臧 嫻，白姣姣，孫 皎，王 怡，沈 曄，王明華

近年來(lái)，我國(guó)老齡化程度逐漸加劇，老年糖尿病患病率也逐年上升。老年糖尿病多合并各種急慢性并發(fā)癥，糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是其最常見(jiàn)的一種慢性并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究指出，老年糖尿病病人中DPN患病率超過(guò)50%[1-3]，且隨著年齡增長(zhǎng)，其患病率逐漸增加[4-5]。DPN損害軀體遠(yuǎn)端到近端的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致下肢本體感覺(jué)下降[6]，肌力減退[7]，踝、膝、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和靈活性降低[8]，從而影響軀體的運(yùn)動(dòng)能力、姿勢(shì)控制和步態(tài)調(diào)控[9]，導(dǎo)致老年人姿勢(shì)不穩(wěn)和步態(tài)異常[10-11]。步態(tài)異常不僅增加老年DPN病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)[12]，還會(huì)使足底壓力異常增大和分布，導(dǎo)致局部組織長(zhǎng)期受壓形成胼胝，甚至引起足潰瘍[13]。有研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能促使老年DPN病人下肢本體感覺(jué)恢復(fù)，增強(qiáng)肌肉收縮力，改善軀體姿勢(shì)控制和步態(tài)調(diào)控能力[14-15]。其中，下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練可同時(shí)改善人體行走步態(tài)的協(xié)調(diào)性、平衡性及穩(wěn)定性，被認(rèn)為是老年DPN 病人的最佳運(yùn)動(dòng)方案[16-17]。目前我國(guó)關(guān)于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年DPN病人平衡功能的研究較少，缺乏相關(guān)臨床報(bào)道。本研究將下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練應(yīng)用于老年DPN病人，探討其對(duì)病人步態(tài)調(diào)控的影響，為糾正老年DPN病人異常的行走步態(tài)，提高步態(tài)穩(wěn)定性提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取2017年1月—2017年6月在上海市2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的老年DPN病人72例，年齡60～84(70.43±5.26)歲，按所屬社區(qū)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～85歲，符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②確診為DPN者[18]；③經(jīng)篩查確定為平衡功能障礙人群，即靜態(tài)平衡功能[睜眼/閉眼單足站立時(shí)間(OLS)<5 s]、動(dòng)態(tài)平衡功能[計(jì)時(shí)“起立-步行”測(cè)試(TUG)>10 s]或下肢肌力[30 s連續(xù)坐椅測(cè)試(STS)<15次]，任意1項(xiàng)異常者；④自愿參加此項(xiàng)研究者，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能獨(dú)立行走者；②糖尿病足Wagner分級(jí)1級(jí)及以上，或有足潰瘍史和截肢者；③合并嚴(yán)重心血管并發(fā)癥者；④合并糖尿病急性并發(fā)癥者；⑤存在嚴(yán)重骨骼肌肉疾病者；⑥存在其他除周圍神經(jīng)病變(PN)外影響步態(tài)或平衡功能的神經(jīng)病變者；⑦認(rèn)知功能障礙者。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組和干預(yù)組病人均接受糖尿病常規(guī)治療及護(hù)理，包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)規(guī)范化治療，日常糖尿病自我管理健康教育，如飲食控制、運(yùn)動(dòng)建議、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療等。此外，干預(yù)組病人接受下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練。

1.2.1 下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練方案的修訂

本研究運(yùn)動(dòng)方案參照2010年荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)公共衛(wèi)生和初級(jí)保健學(xué)院Allet教授和日內(nèi)瓦大學(xué)醫(yī)學(xué)院Armand教授等共同研發(fā)的針對(duì)老年DPN病人的下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)方法，該研究團(tuán)隊(duì)對(duì)71例老年DPN病人進(jìn)行12周訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組病人的下肢肌力和平衡功能均明顯改善[19]。舉行專家論證會(huì)議，聘請(qǐng)6位分別來(lái)自糖尿病醫(yī)療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、糖尿病護(hù)理、老年護(hù)理等方面專家，采用開(kāi)放式問(wèn)題，用復(fù)述、意述、澄清、總結(jié)、追問(wèn)等方法保證資料的準(zhǔn)確性，當(dāng)所有專家認(rèn)為無(wú)新的內(nèi)容產(chǎn)生時(shí)停止專家會(huì)議。參會(huì)專家就運(yùn)動(dòng)方案的科學(xué)性和可行性展開(kāi)充分討論，經(jīng)過(guò)專家會(huì)議充分論證，結(jié)合中國(guó)老年人群實(shí)際情況，刪去原運(yùn)動(dòng)方案中操作復(fù)雜、不適合老年DPN病人的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，最終形成針對(duì)我國(guó)老年DPN病人的下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練。

