楊玉玲 呂德平

[摘要]目的：分析中厚皮移植在深Ⅱ度燒傷瘢痕畸形整復(fù)中的療效，并總結(jié)圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)。方法：回顧性分析2017年1月-2018年12月68例（86個(gè)關(guān)節(jié)）深Ⅱ度燒傷瘢痕畸形整復(fù)患者臨床資料，所有患者給予瘢痕切除+中厚皮移植整形+功能鍛煉，記錄患者術(shù)后各關(guān)節(jié)創(chuàng)面植皮存活率及其術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月瘢痕情況[溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）進(jìn)行評(píng)定]，統(tǒng)計(jì)術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，總體評(píng)價(jià)術(shù)后12個(gè)月臨床療效。結(jié)果：68例患者86個(gè)關(guān)節(jié)創(chuàng)面植皮存活率為92.5%～100.0%，平均（96.86±3.25）%;患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月VSS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且均顯著低于術(shù)前（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)93.02%、98.84%;術(shù)后12個(gè)月治療總有效率達(dá)100.00%。結(jié)論：中厚皮移植整形術(shù)用于深Ⅱ度燒傷瘢痕畸形整復(fù)患者，能有效促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、改善患者關(guān)節(jié)功能，具有較好的遠(yuǎn)期療效，且有效的圍術(shù)期護(hù)理在保障植皮存活、促進(jìn)患者恢復(fù)等方面具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]深Ⅱ度燒傷;瘢痕畸形;瘢痕切除術(shù);中厚皮移植;圍手術(shù)期護(hù)理;關(guān)節(jié)功能

Abstract： Objective? To analyze the efficacy of medium thick skin transplantation on patients with scar deformity after deep second degree burns， and summarize the perioperative nursing experience. Methods? The clinical data of 68 patients （86 joints） with scar deformity after deep second degree burns from January 2017 to December 2018 were retrospectively analyzed， and all the patients were given scar resection + medium thick skin transplantation + functional exercise. The survival rate of joint wound grafts after surgery was recorded among patients. The scar condition （Vancouver scar scale， VSS） in the two groups was compared before surgery and at 1 month， 3 months， 6 months and 12 months after surgery. The joint function recovery effects were counted at 6 months after surgery and at 12 months after surgery， and the clinical efficacy at 12 months after surgery was evaluated. Results? The survival rate of wound grafts of 86 joints among 68 patients was 92.5%-100.0%， with an average of （96.86±3.25）%. The VSS scores among patients showed a downward trend at 1 month， 3 months， 6 months and 12 months after surgery， and all were significantly lower than that before surgery（P<0.05）. The excellent and good rate of joint function recovery was 93.02% at 6 months after surgery and was 98.84% at 12 months after surgery. And the total effective rate was up to 100.00% at 12 months after surgery. Conclusion? Medium thick skin transplantation for patients with scar deformity after deep second degree burns can effectively promote scar surface recovery and improve joint function， and it has good long-term efficacy. Effective perioperative nursing is of important significance in ensuring skin graft survival and promoting patient recovery.

Key words： deep second degree burns; scar deformity; scar resection; medium thick skin transplantation; perioperative nursing; joint function

燒傷是臨床常見(jiàn)創(chuàng)傷類(lèi)型，多因火災(zāi)、熱液所致，當(dāng)燒傷損傷到真皮層但仍有真皮層殘留時(shí)，臨床界定為深Ⅱ度燒傷[1]。深Ⅱ度燒傷是一種重度燒傷，燒傷部位經(jīng)常出現(xiàn)水皰，導(dǎo)致患者十分痛苦，該創(chuàng)面愈合依賴(lài)殘留真皮組織及從創(chuàng)面邊沿、燒傷區(qū)的殘余表皮長(zhǎng)出新表皮，愈合過(guò)程漫長(zhǎng)，且容易遺留相當(dāng)大的瘢痕，導(dǎo)致攣縮畸形及功能障礙[2]。隨著燒傷整形醫(yī)學(xué)發(fā)展，早期實(shí)施整形手術(shù)在改善深Ⅱ度燒傷瘢痕攣縮、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面受到重視，其中中厚皮移植整形術(shù)近年來(lái)在燒傷后整形修復(fù)中應(yīng)用越來(lái)越多[3]。本研究將中厚皮移植整形術(shù)用于深Ⅱ度燒傷瘢痕畸形修復(fù)患者中，旨在觀(guān)察其應(yīng)用效果，并總結(jié)圍術(shù)期護(hù)理措施，為臨床該類(lèi)患者康復(fù)干預(yù)提供參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年1月-2018年12月筆者醫(yī)院燒傷整形科收治的68例深Ⅱ度燒傷瘢痕攣縮畸形修復(fù)患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確燒傷史且存在深Ⅱ度燒傷[4];②生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚;③創(chuàng)面愈合后存在明顯瘢痕攣縮畸形;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重呼吸道、食道等燒傷;②病情過(guò)重、生命體征不平穩(wěn);③合并嚴(yán)重精神疾病;④存在糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、免疫系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病;⑤治療依從性差或中途轉(zhuǎn)院治療，臨床資料不全者。其中男41例，女27例，年齡27～54歲，平均（34.62±7.18）歲;燒傷原因：熱液傷34例，火焰?zhèn)?8例，其他16例;燒傷面積（78.84±11.51）% TBSA，深Ⅱ度燒傷面積（29.46±5.82）%，瘢痕攣縮畸形部位：手關(guān)節(jié)35個(gè)，肘關(guān)節(jié)23個(gè)，膝關(guān)節(jié)18個(gè)，肩關(guān)節(jié)10個(gè)，部分患者存在多個(gè)畸形。

