謝有彩 陳惜琴 郭桂枝 廣東省番禺區(qū)市橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 511400

隨著社會人口老齡化加劇，糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病發(fā)病率逐漸升高，給老年人身心健康造成嚴(yán)重影響[1]。相關(guān)研究指出，多種慢性病致病誘因與患者日常生活習(xí)慣、運動、健康行為等存在密切關(guān)系，患者可通過改變自身行為、生活方式以控制疾病發(fā)展，從而提升生活質(zhì)量[2]。但慢性病患者多為老年人，缺乏相關(guān)疾病認(rèn)知，主觀能動性及自我管理意識較差，因此需加強護理干預(yù)，以提升患者自我管理意識，控制病情發(fā)展[3]。以人為中心的主動健康管理服務(wù)(People-centered Active Care，PCAC)以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體，為簽約患者提供連續(xù)、全面的醫(yī)療保健服務(wù)[4]。本研究將PCAC用于社區(qū)慢性病患者，旨在探討對患者應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月—2019年5月在我社區(qū)中心就診在管或管理的300例社區(qū)慢性病患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各150例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。觀察組男89例，女61例；年齡45～79歲，平均年齡(61.23±5.18)歲；慢性病類型：糖尿病49例，高血壓77例，高血壓合并糖尿病16例，冠心病8例。對照組男94例，女56例；年齡42～82歲，平均年齡(62.37±5.35)歲；慢性病類型：糖尿病50例，高血壓74例，高血壓合并糖尿病17例，冠心病9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；在某社區(qū)居住時間1年以上；可遵守慢性病飲食要求等；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有運動系統(tǒng)障礙，或者行動不便者；合并凝血功能障礙；存在心、肝、腎等重要器官功能障礙患者。

1.3 方法 成立簽約家庭醫(yī)生團隊，包括全科醫(yī)生、醫(yī)生助理、健康促進師(健康教育專責(zé))等，并對團隊成員的疾病了解程度、角色認(rèn)知、崗位重視程度等作出評價；組織成員參加慢性病治療、護理等知識技能培訓(xùn)會。對照組由團隊上門或面對面給予常規(guī)健康教育服務(wù)：上門指導(dǎo)患者用藥，告知其日常生活注意事項；發(fā)放疾病健康宣傳手冊，口頭講解健康行為養(yǎng)成方式，并幫助患者糾正錯誤行為習(xí)慣。觀察組由團隊上門或面對面實施PCAC，并應(yīng)用《家庭簽約醫(yī)生個性化家庭健康干預(yù)操作手冊》指導(dǎo)工作。(1)分工。家庭醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)團隊，解決患者疾病等問題，并負(fù)責(zé)成員知識培訓(xùn)，助理負(fù)責(zé)完成工作安排，健康促進師(健康教育專責(zé))負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)團隊與外部溝通，以及教育推進工作。(2)患者評估。由家庭醫(yī)生根據(jù)患者血糖、血壓等測量結(jié)果評估病情，并了解患者日常用藥、心理狀態(tài)，同時制定針對性干預(yù)計劃，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)等，由醫(yī)生助理等負(fù)責(zé)實施。(3)措施實施。①健康教育：每月在社區(qū)舉行1次健康知識講座，每2周在社區(qū)開展健康咨詢，教育內(nèi)容包括疾病原因、治療方式、護理方式及預(yù)期效果等，并指導(dǎo)其學(xué)會自我測量血壓、血糖、血脂等。②飲食：高血壓患者多補充鈣和鉀鹽，減少脂肪攝入以減輕體重；高血糖患者以高纖維主食為主，如五谷飯、糙米等，注意禁食含糖飲料、水果及甜食等；控制蛋白質(zhì)攝取量。③運動：要求每位患者參加運動鍛煉，并佩戴能量檢測儀記錄其運動情況；每日進行適當(dāng)慢步行走運動，每次步行15min，每日3次，選擇簡單、中等強度的有氧運動，如上下樓梯、簡單體操等，盡量于餐后進行。④用藥：向患者講解所用藥物的作用機制、用法用量、用藥注意事項及用藥過程中不良反應(yīng)，并強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，由家屬監(jiān)督患者用藥情況，將每日用藥情況詳細(xì)記錄，并觀察用藥后不良反應(yīng)，若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀立即送醫(yī)院就診。(4)抽查隨訪。團隊成員對計劃落實情況進行抽樣隨訪，每月1次，若患者病情控制效果不甚理想，可對其實施預(yù)約隨訪；根據(jù)患者病情控制情況進行分級管理，按照級別分類予以每3個月或1個月的健康信息錄入，然后選擇電話、入戶或約至社區(qū)健康服務(wù)中心進行隨訪調(diào)查和針對性指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)生命質(zhì)量：使用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)調(diào)查兩組患者干預(yù)前、干預(yù)6個月后生命質(zhì)量，從情感功能、心理狀態(tài)、身體功能、社會功能四個方面評價，每個方面滿分為100分，分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量呈正相關(guān)。(2)護理滿意度：采用我院自行設(shè)計的滿意度調(diào)查表對干預(yù)6個月后兩組患者滿意度進行評價，其Cronbach’s α系數(shù)為0.886，重測效度為0.843，包括服務(wù)態(tài)度、技能操作等方面，滿分為100分，75～100分為很滿意，50～74分為滿意，<50為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命質(zhì)量對比 干預(yù)前兩組生命質(zhì)量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)6個月后觀察組情感功能、心理狀態(tài)、身體功能、社會功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組生命質(zhì)量對比分)