1.2.2 下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練的具體內(nèi)容

病人接受3個(gè)月的下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練，包括集體訓(xùn)練1次/周，每次60 min，共12周；居家訓(xùn)練≥3次/周，每次60 min，共12周。具體運(yùn)動(dòng)方案如下：①熱身(10 min)，包括擺胯及繞胯練習(xí)、扭膝旋轉(zhuǎn)練習(xí)和腳跟環(huán)繞練習(xí)。②下肢肌力、平衡訓(xùn)練交替進(jìn)行(45 min)，即在穩(wěn)定平面進(jìn)行訓(xùn)練，每個(gè)任務(wù)做2次，每次1 min，訓(xùn)練周期結(jié)束后可休息5 min，訓(xùn)練過(guò)程中如有必要，可手扶椅背、桌旁或墻面，以防跌倒。③下肢肌力訓(xùn)練，包括起坐訓(xùn)練、爬臺(tái)階訓(xùn)練和斜坡行走訓(xùn)練。④平衡訓(xùn)練，靜態(tài)平衡訓(xùn)練包括提腳跟、提腳尖、雙腳串聯(lián)站立和單腿站立；動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練包括前向行走、背向行走、橫向行走、足尖行走和足跟行走，訓(xùn)練中盡量保持身體重心平穩(wěn)，靈活協(xié)調(diào)，盡量保持直線行走。⑤居家運(yùn)動(dòng)(5 min)，訓(xùn)練結(jié)束后，研究人員與病人一對(duì)一面談，發(fā)放運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)、演示視頻和運(yùn)動(dòng)鍛煉記錄表，告知病人在家參照運(yùn)動(dòng)手冊(cè)及視頻進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每周至少3次，每次60 min，并詳細(xì)記錄。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

采用研究者自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，收集病人的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、跌倒史等一般情況。

1.3.2 步態(tài)測(cè)試

采用比利時(shí)Rscan公司生產(chǎn)的Footscan Plate System足底壓力步態(tài)測(cè)試系統(tǒng)，該系統(tǒng)由40 cm×100 cm的Footscan 7.0 USB 2平板式足底壓力測(cè)試儀及安裝了Footscan 7.0分析軟件的計(jì)算機(jī)組成。平板式足底壓力測(cè)試儀通過(guò)USB接口連接計(jì)算機(jī)，測(cè)量病人步態(tài)及足底壓力，采樣頻率300 Hz，傳感器密度每平方厘米4個(gè)，并應(yīng)用配套軟件Footscan Software 7.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集與分析。主要指標(biāo)包括足底壓力中心軌跡(COP)曲線、全足壓力變化曲線、全足平衡性曲線等。本研究?jī)H分析優(yōu)勢(shì)足(右足)的步態(tài)數(shù)據(jù)，步態(tài)曲線的結(jié)果評(píng)判由不知道本研究分組情況的專業(yè)人員進(jìn)行。

1.4 資料收集方法

所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)；由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)在干預(yù)前后對(duì)病人的一般資料進(jìn)行調(diào)查，并收集COP、全足壓力變化曲線、全足平衡性曲線等資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)、百分比(%)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；采用χ2檢驗(yàn)比較干預(yù)前后兩組病人COP、全足壓力變化曲線、全足平衡性曲線異常比例是否有差異；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失訪情況

本研究共納入72例老年DPN病人，干預(yù)過(guò)程中，共失訪4例，失訪率5.6%。其中，干預(yù)組1例搬家，1例因血糖控制不佳住院；對(duì)照組2例搬家，最終樣本為干預(yù)組、對(duì)照組各34例。

2.2 兩組病人一般情況比較(見(jiàn)表1)

兩組病人年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、糖尿病病程、BMI、HbA1c、跌倒史等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.3 干預(yù)前后兩組病人的步態(tài)調(diào)控比較

2.3.1 COP曲線

干預(yù)前兩組病人COP曲線異常率，包括起始點(diǎn)異常、離地點(diǎn)異常、異常折返率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后干預(yù)組COP曲線異常、離地點(diǎn)異常、異常折返率顯著于對(duì)照組(P<0.05)，干預(yù)后干預(yù)組COP曲線起始點(diǎn)異常率低于對(duì)照組，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

① 為連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。

2.3.2 全足壓力變化曲線

干預(yù)前兩組病人全足壓力變化曲線形態(tài)異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后干預(yù)組病人全足壓力變化曲線呈現(xiàn)正常雙峰“M”型比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后全足壓力變化曲線形態(tài)異常情況比較 單位：例(%)

① 為連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。

2.3.3 全足平衡性曲線

干預(yù)前兩組病人全足平衡性曲線形態(tài)異常差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后干預(yù)組病人全足平衡性曲線異常率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 兩組病人干預(yù)前后全足平衡性曲線異常情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練對(duì)老年DPN病人COP的影響

