李榮華 黃敬燁 劉曉青 周英 黎毅敏

1廣州醫(yī)科大學護理學院（廣州510180）；2廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科（廣州510180）

2010年全球危重癥會議上，美國危重癥學會（society of critical care medicine，SCCM）首次提出了“ICU 后綜合征”（post-intensive care syndrome，PICS）的概念，指重癥患者轉(zhuǎn)出ICU 后新出現(xiàn)的或日益惡化的生理、認知或心理功能障礙，這些障礙在出院后持續(xù)影響患者和家屬［1］。其中，患者心理功能障礙主要以抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）最為多見［2］。抑郁癥狀通常表現(xiàn)為悲觀、情緒低落以及遇事冷漠；PTSD 癥狀則表現(xiàn)為ICU 后再度體驗創(chuàng)傷、存在幻覺、錯覺或妄想［3］。國外相關研究顯示，出院后1年約1.3 的ICU 存活患者有臨床顯著抑郁癥狀［4］；危重疾病后PTSD 的發(fā)生率為3.7%～43.73%［5］。

ICU 存活患者的管理，不僅僅是延長生存期，還要幫助存活患者及家屬與各種功能障礙共存、調(diào)整心態(tài)、適應社會功能方面的改變。這個過程是長期的、復雜的。在康復過程的不同時期，患者的狀況不同，面對的問題也不同。在國外，ICU 存活患者出院后的功能狀況已得到醫(yī)護人員的普遍關注，并開展了一系列的原始研究和系統(tǒng)評價［5-8］；而國內(nèi)目前對此關注較少，醫(yī)護人員對此認知不足［3，9］。本研究旨在探討ICU 機械通氣存活患者不同時期心理功能障礙的發(fā)生情況、變化趨勢及影響因素，從而為全面開展ICU存活患者心理功能障礙的早期篩查及建立預防策略提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象采用整群方便抽樣法對2018年5月至2019年1月在廣州市三所三甲醫(yī)院六間ICU 就診的所有符合納入、排除標準的存活者進行研究。納入標準：（1）年齡≥18 周歲；（2）入住ICU 時間≥48 h，機械通氣時間≥24 h；（3）出ICU 時意識清醒，與調(diào)查人員溝通無障礙；（4）知情同意。排除標準：（1）此次入院前3 個月內(nèi)有過入住ICU 時間≥48 h，機械通氣時間≥24 h 的經(jīng)歷；（2）轉(zhuǎn)出至其他ICU；（3）入ICU 前存在認知損害（老年人認知功能減退知情者問卷S-IQCODE≥3.6分）；（4）嚴重的聽力障礙、構(gòu)音障礙等無法進行后續(xù)隨訪。研究過程中調(diào)查對象發(fā)生嚴重不良事件致無法配合調(diào)查或調(diào)查對象本人要求退出，視為脫落；非同日3 次電話無法聯(lián)系，視為失訪。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 ICU機械通氣存活者基本情況調(diào)查表此問卷由3 部分組成：（1）社會人口學資料：包括性別、年齡、文化程度等；（2）既往健康狀況：包括Charlson 合并癥指數(shù)（CCI）、S-IQCODE［10］等；（3）ICU治療相關資料：包括入ICU診斷、APACHEⅡ評分、機械通氣天數(shù)、入住ICU天數(shù)等。

1.2.2 領悟社會支持量表（Perceived social support scale，PSSS）用于評估ICU 存活者領悟到來自各種社會支持源的支持程度。中文版共12 個條目，1-7 級計分，總分12～84 分，分值越高，感受到的社會支持越高［11］。

1.2.3 事件影響量表修訂版（the impact of event scale-revised，IES-R）用于評估急性創(chuàng)傷事件后個體的應激障礙嚴重程度［12］。共22 個條目，采用0 ～4 級評分，總分0 ～88 分，分數(shù)越高，提示該事件對生活的影響越大，PTSD 診斷的可能性也越大?？偡帧?5 分，PTSD 陽性；總分＜35 分，PTSD陰性［13］。中文版IES-R 的重測信度為0.86，Cronbach's α系數(shù)為0.96［14］；以總分35 分劃界時，中文版IES-R 對于識別ICU 存活者PTSD 的敏感度為83.33%，特異度為94.29%［15］。

