姚艷絨，李遙佳

隨著社會的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們對自我健康的關(guān)注越來越重視。健康體檢醫(yī)療服務(wù)越來越受到人們的關(guān)注。健康體檢是一種新的主動保健方式，通過健康體檢可以早期發(fā)現(xiàn)亞健康狀態(tài)和潛在的疾病，對亞健康狀態(tài)進行早期干預(yù)、早期預(yù)防，對發(fā)現(xiàn)的疾病可以做到早期治療，達到延長壽命，提高生命質(zhì)量的目的。健康體檢工作屬于預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是一種系統(tǒng)化的醫(yī)療工作。這就要求體檢工作不僅要規(guī)范化，更要求確保體檢質(zhì)量和體檢效果。2016年10月25日中共中央國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確指出：健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎(chǔ)條件。實現(xiàn)國民健康長壽，是國家富強，民族振興的重要標(biāo)志，也是全國各族人民的共同愿望。同時在規(guī)劃綱要中提出：共建共享、全民健康，是建設(shè)健康中國的戰(zhàn)略主題，核心是以人民健康為中心，堅持以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主。綱要中要求各企業(yè)及用人單位必須做到：開展用人單位職業(yè)健康促進工作，預(yù)防和控制工傷事故及職業(yè)病發(fā)生[1]。綱要的發(fā)布，使得各企業(yè)對單位職工的健康狀況越來越關(guān)注，一般企業(yè)都會對單位職工進行每年1次的健康體檢。對于健康體檢來說，靜脈采血是健康體檢中最基本、最重要的一項護理操作。血標(biāo)本發(fā)生溶血是健康體檢中的護理不良事件，直接影響體檢效果，同時影響健康體檢中的護理質(zhì)量。任何一項醫(yī)療活動，都必須在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，進行成本核算。對健康體檢來說，在保證體檢質(zhì)量的條件下，最大限度做到降低成本及健康體檢中的護理不良事件發(fā)生率。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一種回溯性失誤分析方法[2-3]，起源于美國，最早應(yīng)用于航空安全、核工業(yè)等領(lǐng)域[4]。目前已成為我國醫(yī)療機構(gòu)檢視系統(tǒng)問題，分析異常事件的重要方法[5]。本研究引入RCA對健康體檢中的血標(biāo)本發(fā)生溶血不良事件進行管理，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年健康體檢38 622人作為對照組，年齡18～51歲，平均年齡34.5歲；其中男25 735人，女12 887人。選擇2018年健康體檢38 945人作為研究組，年齡18～53歲,平均年齡35.5歲；其中男25 854人，女13 091人。兩組健康體檢者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組健康體檢項目相同，主要包括：測量血壓、身高體重，血常規(guī)、血生化檢查、內(nèi)外科檢查及胸部X線透視，每天健康體檢時間均為3.5 h，健康體檢人數(shù)1 500人，體檢時間為08：00～11：30。

1.1.1 2017年體檢流程及護理人力配置情況

按照常規(guī)健康體檢流程設(shè)置。測量血壓護士3人，血壓計10臺；身高體重測量2人，體重秤6個，身高測量尺6個；采血護士15人，15人皆為從總院各科室抽調(diào)來的N1或N2層級的護士，N1層級10人，N2層級5人。護士采血速度為每個體檢者90.0～120.0 s，每天共配備護士20人。

1.1.2 2018年體檢流程及護理人力配置情況

體檢流程與2017年相同。測量血壓護士3人，血壓計10臺；身高體重測量2人，體重秤6個，身高測量尺6個；采血護士10人，N1層級7人，N2層級3人。10人中本科室5人，N1層級4人，N2層級1人；從總院各科室抽調(diào)出來的護士5人，N1層級3人，N2層級2人。護士采血速度為每個體檢者48.0～55.5 s；每天共配備護士15人。

1.2 研究方法

使用RCA分析血標(biāo)本溶血事件發(fā)生的原因，收集事件發(fā)生過程的描述性資料，采用“頭腦風(fēng)暴法”對健康體檢中靜脈采血發(fā)生血標(biāo)本溶血及護理人力成本較高進行原因分析，使用魚骨圖，從與事件發(fā)生相關(guān)的人物、機械、材料、方法、環(huán)境等方面逐一列出事件發(fā)生的近端原因[6]，找出發(fā)生溶血的根本原因，并制定相對應(yīng)的整改措施。