COP曲線是人體行走過(guò)程中足底與地面接觸時(shí)向地面施加壓力的作用點(diǎn)軌跡，其變化趨勢(shì)揭示足部運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性[20]。COP軌跡異常，表示人體行走過(guò)程中步態(tài)異常，步態(tài)穩(wěn)定性降低，平衡功能下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后干預(yù)組COP曲線異常比例低于對(duì)照組，說(shuō)明該運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法可有效改善老年DPN病人的行走步態(tài)。老年DPN病人由于增齡及DPN病程進(jìn)展的共同作用，下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)生軸突變性和髓鞘纖維消失[23]，引起下肢肌力減退，行走時(shí)蹬地力量減弱[24]，下肢跖屈及伸髖不充分，擺動(dòng)腿抬高不足、離地拖拉，表現(xiàn)為離地點(diǎn)異常[25]；同時(shí)踝關(guān)節(jié)跖屈肌激活延遲，對(duì)下肢推動(dòng)力減弱，行走過(guò)程中不能提供足夠力量使身體重心向前持續(xù)推進(jìn)，身體重心前移受阻，只能后移一定距離再往前移動(dòng)，即為異常折返[26]。本研究中，老年DPN病人接受下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練，通過(guò)增強(qiáng)下肢本體感覺(jué)和肌力，提高關(guān)節(jié)靈活性和活動(dòng)度，改善下肢運(yùn)動(dòng)功能，為人體行走提供足夠的蹬地力量和前向推動(dòng)力，使下肢充分跖屈及伸髖，離地點(diǎn)趨于正常，異常折返減少，恢復(fù)正常行走步態(tài)。

3.2 下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練對(duì)老年DPN病人全足壓力變化曲線的影響

全足壓力變化曲線是一條足底壓力總和隨時(shí)間變化的動(dòng)態(tài)曲線，反映人體行走過(guò)程中的步態(tài)穩(wěn)定性[25]。老年DPN病人行走時(shí)蹬地力量減弱，步速減慢、步幅縮短、步頻降低[27]，呈保守性拖沓步態(tài)[28]，足底壓力總和隨時(shí)間變化情況異常，表現(xiàn)為全足壓力變化曲線形態(tài)異常[26]。研究結(jié)果表明，干預(yù)后干預(yù)組全足壓力變化曲線異常比例低于對(duì)照組，即下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練可有效改善老年DPN病人的全足壓力變化曲線形態(tài)。本研究通過(guò)對(duì)老年DPN病人進(jìn)行訓(xùn)練，改善髖、膝及踝等下肢關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)及周圍肌力，促使各關(guān)節(jié)、肌群間相互協(xié)調(diào)配合，提高軀體靜態(tài)、動(dòng)態(tài)姿勢(shì)控制能力，有利于身體重心保持穩(wěn)定、減少姿勢(shì)晃動(dòng)，增強(qiáng)軀體運(yùn)動(dòng)能力，從而提高步態(tài)穩(wěn)定性，使異常步態(tài)得到糾正，進(jìn)而行走過(guò)程中足底壓力的動(dòng)態(tài)變化明顯改善，表現(xiàn)為全足壓力變化曲線形態(tài)改善。

3.3 下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練對(duì)老年DPN病人全足平衡性曲線的影響

全足平衡性曲線是一條衡量人體行走過(guò)程中足底內(nèi)外平衡性隨時(shí)間變化的曲線。老年DPN病人由于增齡和DPN等因素的影響，下肢本體感覺(jué)缺失[29]，肌力下降，軀體運(yùn)動(dòng)功能受損，步態(tài)調(diào)控異常，足底組織成分及功能變異[13]，導(dǎo)致行走過(guò)程中足底壓力異常分布，尤其是足底內(nèi)外側(cè)壓力分布不當(dāng)，足底內(nèi)外平衡性下降[25-26]。本研究中，干預(yù)后干預(yù)組病人的全足平衡性曲線異常比例低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明該訓(xùn)練對(duì)老年DPN病人的全足平衡性曲線無(wú)明顯改變。可能有以下原因：①運(yùn)動(dòng)干預(yù)僅持續(xù)3個(gè)月，還不足以對(duì)老年DPN病人足底內(nèi)外側(cè)壓力平衡的維持起到明顯的促進(jìn)作用，在今后研究中，通過(guò)增加樣本量或延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，病人的全足平衡性曲線形態(tài)可能會(huì)有所改善；②干預(yù)方案在修訂過(guò)程中，刪去原運(yùn)動(dòng)方案中針對(duì)老年DPN病人來(lái)說(shuō)步速較難控制的行走項(xiàng)目，這些項(xiàng)目通過(guò)在行走過(guò)程中改變步行速度，可對(duì)病人的步態(tài)調(diào)控產(chǎn)生積極影響，使全足平衡性曲線形態(tài)發(fā)生改變，本研究中可能正是由于以上訓(xùn)練方法的缺失導(dǎo)致全足平衡性曲線改變不明顯，在今后的研究中，可對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案進(jìn)行改進(jìn)與完善。

4 小結(jié)

下肢肌力結(jié)合平衡訓(xùn)練對(duì)老年DPN病人的步態(tài)調(diào)控存在積極影響，可糾正人體異常的行走步態(tài)，增加姿勢(shì)穩(wěn)定性。未來(lái)可能需要對(duì)該運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法行進(jìn)一步的改進(jìn)與完善，使其能更好、更有效地改善老年DPN病人異常步態(tài)。