2.2 兩組護理滿意度對比 觀察組干預(yù)后護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.466，P=0.019<0.05)。見表2。

表2 兩組護理滿意度對比[n(%)]

3 討論

近年來高血壓等慢性疾病逐漸成為威脅人們健康的主要疾病，是我國重要公共衛(wèi)生問題之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，慢性病治療效果獲得較大改善，但其發(fā)病率仍未明顯降低，在提升醫(yī)療水平的同時重視疾病預(yù)防、保健及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作可有效控制疾病。社區(qū)是慢性病防治重要公共場所，并對現(xiàn)階段慢性疾病的預(yù)防、治療、健康管理等起到關(guān)鍵作用[5]。

家庭醫(yī)生制度是全科醫(yī)生和家庭之間的一種契約關(guān)系，已成為諸多歐美國家健康管理主流模式。PCAC模式及時識別患者需求，通過成立團隊完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，做到充分激發(fā)患者參與積極性，從而幫助其控制疾病，提升生命質(zhì)量[6]。

本研究中，與對照組相比，觀察組生命質(zhì)量評分高，社區(qū)護理滿意度高，提示PCAC模式用于社區(qū)慢性病患者中，能夠提升患者生命質(zhì)量及社區(qū)護理滿意度。廖秉瓊[7]研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生團隊可改善社區(qū)老年人生命質(zhì)量，與本研究結(jié)果基本相一致。現(xiàn)階段多數(shù)家庭醫(yī)生不僅需完成日常診療工作，還需兼顧患者健康咨詢、指導(dǎo)等問題，社區(qū)服務(wù)能力及人力資源相對不足。PCAC模式明確團隊成員職責(zé)，避免成員工作之間存在權(quán)責(zé)不清、交叉、相互推諉等情況，從而影響成員服務(wù)效率、工作積極性及服務(wù)質(zhì)量。PCAC模式下通過觀察實踐結(jié)果，團隊服務(wù)對象、標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)、利益等均相同，內(nèi)部合作可有效提升成員責(zé)任感及凝聚力。慢性病的影響因素眾多，其中行為、飲食、不良生活習(xí)慣等是主要原因。PCAC模式實施過程中，在患者飲食、運動、健康認(rèn)知等方面進行積極干預(yù)，幫助患者糾正錯誤認(rèn)知及生活習(xí)慣，使護理措施落實效果更佳。此外，細(xì)致的健康知識講解可實現(xiàn)友好醫(yī)患互動，提升護理滿意度；同時調(diào)動患者參與健康管理積極性，使其主動養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，從而控制慢性病危險因素，延緩疾病發(fā)展，進一步提升患者生命質(zhì)量[8]。

綜上所述，PCAC服務(wù)應(yīng)用于社區(qū)慢性病患者，利于改善患者生命質(zhì)量，提升社區(qū)護理滿意度，值得推廣應(yīng)用。