1.2.4 貝克抑郁量表第2 版（Beck depression inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ）用于評估ICU存活者抑郁及其嚴重程度［16］。共包含21 個條目，采用0 ～3 級評分，總分為0 ～63 分?？偡?～13 分為無抑郁，14 ～19 分為輕度抑郁，20～28 分為中度抑郁，29 ～63 分為重度抑郁。該量表具有較好的心理測量品質(zhì)，可用于ICU 存活者抑郁的評估［17］。中文版BDI-Ⅱ的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，重測相關系數(shù)為0.76［18］。

1.3 調(diào)查方法對于符合納排標準的存活者，在其轉(zhuǎn)出ICU 后48 h 內(nèi)收集其基本情況。若患者入ICU 之前存在認知功能障礙，或年齡＞60 歲，則由知情家屬填寫S-IQCODE 問卷，S-IQCODE 評分≥3.6 分的患者予以排除。同時，研究者與研究對象預約下次隨訪時間。轉(zhuǎn)出ICU 后7 d，采取面對面的形式進行資料收集；轉(zhuǎn)出ICU 后1、3 個月，以電話調(diào)查或電子問卷的形式進行資料收集。若研究對象在隨訪過程中再次入住ICU，不予剔除，記錄相關資料；基線資料收集后，若中間隨訪沒有成功，記錄原因，對于非提前終止研究的研究對象，在下一次隨訪時間點照常隨訪；脫落或失訪病例，記錄原因，已經(jīng)調(diào)查的數(shù)據(jù)納入最終分析。

1.4 統(tǒng)計學方法采用Epidata3.1 軟件進行雙人錄入、系統(tǒng)邏輯檢錯，核對無誤后建立數(shù)據(jù)庫。采用IBM SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學分析。對一般資料、各測量點的相關變量進行描述性分析：計量資料若服從正態(tài)分布則用均數(shù)± 標準差表示，若不服從正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示；計數(shù)資料則采用率或構(gòu)成比表示；不同組間率的比較用χ2檢驗（或確切概率法）。各測量點的相關變量變化特點及影響因素的分析采用一般線性混合效應模型。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入73 例，最終63 例完成了全部隨訪，失訪率13.7%。失訪患者與完成全部隨訪患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。73 例患者中男性占69.9%；年齡（60.16±15.01）歲；入ICU 前均無精神病史；Charlson 合并癥指數(shù)≥3 分的占58.9%；首次APACHE Ⅱ評分（16.65±6.12）分；機械通氣時間（14.53±19.92）d；入住ICU 時間（19.10 ± 21.22）d；住院總天數(shù)（34.93± 23.88）d。入住ICU 期間，接受過CRRT、IABP、PICCO 等特殊治療措施的占27.4%；使用血管活性藥物占61.6%；類固醇的使用劑量≤50 mg/d 的占41.7%，使用劑量＞50 mg/d 的占6.9%；咪達唑侖平均每日劑量＜25 mg/d 的占11.0%，25 ～75 mg/d的占31.5%，＞75 mg/d 的占8.2%。

2.2 心理功能狀況的描述性分析

2.2.1 創(chuàng)傷后應激障礙以IES-R 總分≥35 分為界，出ICU 后1 個月，PTSD 陽性率為29.0%；出ICU后3 個月，PTSD 陽性率為7.9%。見表1。

表1 ICU 存活患者不同時期IES-R 的描述性分析Tab.1 Descriptive analysis of IES-R at different stages

2.2.2 抑郁ICU 機械通氣存活患者不同時期BDI-Ⅱ總分以及各抑郁程度的百分比見表2。

表2 ICU 存活患者不同時期BDI-Ⅱ的描述性分析Tab.2 Descriptive analysis of BDI-Ⅱat different stages

2.3 心理功能狀況的變化趨勢

2.3.1 不同時期IES-R 的變化趨勢ICU 機械通氣存活患者IES-R 得分隨時間呈下降趨勢；出ICU后時間每增加一周，IES-R 評分降低0.85 分（P＜0.001）。見表3。

表3 ICU 存活者IES-R 總分隨時間的變化趨勢Tab.3 Trend of scores on IES-R over time

2.3.2 不同時期BDI-Ⅱ的變化趨勢ICU 機械通氣存活患者BDI-Ⅱ得分隨時間呈下降趨勢；出ICU后時間每增加一周，BDI-Ⅱ評分降低0.30 分（P＜0.001）。見表4。

