康 艷

（渭南市第二醫(yī)院，陜西 渭南 714000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者：徐某某，女，47歲，農民，3天前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹部脹痛，無他處放射疼痛，伴惡心、嘔吐。于本區(qū)某醫(yī)院行B超檢查。提示：巨脾。今為求進一步治療，來我院，門診以“脾大”之診斷收住入院。自發(fā)病以來，神志清，精神可，食納差，二便正常，夜休可，體重減輕。查體：體溫：37.5℃、脈搏：118次/分、呼吸20次/分、血壓：108/65 mmHg。慢性病容，表情痛苦，步入病房，步態(tài)自如，查體合作。腹部稍隆起，左下腹有壓痛，無反跳痛。肝臟劍突下未觸及，脾臟可觸及。

患者余某某，男，74歲，農民，1月前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力不適，偶有發(fā)熱、寒顫，上腹部不適，在我院行血常規(guī)提示白細胞及血紅蛋白較少，遂給予“地榆升白片、參歸養(yǎng)血片”門診治療。與2019年6月17日仍感乏力不適，為求進一步診治，以“白細胞減少癥”于我院消化內科收住入院。自發(fā)病以來，患者神志清，精神差，飲食睡眠一般，大小便正常，體重增減情況不詳。查體：體溫36.3℃、脈搏72次/分、呼吸20次/分、血壓116/63 mmHg。發(fā)育正常，神志清，精神差，慢性病容，表情自如，步入病房，步態(tài)自如，自主體位，查體合作。

患者：徐某某，女，58歲，農民，因間斷發(fā)熱2天收住我院ICU，既往貧血病史。查體：體溫36.5℃，脈搏91次/分，血壓89/67 mmHg。神志清楚，精神差，貧血貌，自主體位，急性病容，表情憂慮，口唇微紺，咽不紅，扁桃體無腫大。腹壁柔軟，無壓痛，腹肌無緊張，無反跳痛。肝脾未觸及，四肢活動正常，雙下肢無水腫。生理反射正常，肌張力正常。

1.2 實驗室檢查

1.2.1 血常規(guī)（見表1）

表1 血常規(guī)結果數(shù)據(jù)

1.2.2 生化結果

1.2.3 感染三項檢查 均陰性

1.2.4 骨髓檢查

網(wǎng)狀細胞內外均可見到1至多個，圓形、卵圓形，直徑約為2～5 um，胞質呈淡藍色，內有一個較大圓形核，核呈紫紅色，核旁可見細小、桿狀、著色較深動基體。形態(tài)特征符合利士曼原蟲無鞭毛體。

表2 生化結果

1.3 鑒別診斷與診斷

黑熱病通常要找到利什曼原蟲無鞭毛體才能確診。在診斷過程中， 還需和組織胞漿菌病、馬爾尼菲青霉菌病進行鑒別。根據(jù)文獻資料[1]，三種病原特點如下：

組織包漿菌：卵圓形或圓形孢子，直徑3～5 um，一端稍圓，一端稍尖，胞核染成紫紅色，圓形或卵圓形，占胞體1/3～1/2，孢子外圍繞一圈未染色的空暈，形似莢膜。

馬爾尼菲青霉菌：菌體大小不均，2～8 um，類圓形，長圓形，處于分裂前狀態(tài)的真菌呈粗短臘腸狀且具有橫膈，胞壁著粉紅色，胞質呈淡藍色，有1～2個紫紅色小核。

利杜體，又稱無鞭毛體，蟲體卵圓形大小（2.9～5.7 um）*（1.8～4.0 um），常見于巨噬細胞內，瑞氏染色后，胞質呈淡藍色或深藍色，內有一較大圓形核，呈紅色或淡紫色。動基體位于核旁，細小、桿狀、著色較深。

2 討 論

黑熱病又稱內臟利什曼病，由杜氏利什曼原蟲引起，由白蛉為傳播媒介的傳染病。本病的傳染源為人、犬、及野生動物，通過白蛉的吸血作用在人間、獸間或人獸間互相傳播。利什曼原蟲的生活史分 為前鞭毛體和無鞭毛體兩期。[2]首先，無鞭毛體在白蛉胃內經 3 天后發(fā)育成熟的前鞭毛體，7 日后前鞭毛體 集中于白蛉口腔并進入咀部，當白蛉在再叮咬人或動物時，前鞭毛體即侵入受叮咬者皮下組織，然后鞭毛體脫落，身體變圓，成無鞭毛體即利杜體，利杜體不僅能在巨噬細胞存活繁殖，而且原蟲在宿主體內不斷繁殖，引起網(wǎng)狀細胞系統(tǒng)大量增生。以至于我們在骨髓吞噬網(wǎng)狀細胞的胞漿中看到數(shù)量約 10-15 個利杜體原蟲，原蟲體卵圓形，長直徑約 2-4um，核及動基體呈紫紅色，核偏一側，細胞外單個散在，形態(tài)結構較胞內原蟲清晰。[3]

黑熱病是我國法定乙類傳染病，臨床表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱，肝、脾腫大，消瘦，血細胞減少及球蛋白升高甚至白球倒置等。治療藥物首選葡萄糖酸銻鈉。預防主要從傳染源、傳播途徑、易感人群入手。黑熱病對人危害非常嚴重，如果為及時治療，病死率可達90%以上。

陜西省是黑熱病的老疫區(qū)，自20世紀末有效控制以來，長期處于散發(fā)狀態(tài)，醫(yī)務人員和疫區(qū)群眾普遍對黑熱病認識不足，技術與防備物資儲備不足，防治力量薄弱，近幾年局部地區(qū)黑熱病疫情出現(xiàn)回升，存在誤診誤治現(xiàn)象。[4]

3 治 療

由于本院未設置傳染科，將患者轉至上級醫(yī)院治療，通過追蹤，確認患者在對癥用藥后病情很快得到控制，治療效果明顯，康復出院。

4 結 論

由于近幾年本地區(qū)有散發(fā)病例，就我院確診3例來看，因不同主訴就診于不同的臨床科室，醫(yī)生按照常規(guī)檢行骨髓形態(tài)檢查，骨髓涂片檢出利士曼原蟲，結合病史，臨床體征，確診為黑熱病。所以對于臨床醫(yī)生如果遇到類似表現(xiàn)的患者，在排除常見病外應考慮到利士曼原蟲感染的可能，及早進行骨髓學檢查。還要求基層檢驗人員必須加強對細胞形態(tài)、寄生蟲知識的學習，以便能及時準確提供診斷依據(jù)。