賈一明，吳蕾蕾，張海博，徐文達(dá)，冷輝

(赤峰市醫(yī)院脊柱外科，內(nèi)蒙古赤峰 024000)

腰椎峽部裂是青年脊柱損傷的常見類型，也稱“椎弓峽部不連”，保守治療失敗者可出現(xiàn)腰部頑固性持續(xù)疼痛，甚至滑脫加重，手術(shù)治療成為解決此問題的唯一途徑[1]。本科治療腰椎峽部裂患者時(shí)，在峽部植骨的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨時(shí)釘棒固定，待峽部愈合后取出，旨在保證較高的峽部愈合效果的同時(shí)降低相鄰椎間盤退變，取得了良好的近遠(yuǎn)期療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年2月～2017年2月于本院治療的80例腰椎峽部裂患者，男30例，女50例；年齡19～48歲，平均(32.11±4.12)歲；合并Ⅰ度滑脫者28例，傷椎分布L421例，L559例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像診斷為腰椎單椎峽部裂或合并Ⅰ度滑脫；保守治療無(wú)效，疼痛持續(xù)；無(wú)嚴(yán)重心、肺等疾病、全身性血液疾?。浑S訪2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并Ⅱ度及以上滑脫、椎體失穩(wěn)或骨折；合并脊髓、神經(jīng)損傷；合并腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、結(jié)核等；棘突發(fā)育不良，有骨折史、手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全麻，取俯臥位，根據(jù)X線透視及術(shù)前影像檢查明確傷椎位置，取長(zhǎng)6-8 cm后正中切口。逐層分離皮下組織，直至在骨膜下剝離，使峽部斷裂處完全顯露，并暴露患椎兩側(cè)橫突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及臨近下椎體椎板。期間注意保護(hù)雙側(cè)關(guān)節(jié)囊以及棘間、棘上韌帶。X線透視輔助下，在下位椎體以及患椎進(jìn)行椎弓根螺釘固定，進(jìn)釘點(diǎn)選擇“Weinstein法”稍偏外側(cè)，盡量減少釘尾刺激和擾亂關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。仔細(xì)刮除峽部斷裂處的硬化骨組織、瘢痕組織，磨鉆處理峽部斷端以表面輕微滲血為宜，安裝雙側(cè)預(yù)彎連接棒，取髂后上棘松質(zhì)骨并適當(dāng)修整，平鋪植入峽部缺損處。在棘突用磨鉆開孔并安裝適當(dāng)長(zhǎng)度的橫向連接器。透視內(nèi)固定位置良好后，留置常規(guī)負(fù)壓引流，逐層縫合切口。術(shù)后3-5 d后佩戴腰背支具下床活動(dòng)，并持續(xù)佩戴2個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)忌扭腰、彎腰活動(dòng)以及負(fù)重。術(shù)后1年內(nèi)每隔2個(gè)月隨訪檢查峽部愈合情況，愈合后將內(nèi)固定取出并繼續(xù)隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間以及峽部愈合時(shí)間；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，評(píng)價(jià)功能癥狀指標(biāo)，功能障礙采用ODI指數(shù)[2]評(píng)價(jià)，疼痛采用VAS評(píng)分[3]評(píng)價(jià)，椎間盤退變情況采用Pfirrmann分級(jí)[4]評(píng)價(jià)；末次隨訪采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)總體療效，根據(jù)疼痛、功能障礙等情況分為優(yōu)、良、可、差；記錄隨訪期間并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

80例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)平均用時(shí)(94.11±15.41)min，平均出血量(146.31±20.81)mL，住院時(shí)間(9.45±2.32)d，峽部愈合時(shí)間(7.68±0.78)個(gè)月。獲得完整隨訪72例，隨訪時(shí)間26～44個(gè)月，平均(30.67±4.45)個(gè)月。

表1可見，患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。手術(shù)前后的上位椎間盤Pfirrmann分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。末次隨訪時(shí)，按MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)52例，良18例，可2例，手術(shù)優(yōu)良率97.22%，峽部均達(dá)到骨性愈合。術(shù)后2例患者出現(xiàn)一過性腰痛，1例切口延遲愈合，無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 手術(shù)前后功能、癥狀指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后1個(gè)月比較bP<0.05，與術(shù)后6個(gè)月比較cP<0.05

表2 手術(shù)前后上位椎間盤Pfirrmann分級(jí)比較

3 討論

腰椎峽部裂多發(fā)生于青壯年，多數(shù)有癥狀的患者經(jīng)臥床、支具保護(hù)等針對(duì)性治療能獲得良好的臨床療效；但對(duì)于治療無(wú)效者，手術(shù)是首選的治療方案[6]。傳統(tǒng)單椎節(jié)固定手術(shù)包括U形鈦棒、椎板鉤、棘突橫突間張力帶固定、Buck螺釘固定等。但節(jié)段內(nèi)固定峽部愈合效果較差一直是該術(shù)式的難點(diǎn)之一，沈彬等[7]報(bào)道U形鈦棒固定峽部不愈合率為8.45%～23.65%；Zeng等[8]則認(rèn)為棘突橫突間張力帶固定手術(shù)創(chuàng)傷大、雙側(cè)神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)較高。研究發(fā)現(xiàn)，單節(jié)段釘棒固定系統(tǒng)較單椎節(jié)固定的穩(wěn)固性以及峽部愈合率明顯提升，但由于固定節(jié)段喪失活動(dòng)，臨近椎間盤退變率明顯增加[9]，5年內(nèi)相鄰節(jié)段癥狀性退變率達(dá)到2.45%～12.65%。為了避免可能引起的椎間盤退變，臨時(shí)固定峽部愈合后取出內(nèi)固定的方案被提出[10]。本研究對(duì)80例腰椎峽部裂患者進(jìn)行峽部植骨聯(lián)合臨時(shí)釘棒固定治療，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪的疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，證明了該手術(shù)方案有確切的近遠(yuǎn)期療效。80例患者術(shù)后(7.68±0.78)個(gè)月后峽部愈合，均取出內(nèi)固定，末次隨訪僅4例椎間盤Pfirrmann分級(jí)由A級(jí)變?yōu)锽級(jí)，與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)了該方案不僅可確保峽部骨性愈合效果，同時(shí)有效避免了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。

該術(shù)式臨床操作相對(duì)簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，不受手術(shù)器械限制，在基層醫(yī)院也能廣泛開展，有應(yīng)用推廣優(yōu)勢(shì)。但本研究也存在一定的不足，本院腰椎峽部裂節(jié)段內(nèi)固定患者相對(duì)較少，且固定方式種類較多，未進(jìn)行與本研究術(shù)式的臨床對(duì)比，待后期增加病例數(shù)量，準(zhǔn)備充分后再進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

綜上所述，峽部植骨聯(lián)合臨時(shí)釘棒固定治療腰椎峽部裂，患者疼痛、功能障礙緩解以及峽部愈合效果良好，峽部愈合后取出臨時(shí)固定能夠避免相鄰椎間盤退變。