陳 玥，潘凌蘊(yùn)

經(jīng)皮腎穿刺活檢(percutaneous renal biopsy，PRB)是腎臟病臨床最為重要的檢查項(xiàng)目之一，不僅為絕大多數(shù)腎實(shí)質(zhì)疾病的診斷、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療提供客觀的依據(jù)，也是研究腎病發(fā)病機(jī)制、判斷療效和探討療效機(jī)制的重要手段[1]。但作為一種有創(chuàng)性檢查，術(shù)后并發(fā)癥不可避免，如肉眼血尿、腎周血腫、腹痛、尿潴留、低血壓等[2-3]。現(xiàn)將經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后低血壓發(fā)生的原因進(jìn)行綜述，并歸納總結(jié)其預(yù)防、護(hù)理措施，以便更好地為臨床工作提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 低血壓發(fā)生的原因

1.1 出血

出血是經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,有文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為0.3%～14.5%[4]。臨床表現(xiàn)可從無(wú)須干預(yù)的肉眼血尿、腎周血腫發(fā)展至大出血而不得不采取動(dòng)、靜脈介入栓塞、腎臟切除等處理措施，尤其大出血病人會(huì)出現(xiàn)心率增快、血壓下降等休克癥狀。

1.2 術(shù)前用藥

目前，國(guó)際上普遍采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎活檢的方法，穿刺成功率接近100%[5]，雖其成功率高、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小，但仍然會(huì)使病人焦慮、緊張、恐懼。臨床上除各種形式健康宣教可有效調(diào)節(jié)病人心理情緒外，也采取術(shù)前用藥來(lái)緩解病人的緊張、焦慮情緒。如術(shù)前1 d晚為病人服用艾司唑侖，術(shù)前5～10 min常規(guī)肌肉注射咪達(dá)唑侖。據(jù)王婧等[6]報(bào)道，腎活檢術(shù)前30 min給予病人苯巴比妥鈉0.1 g肌肉注射可有效緩解病人的緊張情緒，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，但此類(lèi)藥物在鎮(zhèn)靜、催眠的同時(shí)亦可抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，導(dǎo)致不同程度的血壓下降。

1.3 臥床

經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床不僅影響病人的舒適度，也是導(dǎo)致術(shù)后是否存在繼發(fā)直立性低血壓的關(guān)鍵因素，尤其老年病人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，直立性低血壓發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，65歲以上老年人直立性低血壓者約占15%，75歲以上的老年人可高達(dá)30%～50%[7]。而直立性低血壓一旦發(fā)生，即可造成病人暈厥、跌倒等嚴(yán)重不良事件。據(jù)卜海華等[8]報(bào)道，我國(guó)腎穿刺活檢術(shù)后直立性低血壓相關(guān)知識(shí)的普及率很低，很多病人不知道腎穿刺活檢術(shù)后直立性低血壓的發(fā)病原因及注意事項(xiàng)。

1.4 攝入不足

由于大多數(shù)行腎活檢穿刺術(shù)的病人既往沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)臥床24 h，也沒(méi)有床上進(jìn)食、進(jìn)水及大小便等習(xí)慣。一方面病人害怕術(shù)后出血而自行延長(zhǎng)臥床時(shí)間，從而拒絕一切改變體位的活動(dòng),包括正常飲食；另一方面有些病人術(shù)前練習(xí)臥床排尿失敗，懼怕術(shù)后尿潴留而刻意減少飲水量。其次，一些男病人因患有前列腺疾病也存在術(shù)后尿潴留的隱患而拒絕飲水。以上情況均可引起病人攝入不足而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。魯鳳娟等[9]對(duì)腎穿刺活檢術(shù)后發(fā)生低血壓的原因構(gòu)成進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，由于攝入不足引起的低血壓占比高達(dá)33.33%。

1.5 疼痛、心理因素

病人因疼痛、情緒過(guò)度緊張等作用刺激大腦皮層中樞和下丘腦，使膽堿能自主神經(jīng)的張力突然增強(qiáng)，引起內(nèi)臟及肌肉小血管反射性擴(kuò)張，導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射性低血壓。病人入院后未能完全適應(yīng)陌生的環(huán)境和人群；同時(shí)由于經(jīng)皮腎穿刺活檢是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，病人存在一定心理壓力；另外，術(shù)后由于臥床制動(dòng)帶來(lái)的不舒適、穿刺點(diǎn)疼痛、體位限制而導(dǎo)致腰肌酸脹等都可引發(fā)病人情緒過(guò)度緊張而出現(xiàn)血壓下降。

