胡曉音，趙椰楓，王鷗

(上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院骨科，上海 200333)

骨質(zhì)疏松性椎體骨折受傷機(jī)制復(fù)雜，當(dāng)脊柱所受軸向壓縮力較大時(shí)，部分患者椎體后壁破裂，出現(xiàn)不同程度的椎管內(nèi)占位，即骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折(osteoporotic vertebral burst fracture, OVBF)，行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療較為棘手[1]。目前國內(nèi)關(guān)于PKP術(shù)治療OVBF的適應(yīng)證、手術(shù)操作技巧的總結(jié)較少[2]。因此，本研究納入2016年1月～2017年1月于本院收治的44例經(jīng)PKP術(shù)治療的OVBF患者，現(xiàn)將手術(shù)療效、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行以下分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有骨質(zhì)疏松癥史；②經(jīng)影像診斷確診為單椎體OVBF；③AO分型[3]A3·1型、A3·2型；④骨折后15 d內(nèi)手術(shù)；⑤圍手術(shù)期、隨訪期病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有脊柱保守治療史、手術(shù)史或骨折史；②多發(fā)椎體骨折、陳舊性骨折；③合并神經(jīng)損傷，椎體失穩(wěn)；④合并結(jié)核、腫瘤或嚴(yán)重的退行性疾?。虎蓦S訪期間骨折椎或臨近椎體再次骨折。44例OVBF患者的AO分型為A3·1型30例，A3·2型14例，均采用PKP治療，隨訪26個(gè)月以上，平均(30.23±4.98)個(gè)月。其中男16例，女28例；年齡68～86歲，平均(76.34±4.09)歲；骨折椎體：T115例，T1212例，L115例，L28例，L34例；受傷原因：摔傷28例，負(fù)重6例，交通事故7例，其他傷3例。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥過伸位，C型臂X 線機(jī)透視定位骨折椎體并選擇穿刺角度與路徑，在體表標(biāo)記定位。局麻下做穿刺通道。胸椎經(jīng)椎弓根、肋骨頭間入路，腰椎選擇椎弓根入路。進(jìn)針點(diǎn)選擇棘突旁開 3～5 cm，于椎弓根投影外右側(cè)2點(diǎn)、左側(cè)10點(diǎn)外側(cè)2～3 mm處進(jìn)針并穿透骨皮質(zhì)，到達(dá)椎體后緣約2 mm位置。針芯取出后經(jīng)外層套管將導(dǎo)向針插入，透視下其遠(yuǎn)端處于距椎體前緣3～5 mm 處，克氏針應(yīng)盡量位于骨折線下方且盡可能平行接近骨折線，以方便球囊擴(kuò)張時(shí)進(jìn)行椎體復(fù)位。工作套管沿克氏針置入，克氏針盡可能不向前移，然后將鉆頭置入以擴(kuò)大椎體髓腔，采用推桿對(duì)椎體前緣進(jìn)行強(qiáng)化加固，以防止骨水泥滲出前緣。椎體內(nèi)置入球囊擴(kuò)張器，透視明確其位于椎體中央，注入造影劑，擴(kuò)張球囊控制好壓力，以擴(kuò)張-放松-擴(kuò)張的漸進(jìn)方式使椎體前緣、終板高度盡可能恢復(fù)，片刻停留后退出球囊。若骨折縫隙較大，注入骨水泥前可先用明膠海綿填塞，在動(dòng)態(tài)透視下先將少量團(tuán)狀期中期骨水泥注入椎體前 1/3 處，盡量使骨折線內(nèi)注滿骨水泥，3～5 min后再緩慢低壓間隔灌注剩余骨水泥，骨水泥注入總量胸椎為3～4 mL，腰椎為4～6 mL。待骨水泥分布滿意、凝固后，推桿旋轉(zhuǎn)數(shù)圈后拔出，清潔并縫合切口。術(shù)后24 h常規(guī)抗生素治療，術(shù)后開展規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后第2天可在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期指標(biāo)：記錄注入骨水泥量、手術(shù)耗時(shí)、透視次數(shù)、住院天數(shù)；功能癥狀指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后5 d、3個(gè)月、末次隨訪評(píng)定，疼痛采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)，并在X線片下測(cè)量Cobb角和椎體前緣高度，椎體前緣高度比=(骨折椎前緣高度/臨近上下椎體的均值)×100%。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以 “均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)及方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

