陳鳳菊，楊純子

護理不良事件是指與護理相關(guān)的損傷，在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的，可能影響病人診療結(jié)果，增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)護理糾紛或事故的事件[1-2]。腫瘤病人是一類病情復(fù)雜、預(yù)后不良、情緒低落的特殊群體，作為此類人群的照護者，腫瘤科護士面臨著工作難度高、強度大、氛圍低落等問題，增加了護理不良事件發(fā)生的風(fēng)險。因此，如何降低腫瘤科不良事件發(fā)生率，減少因失誤對腫瘤病人及家屬產(chǎn)生的額外痛苦，成為護理管理者研究的重點。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是指一系列幫助找出問題的根本原因從而解決問題的方法或工具，在醫(yī)療不良事件分析中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用[3]。我科采用該方法對2017年1月—2017年12月發(fā)生的護理不良事件進行回顧性分析，探討防范措施并進行應(yīng)用，將2018年1月—2018年12月護理不良事件與之對比，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為三級甲等綜合性醫(yī)院，腫瘤科開放床位數(shù)780張，護理人員260名，2017年1月—2017年12月收治住院病人4 311例次。2017年全科發(fā)生護理不良事件36例，其中跌倒14例(38.9%)，給藥錯誤11例(30.6%)，管路滑脫6例(16.7%)，標(biāo)本采集錯誤1例(2.8%)，自殺4例(11.1%，其中1例跳樓自殺死亡)。

1.2 研究方法

1.2.1 使用根本原因分析法對不良事件進行分析

①成立根本原因分析法小組：小組成員由腫瘤科總護士長、發(fā)生不良事件所在科室科主任、管床醫(yī)生、病區(qū)護士長、教學(xué)督導(dǎo)和責(zé)任護士組成。②收集事件相關(guān)資料：對事件當(dāng)事人及目擊者進行深入調(diào)查，收集時間、地點、人員、流程、設(shè)備、記錄6方面詳細(xì)資料，注重細(xì)節(jié)。③找出近端原因：對收集的時間資料進行梳理與剖析，利用事件魚骨圖及時間軸進行描述，確認(rèn)不良事件的發(fā)生順序，從人員、機器、原料、方法、環(huán)境5方面列出可能造成不良事件的直接因素。對36例護理不良事件發(fā)生的時間點及當(dāng)事人的工作年限進行梳理，詳見表1、表2。夜間工作繁忙、巡視不足和護士經(jīng)驗不足是不良事件發(fā)生的共性近端原因。④確認(rèn)根本原因：根據(jù)梳理出的近端原因，分析與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)原因，護士培訓(xùn)不到位、夜間護士人力資源不足是共性根本原因。⑤制訂和執(zhí)行整改措施：根據(jù)分析出各項根本原因，特別是共性的原因，制定針對性的、可操作的流程、制度和培訓(xùn)內(nèi)容，并明確整改期限和責(zé)任人，總護士長定期進行跟蹤反饋。

表1 36例不良事件當(dāng)事護士工作年限情況

表2 36例不良事件發(fā)生時間段分布情況

1.2.2 季度總結(jié)與反饋

護理部組織院安全管理委員會成員到現(xiàn)場還原，指導(dǎo)、分析改善工作。護理部每季度召開不良事件討論會，將當(dāng)季度全院發(fā)生的不良事件在會上分析指導(dǎo)，參加人員為護理部護理安全管理委員會全體成員、相關(guān)科室的?？谱o士長、病區(qū)護士長和責(zé)任人。會上先由當(dāng)事人簡要介紹事情經(jīng)過，剖析個人及系統(tǒng)真實原因，匯報事件后科室實際采取的改進措施，病區(qū)護士長或科護士長重點匯報措施的改進成效，總護士長匯報持續(xù)改進效果追蹤。另外，護理部在季度質(zhì)量反饋大會上將當(dāng)季度不良事件進行匿名分析，每個科室均要求輪流派護士參加，以起到教育和警醒作用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，用頻數(shù)、百分比(%)等進行統(tǒng)計描述，用χ2檢驗進行統(tǒng)計推斷，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2018年1月—2018年12月我科各類護理不良事件發(fā)生率為0.35%(16/4 509)，與2017年0.84%(36/4 311)相比有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.672，P<0.05)，詳見表3。