表4 ICU 存活患者BDI-Ⅱ隨時間的變化趨勢Tab.4 Trend of scores on BDI-Ⅱover time

2.4 心理功能狀況的影響因素分析

2.4.1 PTSD 的影響因素分析應用一般線性混合效應模型，分別對可能影響IES-R 變化趨勢的因素進行單因素分析；再根據(jù)單因素分析結(jié)果，選取P＜0.1 的變量作為自變量（入住ICU 天數(shù)與機械通氣天數(shù)存在高度正相關關系，故剔除），納入一般線性混合效應模型進行多因素分析。結(jié)果顯示，在控制其他因素影響的情況下，教育程度、機械通氣天數(shù)、類固醇劑量以及社會支持影響創(chuàng)傷后應激障礙（P＜0.05）。見表5。

2.4.2 抑郁的影響因素分析應用一般線性混合效應模型，分別對可能影響B(tài)DI-Ⅱ變化趨勢的因素進行單因素分析；再根據(jù)單因素分析結(jié)果，選取P＜0.1 的變量作為自變量（入住ICU 天數(shù)因與機械通氣天數(shù)存在高度正相關關系，故剔除），納入一般線性混合效應模型進行多因素分析。結(jié)果顯示，在控制其他因素影響的情況下，有無特殊治療、住院天數(shù)、社會支持影響抑郁（P＜0.05）。見表6。

3 討論

PTSD 是與ICU 經(jīng)歷相關的重要精神損害之一。個體暴露于實際的或有威脅的嚴重傷害或死亡中，出現(xiàn)持續(xù)的創(chuàng)傷事件的再現(xiàn)、回避與創(chuàng)傷事件相關的刺激、負面的情緒或認知方面的負面變化、高度的警覺等癥狀，持續(xù)1 個月以上且造成明顯的痛苦或功能改變，即可診斷為PTSD［19］。在轉(zhuǎn)出ICU后1、3個月，本研究存活者PTSD陽性率分別為29%、7.9%。JACKSON 等［17］的研究顯示，在ICU 后3 個月，PTSD 的陽性率約7%。PATEL 等［20］的研究也得出了相似的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，出ICU 后1 個月至3 個月，ICU 存活者的PTSD 癥狀得分隨時間呈現(xiàn)下降趨勢。這與葉遷樂等［21］的研究結(jié)果相似。

PTSD 多因素分析結(jié)果顯示，在控制其他因素影響的情況下，與小學及以下教育程度的存活者相比，大專及以上教育程度的存活者PTSD 癥狀水平更高。分析原因可能為教育程度高的存活患者自我保護意識較強，考慮問題更為復雜，易出現(xiàn)負性情緒；對ICU 更易產(chǎn)生抵觸情緒，易將ICU 內(nèi)復雜環(huán)境視為對自己的威脅，更易發(fā)生PTSD［22］。本研究結(jié)果顯示，在控制其他因素影響的情況下，機械通氣天數(shù)越長，PTSD 癥狀水平越高。氣管插管機械通氣等侵入性治療，可增加患者的無助感和恐懼感，增加精神疾病的患病風險［23］。本研究結(jié)果顯示，在ICU 期間，使用高劑量（＞50 mg/d）皮質(zhì)類固醇的患者，ICU 后3 個月內(nèi)PTSD 癥狀水平高于使用低劑量（≤50 mg/d）皮質(zhì)類固醇的患者。BOER 等［24］的研究發(fā)現(xiàn)，在ICU 治療期間氫化可的松的使用天數(shù)并不能預測日后PTSD 癥狀。鑒于本研究樣本量的制約，以及PTSD 的多因素病因，皮質(zhì)類固醇與PTSD 的劑量反應關系仍需進一步研究驗證。在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，低水平的社會支持會增加PTSD 的發(fā)生風險，而高水平的社會支持會降低PTSD 的發(fā)生風險［25］。本研究亦提示，社會支持對PTSD 癥狀有明顯的緩沖作用，ICU 存活者社會支持水平越高，PTSD 癥狀水平越低。

表5 ICU 存活患者不同時期IES-R 的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis of IES-R at different stages

表6 ICU 存活患者不同時期BDI-Ⅱ的多因素分析Tab.6 Multivariate analysis of BDI-Ⅱat different stages

