利進琴，曾燕文，譚珊玲

（惠州市第一人民醫(yī)院 廣東 惠州 516000）

膝關節(jié)是人體較為復雜的關節(jié)，而其中髕骨關節(jié)不穩(wěn)又是青少年患者出現(xiàn)關節(jié)疼痛和活動障礙的主要病因。影像學檢查被認為可以判斷髕骨關節(jié)不穩(wěn)的重要檢測檢查手段，而其中MRI 的影像檢查具有組織對比良好、無輻射和可以全面評估骨骼肌病變程度等優(yōu)點[1]。因此是髕骨關節(jié)不穩(wěn)的首選檢查方法。 傳統(tǒng)的膝關節(jié)檢查多采用伸膝位，但實際上髕骨關節(jié)不穩(wěn)最適合體位是在輕度屈曲20°～30°時，因此不少文獻推薦可以采用屈膝位進行MRI 檢測，更能夠反映髕骨關節(jié)不穩(wěn)的結構和功能狀態(tài)[2]。然而，關于膝關節(jié)的屈曲狀態(tài)是否會影響MRI 測量參數，目前尚無明確研究。因此，本研究將探討膝關節(jié)不同屈曲狀態(tài)下MR 參數測量對髕股關節(jié)不穩(wěn)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018 年7 月—2019 年12 月本院雙膝及髕股關節(jié)不穩(wěn)患者患膝關節(jié)15 例，共30 個患膝，12 個右膝，18個左膝。所有患者均有不同程度的膝關節(jié)周圍組織疼痛或不適，且體格檢查中Q 角＞15，病程2 ～7 年，平均（4.52±1.22）年。所有患者均簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 檢測方法

采用8 通道MRI 檢測儀，利用特殊的角度裝置使膝關節(jié)被動屈曲，每個病例均行橫斷位及矢狀位掃描，將所掃的圖像傳至后處理工作站。掃描的參數設置如下：層厚為4.0mm、FOV 為160mm×160mm，矩陣為220×256 ～256×256。分別測量股骨滑車面對稱性、股骨滑車深度、髕骨傾斜角（PTA）、髕骨移動率（BSO）及股骨滑車與脛骨結節(jié)間的水平距離（TT-TG）。每個指標均測量3 次，取平均值，測量結果由兩名副主任及以上醫(yī)師分析閱片，意見一致時作為評判標準。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件，對三組的定量資料比較采用方差分析，診斷價值的比較采用ROC曲線，計算AUC值，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 伸直位、屈曲30°和屈曲45°的掃描結果比較

股骨滑車面對稱性和滑車深度不受膝關節(jié)屈曲狀態(tài)的影響，不同體位組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但隨著膝關節(jié)由伸直位逐漸轉變?yōu)榍?0°和屈曲45°時，髕骨傾斜角和股骨滑車與脛骨結節(jié)間的水平距離逐漸降低，髕骨移動度逐漸增加，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但在屈曲30°和屈曲45°時比較，PTA、BSO 和TTTG 均未見無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 伸直位、屈曲30°和屈曲45°的掃描結果比較

2.2 MRI 測量參數對診斷髕股關節(jié)不穩(wěn)的價值

ROC曲線分析顯示，股骨滑車面對稱性、股骨滑車深度、PTA、BSO 等MRI 參數對診斷髕股關節(jié)不穩(wěn)具有良好的價值，但TTTG 未見有較高的診斷價值。見表2。

