徐 雲(yún)，蔣 紅

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率和患病率隨著人口老齡化發(fā)展呈逐年上升趨勢[1-2]，占據(jù)了國際疾病分類(ICD-10)統(tǒng)計中的首位[3]。已知有超過600種疾病折磨著神經(jīng)系統(tǒng)，對醫(yī)療保健有重大影響，成為歐洲疾病負擔的主要原因[4-5]。神經(jīng)科專科護士的使用不僅可以降低醫(yī)療費用成本，更有助于病人的延續(xù)性護理，在很多情況下減少病人不必要的住院[6]。預期在未來的幾十年內(nèi)會增加對神經(jīng)科專科護理的需求[7]。近年來衛(wèi)計委陸續(xù)開展了重癥監(jiān)護、手術(shù)室、急診、器官移植、腫瘤?？祁I(lǐng)域的建設(shè)[8]，尚未涉及神經(jīng)科領(lǐng)域。本研究將從神經(jīng)科?？谱o士歷史發(fā)展、教育培訓現(xiàn)狀、資格認證、臨床實踐范圍和標準進行概述，為我國神經(jīng)科?？谱o士的培養(yǎng)提供參考依據(jù)。

1 神經(jīng)科?？谱o士的發(fā)展歷史

19世紀70年代首次出現(xiàn)神經(jīng)疾病護理學的報道。20世紀初，隨著神經(jīng)外科和神經(jīng)病學的發(fā)展，需要經(jīng)過專門培訓的護士來照顧這些病人，于是神經(jīng)護理在美國開始作為一個分科專業(yè)，從醫(yī)生的非正式講座逐漸形成更為正式的教育體系。1909年，神經(jīng)學研究所在美國成立，并于1年后開始提供神經(jīng)疾病護理學的研究生課程。1960年以后，神經(jīng)護理學發(fā)展迅速，于1983年成立美國神經(jīng)科學護理學會。1969年，全球神經(jīng)學護理聯(lián)盟成立；世界上第一個神經(jīng)學資格認證考試于1978年開始實行，神經(jīng)疾病護理學作為一個專科領(lǐng)域得以迅速發(fā)展[9]。專注于某一專科領(lǐng)域進行實踐，熟練掌握本專業(yè)領(lǐng)域的知識和技能，在?？祁I(lǐng)域為病人提供專業(yè)化護理服務(wù)即為?？谱o士(specialty nurse，SN)[10]。美國?？谱o士涵蓋了重癥護理、急救護理、糖尿病護理、瘺口護理、癌癥護理、臨終護理等各領(lǐng)域，其目的是為臨床培養(yǎng)高質(zhì)量的?？谱o士、提高臨床護理的實踐水平。隨著護理實踐的發(fā)展，?？谱o士逐漸向臨床護理專家(clinical nurse specialist，CNS)邁進，?？谱o士可以說是臨床護理專家的前身[11]。神經(jīng)科?？谱o士不僅僅局限于為患有神經(jīng)疾病的病人提供護理，教授預防神經(jīng)損傷或疾病、為神經(jīng)疾病的病人提供延續(xù)護理、進行神經(jīng)科研究從而提供管理服務(wù)或促進神經(jīng)疾病的質(zhì)量改善，都可以稱之為神經(jīng)科專科護士[12]。美國神經(jīng)科學護士學會(American Association of Neuroscience Nurses，AANN)認為神經(jīng)科?？谱o士可以為由于神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而發(fā)生生理、心理、社會改變的病人提供直接或間接護理[13]。加拿大神經(jīng)科學護士學會(Canadian Association of Neuroscience Nurses，CANN)則認為神經(jīng)科專科護士必須具備并能夠正確應用神經(jīng)?？祁I(lǐng)域?qū)I(yè)知識和具有直接相關(guān)工作經(jīng)驗[14]。由于我國護士整體學歷水平偏低和不同層級護士實踐職責不明確，?？谱o理實踐尚未達到國外臨床護理專家的高度，指在某一專科進行護理實踐的護士，精通該臨床專科領(lǐng)域知識和技能、具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗和較高護理水平的注冊護士[15]。

