王文軍 河南省延津縣人民醫(yī)院耳鼻喉科 453200

真菌性上頜竇炎為耳鼻喉科常見(jiàn)多發(fā)感染性疾病，有數(shù)據(jù)顯示在慢性上頜竇炎中13.5%～28.5%為真菌性上頜竇炎，病發(fā)時(shí)常伴有鼻塞、上頜竇壓痛等癥狀，易侵犯患者鼻竇，且此類疾病易在患者上頜竇內(nèi)形成真菌團(tuán)塊，發(fā)生鈣化，增加治療難度[1-2]。鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開(kāi)窗術(shù)為真菌性上頜竇炎目前常用治療方案，雖取得一定效果，但并無(wú)法徹底清除病變，存在一定局限性。有學(xué)者指出自淚前隱窩入路實(shí)施手術(shù)較常規(guī)路徑實(shí)施手術(shù)，具有更開(kāi)闊且更清晰的手術(shù)視野，有助于發(fā)現(xiàn)并清除隱蔽處的病灶[3]。本文采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇自然口擴(kuò)大結(jié)合淚前隱窩入路術(shù)治療真菌性上頜竇炎，取得顯著效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年9月—2018年1月收治的94例真菌性上頜竇炎患者，按照治療方案不同分組，對(duì)照組47例，女20例，男27例；年齡18～60歲，平均年齡(42.15±8.00)歲；病程8個(gè)月～10年，平均病程(4.06±1.50)年。觀察組47例，女21例，男26例；年齡18～59歲，平均年齡(41.00±7.50)歲；病程9個(gè)月～10年，平均病程(4.20±1.40)年。比較兩組基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷確診為真菌性上頜竇炎；年齡18～60歲；知曉同意本研究且可完成相關(guān)隨訪內(nèi)容。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；存在嚴(yán)重精神疾患者；存在既往鼻科手術(shù)史者；合并篩竇或蝶竇病變者；凝血功能異?；蚝喜⒀合到y(tǒng)疾患；心、肝、肺等重要臟器功能不全者；合并肺結(jié)核或其他傳染性疾病。

1.3 方法 觀察組(鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合淚前隱窩入路術(shù))：行仰臥位(頭高30°)，實(shí)施全身麻醉。在鼻內(nèi)鏡下切除鉤突與篩泡，擴(kuò)大上頜竇自然口，若累及篩竇則在30°及70°內(nèi)鏡下先對(duì)篩竇霉菌進(jìn)行清除；自下鼻甲前緣上方鼻腔外側(cè)壁自上而下行弧形切口，直至骨面，沿骨面對(duì)下鼻甲前端黏骨膜及鼻腔外側(cè)壁予以分離，對(duì)下鼻甲骨質(zhì)(鼻淚管前方)進(jìn)行分離并剪斷，顯露鼻淚管，打開(kāi)鼻淚管外側(cè)骨壁進(jìn)入上頜竇內(nèi)，采用高速電鉆及咬骨鉗擴(kuò)大入口，咬除鼻淚管外后方的骨壁，向內(nèi)分離鼻腔外側(cè)壁黏骨膜、鼻淚管，充分顯露淚前隱窩、上頜竇前內(nèi)壁夾角、前齒槽隱窩部位，內(nèi)鏡下(0°)將上頜竇內(nèi)病變清除(竇腔內(nèi)正常黏膜盡可能保留)，將膜性鼻淚管復(fù)位，對(duì)位縫合固定下鼻甲瓣與黏膜切口，將明膠海綿填塞入鼻腔內(nèi)、上頜竇腔內(nèi)，術(shù)后2～3d取出明膠海綿(在內(nèi)鏡下操作)，沖洗鼻腔，常規(guī)換藥(至竇腔完全上皮化)。對(duì)照組(鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇開(kāi)窗術(shù))：麻醉處理同觀察組，麻醉成功后向內(nèi)折移中鼻甲，擴(kuò)大中鼻道，可冠狀位或矢狀位切除頭端肥大的部分中鼻甲前端，將鉤突全部或部分切除，將上頜竇口擴(kuò)大(保留部分上頜竇內(nèi)側(cè)壁)，向前咬除骨質(zhì)(不超過(guò)1cm)，盡可能避免損傷骨性鼻淚管，對(duì)開(kāi)口黏膜予以修整，在70°內(nèi)鏡下觀察上頜竇內(nèi)部，上頜竇內(nèi)真菌性病變組織采用彎頭吸引器吸除，對(duì)上頜竇內(nèi)各角落真菌團(tuán)塊予以清除，若不出血不進(jìn)行鼻腔填塞。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中出血量及住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥。(3)隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)：再次出現(xiàn)頭痛、上頜竇壓痛、鼻塞、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限等癥狀，鼻腔出現(xiàn)膿性分泌物或有異味，鼻竇CT顯示竇腔內(nèi)有真菌性病變[4]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)效果對(duì)比

