǎn)的磨頭下能發(fā)生偏移而不易受損，缺乏彈性的斑塊會(huì)被優(yōu)先切割。旋磨在鈣化病變處理中的作用表現(xiàn)為斑塊的修飾，而不是斑塊消失，特別是對(duì)于鈣化結(jié)節(jié)的處理起到關(guān)鍵性作用，有利于球囊通過病變，并充分膨脹實(shí)現(xiàn)病變的良好預(yù)處理。同時(shí)在環(huán)形鈣化的病變經(jīng)過旋磨后能出現(xiàn)一部分薄弱的鈣化環(huán)，球囊擴(kuò)張后能在鈣化薄弱的部分打開裂縫，在植入支架時(shí)能使支架充分膨脹，避免膨脹不全引起的局限性束縛，從而減少遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄及支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)［15］。筆者在對(duì)21 例進(jìn)行旋磨的病例進(jìn)行IVUS 檢查，其中10 例血管環(huán)形鈣化有明顯裂隙或鈣化環(huán)角度不大的進(jìn)行了NCB擴(kuò)張，球囊膨脹良好的，預(yù)處理后植入支架。有11 例旋磨后鈣化環(huán)仍較重的患者，進(jìn)行了CB 處理，處理后IVUS 檢查最小管腔直徑、最小管腔面積、斑塊負(fù)荷較旋磨后明顯改善，但對(duì)鈣化弧度的測(cè)量無明顯變化，僅能見到鈣化環(huán)裂隙更明顯、部分病變上能見到切割痕跡，經(jīng)處理后一部分患者進(jìn)行支架植入，一部分患者再次應(yīng)用NCB 高壓擴(kuò)張?zhí)幚砗笾踩胫Ъ?。CB 表面有3 ～4 個(gè)刀片均勻分布，可以規(guī)則有序地縱向切開淺層的鈣化環(huán)，同時(shí)也能切割管壁的纖維斑塊使其斷裂松解，減少不規(guī)則夾層的發(fā)生；可以有控制地建立切割平面，減小拐角處的壓力，對(duì)于輕中度鈣化或斑塊負(fù)荷較重的病變，CB 擴(kuò)張也能改善支架置入后的即刻管腔獲得，減少遠(yuǎn)期再狹窄的發(fā)生［16］。

關(guān)于手術(shù)并發(fā)癥，本研究有1 例患者在旋磨過程中出現(xiàn)旋磨頭嵌頓，繼而出現(xiàn)血管穿孔，予以覆膜支架處理后好轉(zhuǎn)。對(duì)于旋磨聯(lián)合CB 預(yù)處理病變，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管的穿孔，在預(yù)處理前進(jìn)行IVUS 檢查，特別是美國(guó)心肺研究所報(bào)道QCA 鈣化分級(jí)中重度鈣化病變患者［17］，以及手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)為高阻力病變而被動(dòng)行旋磨治療的患者。IVUS 檢查有利于正確了解鈣化病變的形態(tài)角度以及血管直徑的大小，便于合理選擇合適大小的旋磨頭和CB 直徑，從而減少穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。有1 例慢性閉塞性病變經(jīng)旋磨和CB 預(yù)處理后，1月后出現(xiàn)亞急性支架內(nèi)血栓，患者無缺血相關(guān)癥狀，考慮與長(zhǎng)期閉塞遠(yuǎn)段血管床稀疏以及存活心肌較少有關(guān)，因此對(duì)此類患者臨床效果欠佳。

綜上所述，鈣化病變特別是重度鈣化病變隨著人口的老齡化逐漸凸顯，IVUS、OCT 等腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)下，運(yùn)用旋磨及CB 充分預(yù)處理后植入支架有利于減少支架內(nèi)再狹窄及支架內(nèi)血栓形成，改善臨床預(yù)后。由于本研究樣本量相對(duì)較少，遠(yuǎn)期效果及安全性尚待大規(guī)模多中心研究及長(zhǎng)時(shí)間的隨訪進(jìn)一步證實(shí)。