2 神經(jīng)科?？谱o士的教育培訓現(xiàn)狀

神經(jīng)科專科護士會在有任何臨床癥狀之前檢測病人的變化[16]，而專業(yè)的培訓和知識是神經(jīng)科專科護士提供個性化護理的關(guān)鍵。Gustavsson等[17]在回顧歐洲神經(jīng)疾病的成本和影響時，強烈主張需要在數(shù)量和質(zhì)量上改進教育，因此神經(jīng)科?？谱o士在注冊前和注冊后的教育和培訓方面尤為重要。國外護理學院設(shè)有神經(jīng)科護理系，該系本科3年級學生即進行神經(jīng)科結(jié)構(gòu)化臨床實踐考核[18]。在波蘭，無論本科還是碩士學歷，均可以通過神經(jīng)科護理?？婆嘤柍蔀樯窠?jīng)科專科護士，各學歷層次培訓內(nèi)容有所不同。在神經(jīng)護理教育中，共包含6個模塊：為神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人提供護理的若干問題、神經(jīng)疾病病人保守治療的護理、神經(jīng)疾病外科治療的護理、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷病人的護理、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護理、精神障礙病人的護理；每個模塊均設(shè)立目標、理論和實踐規(guī)范課程[19]。在波蘭的本科生教育中，神經(jīng)病學和神經(jīng)護理的課程數(shù)量(總共235 h)成為排在基礎(chǔ)護理(485 h)、兒科護理(410 h)、基礎(chǔ)藥理(395 h)、一般護理(370 h)、手術(shù)和外科護理(370 h)之后的第6個核心科目。注冊前教育并不能為護士在專業(yè)領(lǐng)域工作做好充足準備，需要進一步的繼續(xù)教育和發(fā)展[20]。神經(jīng)科學家在此背景下制定了神經(jīng)科學課程的教育原則，主要包括：①為技能提升提供堅實的基礎(chǔ)；②強調(diào)轉(zhuǎn)化神經(jīng)科學研究的重要性；③理論與實踐相結(jié)合；④發(fā)展促進研究從理論到實踐的轉(zhuǎn)化的文化；⑤發(fā)展積極學習的文化促進批判性思維和探究能力的培養(yǎng)，該教育策略得到歐洲神經(jīng)科學學會聯(lián)合會和國際腦研究組織的支持[21]。Braine等[22]對歐洲14個國家的神經(jīng)科護士教育現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示，71.0%的受訪者進行了以神經(jīng)科為重點的教育，其中51.0%的人參加了5門或更多課程。在這些課程中，35.8%經(jīng)過專業(yè)認證；47.0%未獲得專業(yè)認證，受訪者表示17.0%的課程是在沒有專業(yè)監(jiān)管機構(gòu)的國家進行的。最容易接受教育機會的是會議,占77.0%，研究日占69.0%，在職或雇主提供則為46.0%?？傮w而言，52.6%的課程屬于多學科性質(zhì)，47.4%的課程專門為護理課程。培訓和認證對于確保健康和提高病人及其家屬的生活質(zhì)量至關(guān)重要，通常會影響護理的質(zhì)量和連續(xù)性[23]。美國神經(jīng)科學護士學會2012年發(fā)布的神經(jīng)科?？谱o士發(fā)展規(guī)劃白皮書整合美國醫(yī)學會報告的關(guān)鍵信息策略和建議[24]，擬定神經(jīng)科?？谱o士發(fā)展的戰(zhàn)略計劃：①神經(jīng)科?？谱o士應接受充分的教育和培訓。美國神經(jīng)科學護士學會正在整合資源準備開發(fā)一項基于能力的教育培訓項目[25]，通過改進的教育體系，提高教育和培訓水平，促進無縫的學術(shù)進步。②培養(yǎng)卓越的實踐能力。③加強神經(jīng)科?？谱o士與醫(yī)生及其他醫(yī)療保健專業(yè)人員的合作，完善現(xiàn)有的醫(yī)療保健系統(tǒng)，強調(diào)跨學科發(fā)展項目的重要性。該項目專注于領(lǐng)導力，旨在為美國神經(jīng)科學護理委員會等醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導地位做好準備。④完善數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)和改進信息基礎(chǔ)設(shè)施[26]。