1.2 治療方法：根據(jù)瘢痕攣縮情況及對(duì)關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)影響，在符合手術(shù)條件下，盡早實(shí)施瘢痕切除術(shù)+中厚皮移植整形，操作如下：手術(shù)在全麻下進(jìn)行，常規(guī)消毒鋪巾，按照瘢痕部位和愈合后瘢痕范圍，予以>5～10cm切口，充分松解粘連、解除瘢痕攣縮、恢復(fù)正常解剖，注意避免暴露肌腱、骨骼及損傷血管、神經(jīng)，創(chuàng)面徹底沖洗、止血后，進(jìn)行中厚皮移植修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)面大小準(zhǔn)確進(jìn)行供區(qū)取皮，選取適宜自體中厚皮片或脫細(xì)胞異體真皮，采取定點(diǎn)間斷縫合方式進(jìn)行創(chuàng)面皮緣縫合，予以電凝止血，整個(gè)手術(shù)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免肌腱、骨骼暴露及血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后應(yīng)用抗菌敷料覆蓋，加壓包扎8～12d后拆線(xiàn)、換藥，必要時(shí)給予外用支具進(jìn)行關(guān)節(jié)、創(chuàng)面穩(wěn)定性保護(hù);術(shù)后應(yīng)用復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠（Merz Pharma Gmbh&Co.KGaA，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150555，規(guī)格10g）涂抹創(chuàng)面，3～4次/d，每次換藥前，應(yīng)將創(chuàng)面充分暴露，擦去液化物及之前殘留藥物，給予彈力套或彈力繃帶24h持續(xù)加壓包扎，持續(xù)6～8個(gè)月抗瘢痕治療，期間常規(guī)進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 護(hù)理方法：1）術(shù)前護(hù)理：①營(yíng)養(yǎng)支持：燒傷瘢痕整復(fù)患者代謝分泌旺盛，創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥，提高機(jī)體免疫力;②創(chuàng)面保護(hù)：創(chuàng)面可通過(guò)應(yīng)用大型遠(yuǎn)紅外治療儀保持干燥，以免創(chuàng)面出現(xiàn)感染溶解，同時(shí)利用燒傷翻身床定時(shí)翻身，避免創(chuàng)面受壓，加深創(chuàng)面;③術(shù)區(qū)準(zhǔn)備：術(shù)前供皮區(qū)應(yīng)徹底清洗、剃毛，避免感染灶存在;④心理護(hù)理：燒傷瘢痕整復(fù)手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)是較大的應(yīng)激事件，術(shù)前應(yīng)時(shí)刻關(guān)注患者心理狀態(tài)，讓患者充分了解自身病情，對(duì)各種操作做好解釋工作，打消患者疑慮、增強(qiáng)其治療信心;及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，以良好狀態(tài)配合手術(shù)準(zhǔn)備。2）術(shù)后護(hù)理：①創(chuàng)面護(hù)理：對(duì)于凹凸不平、不易加壓包扎創(chuàng)面需做好打包包扎，施加一定壓力，避免真皮基質(zhì)支架漂浮，難以和創(chuàng)面基地建立血運(yùn)，導(dǎo)致植皮壞死;注意觀(guān)察植皮部位外敷料松緊度、肢端血運(yùn)情況，在不影響肢端血運(yùn)情況下需保障一定壓力，促進(jìn)血運(yùn)重建，同時(shí)觀(guān)察敷料有無(wú)滲血、污染、有無(wú)異味等，保障敷料清潔、干燥，以免感染;囑患者勿自行抓、撓創(chuàng)面，出現(xiàn)難以忍受的瘙癢、疼痛需及時(shí)上報(bào)，配合醫(yī)護(hù)人員做好相關(guān)處理;翻身時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免推、拉、拖、捏等外力導(dǎo)致皮片移位;②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：鼓勵(lì)患者多進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富食物，以滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，以提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù);③功能鍛煉：在植皮基本存活、創(chuàng)面基本愈合后，開(kāi)始逐步進(jìn)行功能訓(xùn)練，內(nèi)容包括上肢訓(xùn)練如活動(dòng)指關(guān)節(jié)、手腕背屈、肘關(guān)節(jié)伸屈、前臂旋前及旋后、肩關(guān)節(jié)外展等，下肢訓(xùn)練如床上抬腿、伸屈，下蹲、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，并逐步過(guò)渡到刷牙、洗臉、穿衣等日常生活能力訓(xùn)練;功能鍛煉期間對(duì)瘢痕部位通過(guò)應(yīng)用彈力套或彈力繃帶施加一定壓力，但注意觀(guān)察，避免造成局部或全身反應(yīng)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)：①植皮存活情況：記錄創(chuàng)面各關(guān)節(jié)部位植皮存活率，即存活皮片面積/植皮總面積×100%，于術(shù)后拆開(kāi)覆蓋物后獨(dú)立判斷;②瘢痕情況：比較瘢痕切除術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月創(chuàng)面瘢痕情況，采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）進(jìn)行評(píng)定[5]，該量表包括瘢痕色澤（0～3分）、血管（0～3分）、柔軟性（0～5分）、厚度（0～3分）、疼痛（0～2分）、瘙癢（0～2分）等6項(xiàng)內(nèi)容，總分0～18分，得分越高，說(shuō)明瘢痕情況越嚴(yán)重;③關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：分別于術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月評(píng)價(jià)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[6]，優(yōu)：術(shù)后畸形徹底矯正，外形功能正常;良：術(shù)后關(guān)節(jié)輕度畸形、功能基本正常;可：術(shù)后關(guān)節(jié)畸形、功能障礙較術(shù)前部分改善;差：關(guān)節(jié)畸形及功能障礙均未見(jiàn)改善;④療效：于術(shù)后12個(gè)月評(píng)價(jià)患者臨床療效[6]，治愈：患者瘢痕組織變平變軟，同周?chē)つw正常銜接，且與周?chē)つw同等高度，瘢痕部位關(guān)節(jié)無(wú)障礙;有效：瘢痕組織外觀(guān)明顯改善，但高于正常皮膚2mm以下，瘢痕部位關(guān)節(jié)存在一定外觀(guān)影響及功能障礙，偶有瘙癢、疼痛感;無(wú)效：患者仍存在明顯瘢痕、外觀(guān)畸形及關(guān)節(jié)障礙，瘢痕部位伴明顯瘙癢、疼痛感，總有效率=治愈率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用（x?±s）描述，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 植皮存活情況：68例患者，共86個(gè)關(guān)節(jié)部位接受中厚皮移植，植皮存活率為92.5%～100.0%，平均（96.86±3.25）%。手關(guān)節(jié)植皮存活率98.2%～100.0%，平均（98.84±0.82）%;肩關(guān)節(jié)98.0%～99.6%，平均（98.42±0.71）%;肘關(guān)節(jié)94.8%～98.7%，平均（96.04±2.16）%;膝關(guān)節(jié)92.5%～97.8%，平均（95.02±2.51）%。