2 低血壓的預(yù)防及護(hù)理

2.1 預(yù)防出血的護(hù)理

為預(yù)防經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后出血，首先應(yīng)嚴(yán)格選擇其適應(yīng)證，其次需把控于術(shù)過(guò)程每一環(huán)節(jié)。術(shù)前確保病人凝血功能正常，將血壓控制在140/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，調(diào)解內(nèi)環(huán)境改善氮質(zhì)血癥、糾正酸堿平衡紊亂，血紅蛋白要求80～100 g/L[10]。在病人穿刺結(jié)束安全返回病房后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好健康宣教，尤其制動(dòng)時(shí)間(6 h)；嚴(yán)密觀察病人術(shù)后血壓變化，術(shù)后每30 min連續(xù)4次監(jiān)測(cè)血壓，之后改為每小時(shí)連續(xù)4次監(jiān)測(cè)血壓，若血壓偏高，將血壓控制在140/90 mmHg以下。術(shù)后24 h、72 h常規(guī)復(fù)查血紅蛋白、血細(xì)胞比容、腹部B超，觀察有無(wú)腎周血腫形成及血腫大小。止血藥則無(wú)須常規(guī)使用，施杰等[11]研究分析，止血藥物并不能減少腎穿刺活檢后出血并發(fā)癥的發(fā)生，只有當(dāng)病人處于出血高危狀態(tài)，如凝血功能異常、肝硬化等情況，才酌情應(yīng)用止血藥物以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 鎮(zhèn)靜、催眠類(lèi)藥物劑量個(gè)體化

艾司唑侖、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜藥物雖可有效減少應(yīng)激反應(yīng)，提高病人對(duì)腎穿刺術(shù)的依從性，但不應(yīng)納入常規(guī)，需因人而異。對(duì)于心理素質(zhì)較強(qiáng)且血壓正常的病人可減少艾司唑侖用量。護(hù)士宣教時(shí)應(yīng)告知病人，當(dāng)出現(xiàn)入睡困難、失眠時(shí)再服用，用量無(wú)此類(lèi)癥狀者可無(wú)需服用。穿刺當(dāng)天對(duì)于基礎(chǔ)血壓偏低、體型瘦弱及年幼病人，醫(yī)生應(yīng)將術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物劑量個(gè)體化，以降低藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，減少術(shù)后低血壓的發(fā)生。

2.3 預(yù)防直立性低血壓

加強(qiáng)經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)前關(guān)于直立性低血壓的相關(guān)宣教，告知病人直立性低血壓發(fā)生的原理、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重后果及如何預(yù)防，對(duì)于老年病人(≥60歲)應(yīng)專(zhuān)人陪護(hù)。下床活動(dòng)時(shí)可按照起床“三部曲”，先活動(dòng)雙腿，坐起，坐于床邊；觀察病人耐受情況再進(jìn)行站立，最后護(hù)理人員協(xié)助病人進(jìn)行緩慢行走。另外，臥床24 h期間可指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，讓家屬積極參與護(hù)理干預(yù)。

2.4 保證病人攝入量，預(yù)防尿潴留

術(shù)前為病人制定飲食計(jì)劃，術(shù)后加強(qiáng)巡視，在病人無(wú)明顯水腫、電解質(zhì)穩(wěn)定的情況下可告知家屬盡量為病人提供喜歡的食物，少量多餐、清淡、易消化。同時(shí)鼓勵(lì)病人飲水，一方面可保證攝入量，避免低血壓的發(fā)生；另一方面則有利于排尿，防止血凝塊梗阻尿路，以促進(jìn)血凝塊排出。對(duì)于有前列腺疾病手術(shù)史的男性病人酌情行術(shù)后導(dǎo)尿，待24 h下床活動(dòng)后拔除導(dǎo)尿管。針對(duì)有尿潴留隱患的病人，可在術(shù)前加強(qiáng)床上排尿練習(xí)，若首次練習(xí)不成功，護(hù)士可誘導(dǎo)病人排尿，如大量飲水，增加循環(huán)血量及腎小球?yàn)V過(guò)率，溫水沖洗會(huì)陰，開(kāi)塞露納肛[12]，抬高床頭30～45°[13]等方法，直至尿液成功排出。在解除病人后顧之憂(yōu)后方可保證手術(shù)當(dāng)天正常飲食、飲水，攝入量充足。

2.5 減輕病人心理負(fù)擔(dān)，提高舒適度

為有效減輕病人心理負(fù)擔(dān)，術(shù)前可采用“全程模擬體驗(yàn)式”宣教法[14]，術(shù)中為病人播放古典音樂(lè)、輕音樂(lè)。術(shù)后加強(qiáng)巡視，主動(dòng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，為病人提供舒適護(hù)理，如身體觸摸、輕柔按摩、改良臥位方式等。樊蓉等[15]將腎活檢術(shù)后平臥6 h的方法進(jìn)行改良，在病人睡眠時(shí)采取平臥位，而進(jìn)食、喝水、看電視及閱讀書(shū)報(bào)時(shí)采取30°的半臥位，若病人排尿時(shí)可抬高60°，四肢及頭部放松并可輕微活動(dòng)。通過(guò)實(shí)驗(yàn)論證，此方式可有效提高病人的舒適度，降低腰酸背痛、尿潴留等發(fā)生率，并對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)影響。

3 小結(jié)

經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后病人并發(fā)低血壓的原因較多，在臨床護(hù)理時(shí)應(yīng)具體分析，綜合考慮，全面了解病人身心狀況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。術(shù)前做好宣教、注重心理護(hù)理，解除病人所有手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的顧慮。術(shù)后加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)于老年病人要求專(zhuān)人陪護(hù)，在臥床24 h期間為病人提供舒適護(hù)理并指導(dǎo)其正確飲食。