3 神經(jīng)科專科護士的資格認證現(xiàn)狀

注冊護士專業(yè)認證代表其通過正規(guī)教育和經(jīng)驗而達到有效的臨床知識水平[27]。明確護士專業(yè)認證和正規(guī)教育，對教育工作者、護理管理者和政策制定者來說非常重要，以確保護理人員在快速變化的醫(yī)療環(huán)境能夠勝任醫(yī)療衛(wèi)生工作。國外神經(jīng)科?？谱o士資格認證制度已發(fā)展成熟，美國神經(jīng)科學護士委員會[28]、加拿大護士協(xié)會[29]均組織實施專科護士資格認證，包括首次注冊和延續(xù)注冊。中國香港神經(jīng)科?？谱o士資格認證制度發(fā)展相對成熟，由香港護理學院進行資格認證[30]?，F(xiàn)以美國神經(jīng)科學護士委員會制定的神經(jīng)科專科護士資格認證制度為例簡要說明國外資格認證的要求和流程。該認證要求申請者必須具備以下資格[28]，第一，取得美國或加拿大的有效注冊護士執(zhí)照。第二，滿足以下條件中的1條：①在過去5年里，至少有4 160 h(或2年全職)的神經(jīng)專科實踐，并且參加認證考試通過考核；②在過去5年里，至少有4 160 h(或2年全職)的神經(jīng)?？茖嵺`,并且至少有75 h的繼續(xù)教育學時；③在過去的5年里至少參加2 500 h(兼職)的神經(jīng)專科實踐，并且至少有1 000 h的繼續(xù)教育學時。第三，神經(jīng)?？茖嵺`包括神經(jīng)科學領(lǐng)域的臨床實踐、咨詢、研究、管理或教育。第四，繼續(xù)教育需由州或國家組織批準授權(quán)的授予繼續(xù)教育學分的協(xié)會或機構(gòu)提供，例如美國護士協(xié)會、國際護理聯(lián)盟、美國神經(jīng)科學護士協(xié)會等。2016年的美國神經(jīng)科?？谱o士認證手冊中只承認以下6類繼續(xù)教育類別：神經(jīng)護理教育、項目活動、研究、教學、出版物、參與專業(yè)組織，且必須與神經(jīng)科學相關(guān)?？荚囆问綖闄C考，考試內(nèi)容主要分神經(jīng)障礙性疾病和護理措施分類兩大部分。該證書得到美國專科護士認證委員會(Accreditation Board for Specialty Nursing Certification，ABSNC)的許可和承認，有效期為5年，必須要在5年期滿前再次認證，即延續(xù)認證。截至2020年，已經(jīng)有超過4 400名神經(jīng)科專科護士通過該組織的認證[31]。中國內(nèi)地主要是通過各個醫(yī)院的培訓進行神經(jīng)科?？谱o士的培養(yǎng)，參加由各醫(yī)院組織的理論考試和技能考核，成績合格后頒發(fā)證書，即可成為?？谱o士，各個培訓基地對培養(yǎng)對象的選拔條件、考核機制和培養(yǎng)模式?jīng)]有統(tǒng)一標準，資格認證及延續(xù)認證很少提及[32-33]。目前，尚未有權(quán)威的神經(jīng)科?？谱o士資格認證機構(gòu)和標準，建立權(quán)威的認證機構(gòu)，完善認證程序及標準是十分有必要的[34]。