2.2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)瘢痕情況比較：68例患者術(shù)前VSS評(píng)分為（16.65±1.34）分，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別為（10.84±2.92）、（7.64±1.82）、（4.59±1.27）、（1.85±0.38）分，呈明顯下降趨勢(shì)，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VSS評(píng)分均顯著低于術(shù)前（t=14.912、32.874、53.867、63.448，P<0.05）。

2.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較：68例患者86個(gè)關(guān)節(jié)術(shù)后6個(gè)月：優(yōu)53（61.63%），良27（31.40%），可6（6.98%），差0（0.00%），優(yōu)良率達(dá)93.02%;術(shù)后12個(gè)月：優(yōu)66（76.74%），良19（22.09%），可1（1.16%），差0（0.00%），優(yōu)良率達(dá)98.84%。

2.4 臨床療效：術(shù)后12個(gè)月，68例患者治愈45例（66.18%），有效23例（33.82%），無(wú)效0例（0.00%），總有效率達(dá)100.00%。

3? 討論

深Ⅱ度燒傷后創(chuàng)面可形成不同程度瘢痕增生，嚴(yán)重時(shí)造成攣縮畸形、功能障礙，治療關(guān)鍵在于促進(jìn)創(chuàng)面愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減輕患者痛苦、改善皮膚美觀(guān)[7-8]。既往常通過(guò)瘢痕切開(kāi)或切除來(lái)松解瘢痕攣縮、促進(jìn)正常解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，然后采取瘢痕表面藥物外用等改善瘢痕質(zhì)地、外形，雖能取得一定效果，但患者創(chuàng)面瘢痕、關(guān)節(jié)功能等恢復(fù)較慢，部分患者最終效果也不盡如人意[9]。近些年來(lái)，自體中厚皮移植在燒傷后瘢痕畸形修復(fù)中取得一定進(jìn)展，被認(rèn)為能有效改善患者皮膚外觀(guān)及功能。