表3 2017年與2018年腫瘤科護理不良事件發(fā)生情況比較 單位：例次

注：χ2=8.672，P=0.003。

3 討論

3.1 轉(zhuǎn)變了管理者對護理不良事件的管理理念

傳統(tǒng)的管理理念常將護理不良事件的原因直接歸咎于護理人員個人行為錯誤，然而絕大多數(shù)護理缺陷不是孤立的，是眾多環(huán)節(jié)因素中某一個或幾個發(fā)生改變所致，既有個人原因，也有系統(tǒng)原因[4]，管理者應(yīng)重視共性的系統(tǒng)原因，從科室層面給予改進。從表1可以看出，44.44%的護理不良事件發(fā)生于工齡小于2年的低年資護士。有研究表明，低年資及年輕護士更容易發(fā)生護理不良事件[5-6]。目前根據(jù)我科現(xiàn)狀，年輕護士是臨床護理工作的主力軍，但是由于受慣性思維影響[7]，經(jīng)驗不足，安全意識缺乏，辨識工作中風(fēng)險的能力欠缺等多方面的原因，年輕護士發(fā)生不良事件的風(fēng)險更高，成為病房工作的安全隱患。因此，科室護士長和教學(xué)督導(dǎo)將2年內(nèi)護士作為重點，制定了針對性的安全意識、職業(yè)責(zé)任感、評判性思維、核心制度培訓(xùn)計劃，進一步提高專業(yè)能力。另外，從表2可知，66.67%不良事件發(fā)生在夜班。楊莘等[8]的研究結(jié)果表明，22:00是護理不良事件發(fā)生的高峰之一，這與患護比在此時段較高有關(guān)；孔曉玲等[9]的研究結(jié)果顯示，有近一半(45.2%)的護理不良事件發(fā)生于夜間與凌晨。我科目前為雙人大夜班制，夜間值班人員少，工作任務(wù)重，容易導(dǎo)致護士巡視不足、風(fēng)險意識不夠。因此在人少的時間段，管理者需根據(jù)工作量實行彈性排班，必要時增加夜班時間段護理人員的配置，以保障病房安全。

3.2 同伴教育有利于護理不良事件的管理

同伴教育借鑒了創(chuàng)新行為理論的擴散理論，是指具有共同特征的人群中的某些個體通過傳播信息、觀念或行為技能的教育形式來達到某種變革的目的[10-11]。在醫(yī)療領(lǐng)域，同伴教育通常用于病人間的健康教育[12]，其在護士的教育中同樣適用[13]，即在護理不良事件管理中，利用親身經(jīng)歷的護理不良事件教育其他護士，防止同樣或同類的差錯再次發(fā)生，可以達到事半功倍的效果。在我院護理不良事件管理中，護理部每季度除了召開不良事件分析討論會，還將全院發(fā)生的護理不良事件在全院季度質(zhì)量分析會上分享，各科輪流派護士參加，以達到同伴教育中信息擴散和教育作用。

3.3 根本原因分析法的應(yīng)用降低了護理不良事件的發(fā)生

根本原因分析法是以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過深入調(diào)查、認(rèn)真分析，找出根源問題，制定預(yù)防及改進措施，以解決根本問題[4,14]。這種過程分析法有助于管理者理清事件的癥結(jié)點，從根源上徹底解決問題，減少類似不良事件再次發(fā)生，提高護理管理質(zhì)量[15]。實施根本原因分析法后，我科通過加強低年護士溝通技巧培訓(xùn)、督促核心制度落實、進行安全教育、彈性排班平衡護士工作量等措施，跌倒、給藥錯誤等護理不良事件發(fā)生例數(shù)明顯減少，2018年比2017年護理不良事件發(fā)生率降低(P<0.05)，由0.84%降至0.35%。說明在實施根本原因分析法的過程中，護理管理者和護士能夠通過既往案例正確認(rèn)識護理安全的重要性，并能從中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，加上針對性地培訓(xùn)和督導(dǎo)，提高了護士不良事件風(fēng)險評估和應(yīng)對能力，有效避免同類事件重復(fù)發(fā)生，從而保障病人安全，達到護理質(zhì)量管理的目標(biāo)。