44例患者均完成手術(shù)，注入骨水泥量(4.30±0.65)mL，手術(shù)耗時(shí)(45.12±5.52)min，透視(14.23±3.08)次，住院(5.98±0.60)d。術(shù)后發(fā)生7例骨水泥滲漏，椎前3例、椎體旁2例，上、下終板各1 例，其中5例無明顯癥狀，2例出現(xiàn)背部疼痛，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后緩解；4例慢性腰背疼痛，采用物理治療后改善；無神經(jīng)損傷、院內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)后5 d、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)的后凸Cobb角及VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，椎體前緣高度比顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但末次隨訪的Cobb角、椎體前緣高度比均較術(shù)后5 d的矯正度有所丟失，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)前后功能癥狀以及影像學(xué)指標(biāo)比較

注：與對(duì)術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后5 d比較bP<0.05，與術(shù)后3個(gè)月比較cP<0.05。

3 討論

A3型骨折屬于爆裂性骨折，椎體后壁破裂，極易發(fā)生骨水泥滲漏，既往多數(shù)學(xué)者不建議對(duì)其開展PKP術(shù)治療[4]。但隨著PKP術(shù)的改良，有研究認(rèn)為對(duì)于后柱韌帶、骨性結(jié)構(gòu)完整的A3·1型及A3·2型OVBF骨折，通過手法復(fù)位、調(diào)整球囊擴(kuò)張及骨水泥灌注方式也能獲得OVCF一致的近遠(yuǎn)期效果[5]。本研究顯示，術(shù)后5 d、3個(gè)月、末次隨訪的Cobb角以及VAS評(píng)分均低于術(shù)前，椎體前緣高度比高于術(shù)前(P<0.05)，同時(shí)椎體高度丟失也屬于正常范圍內(nèi)，表明PKP術(shù)治療此類OVBF是可行的[6]。其手術(shù)耗時(shí)較壓縮性骨折更久以外，其余的圍手術(shù)期指標(biāo)均具有一致性，耗時(shí)增加主要因手法復(fù)位以及球囊漸進(jìn)性擴(kuò)張和分次注入骨水泥操作所致。

對(duì)于納入病例的適應(yīng)證及手術(shù)操作技巧，筆者有以下體會(huì)：(1)A3·1型及A3·2型患者均為非完全分離型OVBF，術(shù)中能通過手法輔助復(fù)位來幫助上緣、側(cè)方及下緣骨折塊復(fù)位[7]；(2)行球囊擴(kuò)張時(shí)要控制好壓力，擴(kuò)張-放松-擴(kuò)張的復(fù)位方式能夠漸進(jìn)式使未完全分離的骨折塊復(fù)位；(3)分次骨水泥灌注中，動(dòng)態(tài)透視下先將少量團(tuán)狀中期骨水泥注入椎體前1/3處，盡量使骨折線內(nèi)注滿骨水泥，以減少骨水泥滲漏發(fā)生。本研究術(shù)后骨水泥滲漏率15.91%，同時(shí)骨水泥滲漏中多為無癥狀滲漏，2例有癥狀患者經(jīng)藥物治療后也獲得緩解，因此可認(rèn)為PKP術(shù)治療OVBF的安全性能夠得到保障。

綜上所述，PKP治療OVBF能有效改善患者功能障礙以及疼痛癥狀，增加椎體高度、降低Cobb角，但需要把握一定的適應(yīng)證及手術(shù)技巧。