1.2.1 分析溶血不良事件發(fā)生的根本原因

①人為原因：靜脈采血護士層級偏低，人員不固定，變動大；護理人員的每天體檢薪酬固定，不能體現(xiàn)多勞多得。②技術(shù)原因：采血護士的靜脈采血操作不熟練，同時在采血中不斷拍打采血部位，不僅延長采血時間，而且導(dǎo)致血標(biāo)本發(fā)生溶血；采血時血流入采血管速度過快。③環(huán)境原因：不可控制原因為有些體檢者肥胖，血管不清晰，不易顯露，導(dǎo)致采血困難；可控制原因為血標(biāo)本運送過程中劇烈震動。

1.2.2 根據(jù)RCA分析的原因制定相對應(yīng)的整改措施

①成立RCA小組，小組人員由科主任1名、副主任(主管醫(yī)療、醫(yī)技)2名、護士長1名及科室2名主管護師，4名護師組成。又將小組分為管理組和實施組，管理組由科主任、科副主任、護士長組成，實施組由其他6名護士組成。聘請管理專家對小組人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握RCA分析方法。②小組人員對2017年健康體檢中出現(xiàn)的血標(biāo)本溶血事件及護理人力成本較高進行回顧，并對所有參與2017年健康體檢采血的護士進行詢問、調(diào)查、收集資料等。其次實施組一方面進行事件回顧、調(diào)查，一方面進行采血操作模擬試驗并記錄采血所需時間。③采血人員采取絕對固定和相對固定兩種方式：一種科室增加護士配置，做到絕對固定；另一種需要其他科室的護理人員支援，由護理部統(tǒng)一抽調(diào)并提前1個月進行采血操作培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后參與年度體檢工作。④護理人員每天薪酬按體檢人數(shù)多少計算，即按照每天體檢的工作量進行績效分配。⑤由護士長和N3層級護士對科室新增的和護理部抽調(diào)的N1或N2層級護士進行上臂血管解剖學(xué)及靜脈采血操作的相關(guān)知識培訓(xùn)。⑥護士長帶領(lǐng)實施組人員對采血操作流程進行時間控制試驗，根據(jù)試驗結(jié)果制定采血操作流程標(biāo)準(zhǔn)，操作流程的每個環(huán)節(jié)標(biāo)明所需時間要求，即每個環(huán)節(jié)規(guī)定最長時間限制，采血過程中嚴(yán)禁用手拍打采血部位。實施組人員扎止血帶1.0～1.5 s；2次消毒采血部位2.0 s，待干20.0～23.0 s(使用烷基酚聚氧乙烯醚絡(luò)合碘為主要成分的消毒劑，有效碘含量為3.0～3.5 g/L)；一次穿刺成功1.0～2.0 s；采兩管血23.0～26.0 s，要求必須先采血常規(guī)，再采生化血，采生化管時，一手緩慢上下?lián)u動常規(guī)管，防止常規(guī)管中的血凝固；拔針0.5～1.0 s。完成采血全過程48.0～55.5 s。平均采血時間51.8 s。⑦每天對護士進行采血操作實地訓(xùn)練，以實施組制定的采血操作流程標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。⑧采血時入采血管的端口貼近采血管管壁，減慢血流速度。⑨針對血標(biāo)本運送過程中劇烈振震的可控制環(huán)境原因，采取化驗室專用轉(zhuǎn)運箱運送血標(biāo)本，降低溶血率。

1.3 觀察指標(biāo)

比較整改前后血標(biāo)本溶血事件發(fā)生率及護理人力成本配置。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2017年實施RCA分析前，健康體檢38 622人中發(fā)生血標(biāo)本溶血事件296份，溶血發(fā)生率為0.766%，護理人力配置20人；2018年實施RCA分析后，38 945人中發(fā)生血標(biāo)本溶血事件0份，溶血發(fā)生率為0，護理人力配置15人；經(jīng)χ2檢驗，實施RCA分析后血標(biāo)本溶血事件發(fā)生率低于實施RCA分析前，且護理人力配置少于實施RCA分析前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