本研究結(jié)果顯示，接受中厚皮移植整形的68例患者，植皮存活率為92.5%～100.00%，平均（96.86±3.25）%，說(shuō)明整體植皮存活率較高，手術(shù)可行性好。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月VSS評(píng)分呈明顯下降趨勢(shì)，且顯著低于術(shù)前，說(shuō)明行中厚皮移植整形后，患者創(chuàng)面外觀(guān)能得到逐漸改善。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率分別達(dá)93.02%、98.84%;術(shù)后12個(gè)月，臨床總有效率達(dá)100%，說(shuō)明進(jìn)行中厚皮移植整形術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，遠(yuǎn)期療效佳。分析原因，一方面，移植整形術(shù)可促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)、毛細(xì)血管增生、細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張，增加創(chuàng)面血供、細(xì)胞有絲分裂，可提高修復(fù)細(xì)胞活力及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，利于創(chuàng)面修復(fù);另一方面，移植的中厚皮片包含皮膚表層及較厚的真皮層，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合、生長(zhǎng)，有效抵御細(xì)菌感染、外傷，同時(shí)改善皮膚外觀(guān)及功能;因此患者瘢痕修復(fù)、關(guān)節(jié)功能改善效果好，整體療效佳[10]。曾進(jìn)等[11]對(duì)深Ⅱ度燒傷愈合后瘢痕畸形患者采取中厚皮移植整形術(shù)，發(fā)現(xiàn)能促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、提高臨床有效率及患者滿(mǎn)意度，與本研究類(lèi)似。當(dāng)然，中厚皮移植整形術(shù)雖對(duì)改善深Ⅱ度燒傷瘢痕畸形、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效顯著，但因患者燒傷愈合后的瘢痕組織畸形部位多、畸形形成過(guò)程復(fù)雜，加上可供修復(fù)的皮膚來(lái)源較少，該手術(shù)整體修復(fù)較為困難，對(duì)醫(yī)者及患者均有一定要求。既往也有報(bào)道將自體中厚皮結(jié)合異體脫細(xì)胞真皮復(fù)合移植用于深Ⅱ度燒傷患者瘢痕畸形修復(fù)[12]，認(rèn)為與自體中厚皮遠(yuǎn)期療效一致，但異體脫細(xì)胞真皮來(lái)源緊缺且價(jià)格昂貴，對(duì)醫(yī)療條件及患者經(jīng)濟(jì)條件要求較高。

此外，中厚皮移植整形術(shù)后如何更好促進(jìn)植皮存活及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還離不開(kāi)有效的圍術(shù)期護(hù)理，筆者認(rèn)為該類(lèi)患者圍術(shù)期護(hù)理核心在于以下幾個(gè)方面：首先是基礎(chǔ)支持，如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染;其次是創(chuàng)面保護(hù)，如創(chuàng)面保護(hù)清潔干燥、避免過(guò)度受壓、避免暴力所致皮片脫落等，這些均是保障皮片存活、促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)的必要條件;再者，應(yīng)重視該類(lèi)患者心理干預(yù)，因?yàn)闊齻靶g(shù)后治療對(duì)患者不僅可造成較大的疼痛刺激，患者需克服較大困難才能堅(jiān)持治療，加上對(duì)創(chuàng)面美觀(guān)、功能恢復(fù)等不確定，患者精神可長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，因此對(duì)該類(lèi)患者除常規(guī)予以疼痛管理外，應(yīng)關(guān)注其心理變化，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，增強(qiáng)其治療信心，以保障各類(lèi)治療及功能鍛煉順利開(kāi)展。此外，良好的功能鍛煉是促進(jìn)患者功能恢復(fù)、重回正常生活的關(guān)鍵，需循序、有效進(jìn)行，遵循關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍由小到大、速度由慢到快、強(qiáng)度由弱到強(qiáng)等原則，以患者耐受為宜，避免造成額外創(chuàng)傷。

綜上所述，對(duì)深Ⅱ度燒傷瘢痕畸形患者采取中厚皮移植整形術(shù)，可有效促進(jìn)患者瘢痕恢復(fù)、改善其關(guān)節(jié)功能，提高臨床療效，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者圍術(shù)期護(hù)理，以更好保障患者植皮存活、促進(jìn)早期恢復(fù)。

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[12]李衛(wèi)衛(wèi)，任文明，蔡景龍，等.燒傷后期瘢痕整形手術(shù)應(yīng)用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體薄皮片復(fù)合移植的臨床研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2016，25（6）：25-28.