表2 MRI 測量參數對診斷髕股關節(jié)不穩(wěn)的價值

3 討論

髕股關節(jié)不穩(wěn)是一種多因素影響的疾病，常常伴有股骨滑車發(fā)育不良、Q 角增大，傾斜角增大，高位髕骨、膝關節(jié)外翻和過伸等，此類因素均是導致髕股關節(jié)不穩(wěn)的危險因素[3]。在治療中應充分考慮上述危險因素，從而為患者制定更加合適的治療方案。隨著影像學技術的發(fā)展，螺旋CT和磁共振成為了檢測髕股關節(jié)不穩(wěn)的重要檢測方法。但是動態(tài)分析MRI 在髕股關節(jié)不穩(wěn)的診斷價值，目前研究較少。 MRI 檢測是具有高分辨、多方位、多參數的優(yōu)點，在顯示關節(jié)與骨骼肌、關節(jié)內的結構、軟組織等方面均具有較大的優(yōu)勢[4]。然而，傳統(tǒng)的影像學檢查都采用仰臥位，膝關節(jié)處于伸直的體位進行常規(guī)的掃描，但國內外研究發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)處于不同的伸直或屈曲位置時，關節(jié)的解剖特點和運動學特點均將會發(fā)生變化。因此，僅用伸直位進行掃描膝關節(jié)，對判斷髕股關節(jié)不穩(wěn)的準確性仍不確定[5-6]。研究表明，膝關節(jié)在不同的屈曲角度下，髕骨的運動軌跡發(fā)生改變，并且有與股骨滑車的對合關系也發(fā)生變化，導致在日常的工作中判斷髕股關節(jié)排列異常有一定的難度，對于隱匿性的疾病難以發(fā)現(xiàn)[7]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和臨床重視度的增加，髕股關節(jié)不穩(wěn)的早期發(fā)現(xiàn)顯得更為重要。早在1977 年，有學者提出髕骨的位置異常主要是表現(xiàn)在膝關節(jié)屈曲20 ～30°度時更為明顯。研究發(fā)現(xiàn)，MRI 檢查發(fā)現(xiàn)潛在的髕股關節(jié)發(fā)育異常，影像學參數上常表現(xiàn)為：滑車深度、滑車面對稱性和滑車傾斜度等異常，而髕骨傾斜角可反映髕骨內外側發(fā)育不良，TTTG 可反映是否存在Q 角增大,髕骨外移度又可以反映髕骨內外側的支持力不平衡等[8]。因此本研究進行了相關檢查。

本研究結果顯示，隨著膝關節(jié)由伸直位逐漸轉變?yōu)榍?0°和屈曲45°時，髕骨傾斜角和股骨滑車與脛骨結節(jié)間的水平距離逐漸降低，髕骨移動度逐漸增加，研究結果表明，髕股關節(jié)動態(tài)影像學不但能夠深入了解髕骨和周圍結構的解剖和功能的關系，以及髕股關節(jié)的運動規(guī)律，還可以顯示髕骨排列不穩(wěn)時滑車角度以及髕股關節(jié)排列異常的程度和類型，從而提高對髕股節(jié)不穩(wěn)的隱匿性病變的檢出率。本研究還采納了與其他學者[9]相類似的方法進行的測量了股骨滑車面對稱性、滑車深度,發(fā)現(xiàn)這兩個參數不受膝關節(jié)的屈曲狀態(tài)的影響，究其原因可能是這些測量數字僅涉及到了股骨滑車的本身，而沒有涉及到與其他結構的關系,因此伸直位和屈曲位時對滑車對稱性和滑車深度影響不明顯[10]。本研究ROC 曲線分析顯示，股骨滑車面對稱性、股骨滑車深度、PTA、BSO 等MRI 參數對診斷髕股關節(jié)不穩(wěn)具有良好的價值。這與其他學者的研究基本相一致，研究認為，髕股的穩(wěn)定性完全取決于肌肉的緊張度，當時膝關節(jié)屈曲小于30°的時候進行檢測，在評估髕股關節(jié)部位上就會有較大的局限性，從而錯過了對髕股關節(jié)排列異常的診斷[11]。

綜上所述，膝關節(jié)不同屈曲狀態(tài)下將影響MRI 對髕股關節(jié)不穩(wěn)的測量結果，不同體位下測量多項指標對髕股關節(jié)不穩(wěn)的診斷具有重要價值，有利于早期發(fā)現(xiàn)病情。