ICU 存活患者在出院后前幾個月內(nèi)患精神疾病的風險增加［26］；在部分特定的ICU 存活患者中，其抑郁發(fā)生率可達39% ～42%［27］。本研究結(jié)果顯示，出ICU 后7 d，49.3%的存活患者存在抑郁癥狀，出ICU 后3 個月，抑郁發(fā)生率為25.4%，低于JACKSON 等［17］的報道。既往研究提示ICU 存活患者抑郁的發(fā)生與入ICU 前的心理精神疾病病史有關［28］。JACKSON 等［17］的研究對象中43%的患者在入ICU 前有心理精神疾病病史，而本研究73 例研究對象入ICU 前均無心理精神疾病病史，這或許是造成結(jié)果差異的原因之一。此外，結(jié)果的差異也可能與東西方不同的文化背景及價值觀有關。中國傳統(tǒng)觀念認為“大難不死必有后?！保粓鑫＜吧膽な录?，存活患者的心理和對生活的期望可能會發(fā)生重構(gòu)［29］。本研究結(jié)果顯示ICU 存活患者抑郁水平（BDI-Ⅱ評分）隨時間呈顯著下降趨勢，出ICU 后3 個月，BDI-Ⅱ評分降至9.76±6.75；與JACKSON 等［17］的研究結(jié)果相似。

抑郁癥狀的多因素分析結(jié)果顯示，在控制其他因素影響的情況下，入住ICU 期間接受特殊治療（如ECMO、PICCO、CRRT、IABP 等）的存活患者，出ICU 后3 個月內(nèi)的抑郁水平更高。入住ICU 期間使用特殊治療措施的患者，提示其在ICU 期間存在血流動力學不穩(wěn)定或重要臟器功能衰竭的表現(xiàn)，與未使用此類措施的患者相比，其病情相對更重，出院后需要更長時間的康復期，更易出現(xiàn)不良情緒。多因素分析結(jié)果顯示，與住院天數(shù)≤14 d 的存活者相比，住院天數(shù)≥29 d 的存活患者抑郁水平更高。這與VAN AARTSEN 等［30］的研究結(jié)論相似。本研究結(jié)果顯示ICU 存活者感知到的社會支持水平越高，抑郁水平越低。社會支持影響個體的身心健康和行為模式，個體正確認知和接受社會支持，可以對應激起到緩沖作用；反之，社會支持的缺乏容易導致個體產(chǎn)生負向情緒體驗，影響心理健康。ICU 存活者生理功能的受損及工作狀況的改變，均可成為壓力源，而良好的社會支持緩解了此類壓力。

值得注意的是，既往研究多關注ICU 存活患者的PTSD 癥狀，但本研究結(jié)果表明，在ICU 存活患者的心理功能障礙中，PTSD 癥狀不如抑郁癥狀普遍。BRAIN-ICU 的研究報告了類似的結(jié)果［17］。有抑郁癥狀的患者在出院后2年內(nèi)的病死率更高［7］。因此，在一定程度上，公共衛(wèi)生管理也應關注ICU 存活者抑郁癥狀的預防和管理，而不應過度地或單純地關注PTSD。

綜上，轉(zhuǎn)出ICU 后3 個月內(nèi)，ICU 機械通氣存活者的心理功能狀況較差，盡管隨著時間的推移呈一定的改善趨勢，但3 個月時PTSD 和抑郁的發(fā)生率仍達到7.9%和25.4%。ICU 存活患者的康復管理是一個漫長的過程；抑郁癥狀的預防和管理理應受到更多的關注。本研究中對ICU 機械通氣存活患者心理功能障礙影響因素的分析，均包含了既往研究提示可能有影響的因素，但不局限于這些因素。對高危存活患者的隨訪可能比對所有存活患者的隨訪更具成本效益。

隨著科技進步及人文發(fā)展，關注危重患者的生活質(zhì)量，并努力使其達到疾病前的狀態(tài)已成為重癥醫(yī)學新的目標。本研究對ICU 機械通氣存活者轉(zhuǎn)出ICU 后的心理功能障礙的發(fā)生情況及影響因素進行了縱向研究，探索并描繪了存活者3 個月內(nèi)心理功能障礙的特點。研究結(jié)果有助于提高我國醫(yī)務人員、存活患者及家屬對PICS 的認識；為深入探討ICU 存活患者長期康復過程中需重點干預的癥狀、時間節(jié)點、亞組人群，為制定針對性的干預方案提供了理論依據(jù)。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究未對患者入ICU 前的基本狀況進行評估。這與危重疾病的突發(fā)性，以及患者入ICU 時病情危重難以配合評估有關。雖然國外有學者提出可以由家屬替代患者進行評估，但針對心理功能狀況等主觀個體化指標，其評價結(jié)果的價值仍存在較大爭議［29］。其次，研究的樣本量較少，采用便利抽樣，在結(jié)論推廣方面存在一定的局限。后續(xù)研究將在本研究基礎上，建立ICU 機械通氣存活患者相關數(shù)據(jù)庫，進一步擴大樣本量，完善抽樣方法，延長隨訪時間；制定并實施符合我國國情的安全可行的干預方案。