付亞龍

我的一位男性患者，才37歲，平時身體健康，但近兩個月總是感到心前區(qū)不適、胸悶，在平臥或右側(cè)臥位時癥狀尤其明顯，而坐、立位時癥狀消失。經(jīng)過檢查，平臥位心電圖示：二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯，呈5：4竇房傳導(dǎo)；右側(cè)臥位心電圖示：二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯，呈7：6竇房傳導(dǎo)，但在坐位、立位、左側(cè)臥位時心電圖大致正常。其他檢查未見異常，診斷為臥位型心絞痛。

臥位型心絞痛是指平臥時發(fā)生的心絞痛，多發(fā)生在平臥后的1～3小時內(nèi)，少數(shù)患者平臥10分鐘內(nèi)可以誘發(fā)，發(fā)作時需要立即坐起或站立，部分患者甚至需要起床走動才能緩解。

傳統(tǒng)觀念認為，臥位型心絞痛主要發(fā)生于夜間平臥睡眠時，應(yīng)稱為夜間心絞痛；無論白天、夜間平臥時均有反復(fù)發(fā)作的心絞痛，應(yīng)該稱為心絞痛狀態(tài)；臥位型心絞痛與體力或腦力活動引起心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，應(yīng)歸為自發(fā)性心絞痛。

隨著臥位型心絞痛研究的進展，傳統(tǒng)觀念被推翻。很多臥位型心絞痛患者行冠脈造影檢查后發(fā)現(xiàn)多存在嚴重的冠狀動脈阻塞性病變，其中三支血管病變者占80%左右，合并左主干病變者約25%，常有勞力型心絞痛病史。因此，現(xiàn)在的觀念認為，臥位型心絞痛為冠脈嚴重狹窄的一種表現(xiàn)，并認為其屬于重癥勞力型心絞痛。其發(fā)生與以下因素有關(guān)：1.冠狀動脈嚴重粥樣硬化、狹窄，使冠狀動脈循環(huán)儲備力明顯降低；2.左室舒張功能存在不同程度的異常，因而對容量負荷的增加特別敏感，使心肌耗氧量在平臥時明顯增加；3.平臥后心室容量增加，導(dǎo)致心肌收縮力增強，心肌耗氧量明顯增加。

可見，平臥后回心血量的增加所導(dǎo)致的室壁張力、心肌收縮力及心肌耗氧量的增加是臥位型心絞痛的主要誘因。通常臥位型心絞痛者冠狀動脈病變均較嚴重，多數(shù)有冠狀動脈3支、2支或左冠脈主干的病變，即使積極進行治療，其發(fā)生急性心肌梗死和猝死的可能性仍然較大。但臥位型心絞痛患者不一定都有嚴重冠脈病變，冠脈微血管病變同樣可以導(dǎo)致類似癥狀，多見于中年女性。

了解了臥位型心絞痛的發(fā)病機制后我們就會知道，去除基礎(chǔ)心臟病才是預(yù)防臥位型心絞痛的根本措施，而不是通過改變睡眠習(xí)慣，避免平臥位來治療。預(yù)防的上策，就是要避免冠狀動脈粥樣硬化的產(chǎn)生，這就要求從小建立良好的生活習(xí)慣，控制一切可以控制的心血管危險因素。

萬一不幸患了嚴重的冠心病，要積極去除狹窄，目前的方法是在非藥物治療的基礎(chǔ)上，加用藥物治療和血管再通治療（支架和搭橋），只要改善了冠脈供血，當平臥位回心血量增加的時候，冠狀動脈的供血就能夠增加，就會避免臥位型心絞痛的發(fā)生。