RCA是一種結(jié)構(gòu)化的分析方法，可幫助分析者意識到問題出現(xiàn)的根本原因[7]。最早應(yīng)用于美國操作系統(tǒng)的質(zhì)量控制[8]。近年來RCA方法廣泛應(yīng)用在醫(yī)療護理質(zhì)量控制，病人安全管理中，取得了較好的效果。RCA作為一種質(zhì)量管理模式，其主要精神是回顧事件發(fā)生過程，探討事件發(fā)生的原因，找出系統(tǒng)或流程中存在的問題，提出切實可行的改進計劃并組織實施[9]。換言之RCA的目的是尋找系統(tǒng)過錯與責(zé)任，制定預(yù)防措施和可行的執(zhí)行計劃，避免類似事件再次發(fā)生[10]。是通過系統(tǒng)地調(diào)查，廣泛地收集主、客觀科學(xué)證據(jù)，找出近端原因、遠端原因，以了解造成失誤的過程和原因，確定根本原因。核心理念為分析整個系統(tǒng)及過程存在的問題而非個人執(zhí)行上的過錯與責(zé)任，從多角度、多層次提出有針對性的預(yù)防措施，預(yù)防同類不良事件的發(fā)生，以此改變傳統(tǒng)質(zhì)量管理只解決單一事件，治標(biāo)不治本的缺點[11]。RCA屬于質(zhì)量管理工具，主要強調(diào)的是找出問題的根源所在，并從根源解決問題，可有效減少護理不良事件的發(fā)生[12]。RCA以證據(jù)為基礎(chǔ)，通過深入調(diào)查、科學(xué)分析，找出根源問題，將循證護理的部分模式加以應(yīng)用，從完善工作流程、相關(guān)制度層面制定切實可行的整改措施[13-15]。將RCA護理管理方法的措施應(yīng)用于健康體檢的護理質(zhì)量管理中，從根源上解決了問題，明顯降低了健康體檢中血標(biāo)本溶血發(fā)生率和護理人力成本。對提高健康體檢質(zhì)量、保證體檢效果具有十分重要的意義。同時RCA有助于管理者理清事件的癥結(jié)點，從根源上徹底解決問題，減少類似不良事件的再次發(fā)生[16]。本研究采用RCA尋找發(fā)生血標(biāo)本溶血不良事件及護理人力配置較高的原因，根據(jù)原因采取相應(yīng)的措施并評估其效果。

《護理事業(yè)發(fā)展十三五規(guī)劃綱要(2016—2020年)》在加強護理科學(xué)管理中明確提出：科學(xué)設(shè)置護理崗位，建立護士崗位責(zé)任制，明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，合理配置護士人力。在提高護士薪酬待遇的基礎(chǔ)上，建立科學(xué)的護士績效考核和薪酬分配制度，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。同時《護理事業(yè)發(fā)展十三五規(guī)劃綱要(2016—2020年)》在護士服務(wù)能力提升工程又指出：到2020年，新入職護士培訓(xùn)，參照《新入職護士培訓(xùn)大綱(試行)》的要求，爭取所有三級綜合醫(yī)院的新入職護士均參加培訓(xùn)，其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有一定比例的新入職護士參加培訓(xùn)，切實提高新入職護士業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)能力[17]。護理事業(yè)發(fā)展綱要要求在護理臨床的實際工作中，嚴(yán)格執(zhí)行新護士培訓(xùn)制度，對于2017年健康體檢中采血的護理人員層級不高，采血技術(shù)不熟練。加之沒有提前對護理人員進行采血操作的專項培訓(xùn)和實際操作訓(xùn)練。在應(yīng)對采血中的困難體檢者不能采取正確的處理方法，溶血標(biāo)本增多，重新采血導(dǎo)致體檢者不滿意。2018年應(yīng)用RCA后找出根本原因，轉(zhuǎn)運血標(biāo)本使用專用運送箱運送血標(biāo)本；護理部抽調(diào)的護理人員提前1個月進行采血操作培訓(xùn)及按照實施組新制定的采血操作流程標(biāo)準(zhǔn)實訓(xùn)，取得發(fā)生溶血標(biāo)本0的效果，同時護理人力配置減少5人，明顯降低護理人力成本。優(yōu)化流程和規(guī)范培訓(xùn)是降低血標(biāo)本溶血發(fā)生及降低護理人力成本的有效措施。2018年應(yīng)用RCA管理工具后，在健康體檢中合理設(shè)置護理體檢崗位，明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。改變體檢績效分配方案，績效以每天健康體檢人數(shù)來按工作崗位核算個人績效。每天健康體檢結(jié)束，護理人員知曉本人當(dāng)天的績效，一方面調(diào)動了護理人員的積極性，另一方面提高了靜脈采血操作的一針穿刺率，取得發(fā)生溶血標(biāo)本為0，護理人力配置降低，體檢效果突出。

綜上所述，RCA提供了一個分析問題的有效方法，有助于管理者理清事件的癥結(jié)點，從根源上徹底解決問題[18]。本研究通過RCA提高健康體檢護理質(zhì)量，既能有效降低健康體檢中護理不良事件的發(fā)生率，提高護理質(zhì)量，又能避免不必要的人力資源和財力的耗費，降低護理成本，從根本上解決問題。