2.2 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，低于對(duì)照組的21.28%(χ2=6.114，P=0.013<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.3 復(fù)發(fā)率 隨訪6個(gè)月，無(wú)病例脫落，觀察組復(fù)發(fā)率為0%，低于對(duì)照組的14.89%(7/47)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.557，P=0.018)。

3 討論

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，鼻內(nèi)鏡技術(shù)以其切口小、創(chuàng)傷小、黏膜功能保留完好等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于真菌性上頜竇炎治療中，可有效清除大部分上頜竇內(nèi)病變，改善患者臨床癥狀[5-6]。但上頜竇結(jié)構(gòu)及解剖位置較為特殊，器械彎曲度及鼻內(nèi)鏡視角的局限性，導(dǎo)致鼻內(nèi)鏡中鼻道上頜竇開(kāi)窗術(shù)在操作及視野上仍存在盲區(qū)，無(wú)法徹底清除前齒槽隱窩、淚前隱窩、上頜竇前內(nèi)壁夾角等部位的病灶，導(dǎo)致術(shù)后反復(fù)發(fā)作，限制其臨床效果[7]。

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合淚前隱窩入路術(shù)，通過(guò)切除篩泡及鉤突，擴(kuò)大上頜竇自然口，有效清除上頜竇及篩竇的霉菌，改善患者臨床癥狀；相比于常規(guī)術(shù)式，其術(shù)中在下鼻甲外側(cè)壁前部切除部分骨質(zhì)，進(jìn)入上頜竇，內(nèi)鏡首先進(jìn)入及暴露的區(qū)域是淚前隱窩、上頜竇前內(nèi)壁夾角及前齒槽隱窩，可為術(shù)者提供清晰、開(kāi)闊的手術(shù)視野，盡可能在保留患者竇腔內(nèi)正常黏膜組織的情況下徹底清除上頜竇病變，從而建立良好的鼻竇通氣引流通道，改善患者鼻塞等癥狀；同時(shí)該方法可保留患者上頜竇正常的生理功能，防止術(shù)后發(fā)生引流不暢、狹窄、通氣不良等現(xiàn)象，有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。此外上頜竇自然口擴(kuò)大，可為術(shù)者提供寬敞的手術(shù)空間，且可保持上頜竇內(nèi)低氧潮濕環(huán)境，破壞真菌生長(zhǎng)環(huán)境，從根源上消除真菌，促進(jìn)各癥狀消退。本文發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明給予真菌性上頜竇炎患者鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇自然口擴(kuò)大配合淚前隱窩入路術(shù)治療，術(shù)中出血少，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間。同時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇自然口擴(kuò)大配合淚前隱窩入路術(shù)可降低真菌性上頜竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，這可能與鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合淚前隱窩入路術(shù)徹底清除了淚前隱窩等隱蔽處病灶有關(guān)。此外該術(shù)式存在損傷患者鼻淚管的可能，因此要求術(shù)者具備嫻熟的操作技巧及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)方可進(jìn)行手術(shù)操作，以最大限度降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上可知，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道上頜竇自然口擴(kuò)大聯(lián)合淚前隱窩入路術(shù)應(yīng)用于真菌性上頜竇炎患者，效果顯著，主要體現(xiàn)在術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低及住院時(shí)間縮短方面，具有較高臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。