4 神經(jīng)科專科護士的臨床實踐范圍和標準

美國神經(jīng)科學護士學會對神經(jīng)科高級實踐護士的實踐標準進行了界定，具體包括護理質(zhì)量、績效評估、教育、共同決策、倫理遵循、多團隊合作、科研和資源有效利用8個模塊[13]，針對8個模塊給予了界定和測量標準，為神經(jīng)疾病?？谱o士的合理培養(yǎng)、績效考核提供了量化的依據(jù)。澳大利亞神經(jīng)科學護士協(xié)會(Australasian Neuroscience Nurses Association，ANNA)對神經(jīng)疾病專科護士提出了8項要求，分別為法律遵循能力、倫理道德能力、領(lǐng)導力、多團隊合作、?？谱o理服務(wù)能力、科研能力、資源有效利用和專業(yè)可持續(xù)發(fā)展能力[35]。加拿大神經(jīng)科學護士學會主要是從專業(yè)知識體系、專業(yè)知識應用和專業(yè)護理實踐三大方面提出神經(jīng)疾病專科護士實踐標準[14]。Braine等[22]通過對來自14個國家的154名神經(jīng)科?？谱o士調(diào)查得出神經(jīng)科?？谱o士應以學士學位教育為最低標準，通過繼續(xù)教育終身學習，以達到全球?qū)？谱o士發(fā)展的標準，擁有碩士水平的服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)能力，包括評判性思維能力、證據(jù)應用能力和決策能力。Russell[36]強調(diào)僅僅關(guān)注技能和知識的培訓是不夠的，實踐者需要評判性思維能力和在實踐中發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力。神經(jīng)科專科護士可以使帕金森病人住院率降低50%，在一個初級保健機構(gòu)中，1名神經(jīng)科?？谱o士可以減少病人的住院時間、降低住院率，從而平均節(jié)省8萬英鎊。此外，英國國家衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)表明，咨詢過神經(jīng)科專科護士的病人，不會尋求全科醫(yī)生或神經(jīng)科門診醫(yī)生進行額外的咨詢，從而每年每名病人節(jié)省184英鎊。神經(jīng)科專科護士可以協(xié)助醫(yī)生確保病人及家屬了解治療手段、疾病基本情況、藥物的作用及療效，不僅有助于病人護理的延續(xù)性，而且在教育病人和家庭有關(guān)特定神經(jīng)疾病方面發(fā)揮重要作用，并在許多情況下避免不必要的住院[37]。我國對神經(jīng)疾病專科護士的培養(yǎng)主要集中在各個醫(yī)院培訓機構(gòu)[38-39]，對其實踐范圍和能力標準的系統(tǒng)研究較少。神經(jīng)科?？谱o士不僅需要掌握豐富的?？萍膊≈R和?？谱o理技能，還需具有觀察能力、分析判斷能力、反應能力和問題處理能力。崔建等[40]以崗位培訓模式，對神經(jīng)科臨床護理崗位護士進行?？谱o士培訓，不僅提升了護士整體素質(zhì)，護理質(zhì)量也穩(wěn)步上升等。羅銀秀等[41]進行了神經(jīng)科專科護士核心能力評價指標體系的構(gòu)建研究，包含5個一級指標、19個二級指標和88個三級指標，分別從臨床實踐能力、臨床思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、溝通協(xié)調(diào)能力和管理能力對神經(jīng)科護士的能力進行評價。以核心能力培養(yǎng)為導向進行神經(jīng)科護士?？婆嘤枺瑢嵤┣昂罄碚?、技能、教育咨詢、科研方面效果明顯，有助于提升護理質(zhì)量和技能水平[42]。蔣紅[43]分別從知識、技能、態(tài)度和個人動機4個方面，構(gòu)建了我國神經(jīng)科?？谱o士崗位勝任力評價指標體系，為神經(jīng)科?？谱o士招聘、選拔、績效考核等提供評價工具。

5 小結(jié)

我國有關(guān)神經(jīng)科?？谱o士培養(yǎng)的研究較少，主要集中在各個醫(yī)院培訓機構(gòu)，沒有形成公認或統(tǒng)一的培訓標準，缺少神經(jīng)科專科護士實踐研究及效果評價。明確神經(jīng)科專科護士角色定位，尋找合理的?？谱o士培養(yǎng)模式，建立可行的專科護士培訓課程是臨床護理專科化的根本。護理管理部門應制定以提高神經(jīng)科護士?？颇芰λ綖槟繕说呐囵B(yǎng)方案，重視神經(jīng)科?？谱o士的繼續(xù)教育。