喬雅馨，杜歡歡，席占國

(河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院 1.功能檢查科，2.頸肩腰腿痛二科，河南靈寶 450016)

目前，隨著經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)的成熟運用，胸腰椎骨質疏松性骨折預后得到了大幅改善，其鎮(zhèn)痛快、效果好、創(chuàng)傷輕，得到了醫(yī)患的一致認可[1]。但術后部分患者存在明顯的殘余疼痛，以腰部為主。本研究采用超聲引導關節(jié)突關節(jié)阻滯治療PKP術后殘余疼痛，取得較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)胸腰椎骨質疏松性骨折經PKP術治療2 d后仍殘留明顯疼痛，需進行鎮(zhèn)痛治療；(3)術后X線片檢查顯示椎體高度恢復良好，無明顯骨水泥滲漏；(4)無麻醉藥、糖皮質激素藥物等過敏史。排除標準：(1)脊柱腫瘤、結核、嚴重退行性病變引起的疼痛；(2)嚴重肥胖、腰部皮膚病等影響穿刺；(3)治療依從性較差或病歷資料不全。本研究對象為2017年2月～2019年2月于本院治療的74例PKP術后殘余疼痛患者，隨機均分為觀察組與對照組，對照組給予常規(guī)治療，觀察組給予超聲引導關節(jié)突關節(jié)阻滯治療。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對照組采用常規(guī)治療，給予降鈣素、骨化三醇、鈣劑等進行規(guī)范化抗骨質疏松治療；給予塞來昔布膠囊口服，初始劑量為每日400 mg, 每日2次，根據癥狀改善情況必要時可再加服200 mg，連續(xù)治療1周。

觀察組給予超聲引導關節(jié)突關節(jié)阻滯治療，患者取俯臥位，腹部墊高約20 cm，保持腰椎適當前屈，保證腰椎不側屈有利于顯示關節(jié)突關節(jié)間隙及穿刺。根據癥狀與體征評估選擇患者擬阻滯治療的節(jié)段，壓痛明顯處做皮膚標記，下方距離最近關節(jié)突關節(jié)作為本次治療的注射點。超聲掃查相應節(jié)段并進行腰椎關節(jié)突關節(jié)定位，再次做皮膚標記點以確定穿刺路徑。根據患者具體情況選擇超聲縱切或橫切圖像，均行平面內進針。穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，再次掃查穿刺關節(jié)突關節(jié)并將超聲探頭固定。進針點采用0.5%鹽酸利多卡因局麻，22 G腰穿針由后外側向前內側進針，直至超聲圖像下靠近關節(jié)突關節(jié)面的關節(jié)間隙。注入2 mL阻滯液(2%鹽酸利多卡因、復方倍他米松、甲鈷胺注射液按5∶5∶1配制)，注射結束后穿刺點碘伏消毒并按壓2 min，一周治療1次，共治療1次。

1.3 觀察指標

疼痛緩解率：采用VAS評分[2]，總分10分，分值越高疼痛越嚴重，疼痛改善率=(治療前-治療后)/治療前×100%，于治療后1 d、3 d、1周評定；McGill疼痛問卷(MPQ)[3]：治療前后、治療后1 d、3 d、1周評定，包括PRI、VAS和PPI評分，分值越高表明疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

觀察組治療后1 d、3 d、1周的疼痛緩解率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。兩組治療后，MPQ問卷中PRI、VAS和PPI評分均顯著降低，且觀察組均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組疼痛緩解率比較

表3 兩組MPQ問卷比較

注：與治療前比較aP<0.05，與治療1 d比較bP<0.05，與治療3 d比較cP<0.05，與對照組比較*P<0.05。

3 討論

PKP術通過可擴張球囊復位骨折，隨后注入骨水泥以穩(wěn)定椎體，恢復椎體高度，骨水泥釋放熱能還具有一定的鎮(zhèn)痛作用，使得大部分患者的疼痛癥狀快速緩解，但仍有部分患者術后腰骶部殘余疼痛癥狀，發(fā)生率為2% ～ 15%[4]。向醒等[5]認為，PKP術后殘余疼痛主要有以下原因：韌帶、肌肉、關節(jié)突關節(jié)等軟組織退變；沿脊椎關節(jié)突分布著脊神經后支分出的內側支走行，PKP術中關節(jié)突關節(jié)囊受外界刺激后可能導致相應肌肉、神經一過性損傷而引起疼痛；關節(jié)突、關節(jié)囊受機械性刺激后出現無菌性炎癥，刺激周圍神經末梢而引發(fā)疼痛。關節(jié)突關節(jié)阻滯是治療腰腿疼痛的重要手段，相比于盲穿，影像學引導定位更佳精準，可使藥物獲得靶向治療作用，縮短起效時間[6]。既往腰椎關節(jié)突關節(jié)阻滯靶點定位主要選擇X線或CT引導，但前者受結構重疊的影響且具有放射損害，后者精確性好但輻射大、操作復雜，不能實時顯像[7]。因此，本研究在實時超聲下進行責任關節(jié)突關節(jié)穿刺及注射，定位準確且無輻射傷害。本研究治療后1 d、3 d、1周疼痛緩解率均顯著高于對照組(P<0.05)，則證實關節(jié)突關節(jié)阻滯具有快速鎮(zhèn)痛的優(yōu)點。

本研究結果顯示兩組治療后MPQ問卷中PRI、VAS和PPI評分均顯著降低，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)，表明超聲引導關節(jié)突關節(jié)阻滯治療PKP術后殘余疼痛效果更好。本研究阻滯液由鹽酸利多卡因、復方倍他米松、甲鈷胺注射液組成。其中鹽酸利多卡因對疼痛部位產生直接鎮(zhèn)痛作用，較藥物鎮(zhèn)痛更加迅速；復方倍他米松主要降低疼痛部位毛細血管通透性，改善神經水腫，對局部無菌性炎癥滲出和浸潤具有抑制作用[8]。甲鈷胺主要起到神經修復及神經營養(yǎng)作用，促進關節(jié)突關節(jié)周圍神經及神經末梢一過性損傷后的修復效果[9]?？傊?，觀察組較對照組具有更快速、良好的鎮(zhèn)痛效果，與超聲引導下準確的關節(jié)突關節(jié)定位以及鎮(zhèn)痛、抗炎及神經營養(yǎng)藥物直達關節(jié)突關節(jié)間隙發(fā)揮快速鎮(zhèn)痛、抗炎作用具有直接關系。