喬雅馨，杜歡歡，席占國(guó)

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院 1.功能檢查科，2.頸肩腰腿痛二科，河南靈寶 450016)

目前，隨著經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)的成熟運(yùn)用，胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折預(yù)后得到了大幅改善，其鎮(zhèn)痛快、效果好、創(chuàng)傷輕，得到了醫(yī)患的一致認(rèn)可[1]。但術(shù)后部分患者存在明顯的殘余疼痛，以腰部為主。本研究采用超聲引導(dǎo)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯治療PKP術(shù)后殘余疼痛，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折經(jīng)PKP術(shù)治療2 d后仍殘留明顯疼痛，需進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療；(3)術(shù)后X線片檢查顯示椎體高度恢復(fù)良好，無(wú)明顯骨水泥滲漏；(4)無(wú)麻醉藥、糖皮質(zhì)激素藥物等過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重退行性病變引起的疼痛；(2)嚴(yán)重肥胖、腰部皮膚病等影響穿刺；(3)治療依從性較差或病歷資料不全。本研究對(duì)象為2017年2月～2019年2月于本院治療的74例PKP術(shù)后殘余疼痛患者，隨機(jī)均分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組給予超聲引導(dǎo)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯治療。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療，給予降鈣素、骨化三醇、鈣劑等進(jìn)行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療；給予塞來(lái)昔布膠囊口服，初始劑量為每日400 mg, 每日2次，根據(jù)癥狀改善情況必要時(shí)可再加服200 mg，連續(xù)治療1周。

觀察組給予超聲引導(dǎo)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯治療，患者取俯臥位，腹部墊高約20 cm，保持腰椎適當(dāng)前屈，保證腰椎不側(cè)屈有利于顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙及穿刺。根據(jù)癥狀與體征評(píng)估選擇患者擬阻滯治療的節(jié)段，壓痛明顯處做皮膚標(biāo)記，下方距離最近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)作為本次治療的注射點(diǎn)。超聲掃查相應(yīng)節(jié)段并進(jìn)行腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)定位，再次做皮膚標(biāo)記點(diǎn)以確定穿刺路徑。根據(jù)患者具體情況選擇超聲縱切或橫切圖像，均行平面內(nèi)進(jìn)針。穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，再次掃查穿刺關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)并將超聲探頭固定。進(jìn)針點(diǎn)采用0.5%鹽酸利多卡因局麻，22 G腰穿針由后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)進(jìn)針，直至超聲圖像下靠近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)間隙。注入2 mL阻滯液(2%鹽酸利多卡因、復(fù)方倍他米松、甲鈷胺注射液按5∶5∶1配制)，注射結(jié)束后穿刺點(diǎn)碘伏消毒并按壓2 min，一周治療1次，共治療1次。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛緩解率：采用VAS評(píng)分[2]，總分10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重，疼痛改善率=(治療前-治療后)/治療前×100%，于治療后1 d、3 d、1周評(píng)定；McGill疼痛問(wèn)卷(MPQ)[3]：治療前后、治療后1 d、3 d、1周評(píng)定，包括PRI、VAS和PPI評(píng)分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組治療后1 d、3 d、1周的疼痛緩解率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。兩組治療后，MPQ問(wèn)卷中PRI、VAS和PPI評(píng)分均顯著降低，且觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組疼痛緩解率比較

表3 兩組MPQ問(wèn)卷比較

注：與治療前比較aP<0.05，與治療1 d比較bP<0.05，與治療3 d比較cP<0.05，與對(duì)照組比較*P<0.05。

3 討論

PKP術(shù)通過(guò)可擴(kuò)張球囊復(fù)位骨折，隨后注入骨水泥以穩(wěn)定椎體，恢復(fù)椎體高度，骨水泥釋放熱能還具有一定的鎮(zhèn)痛作用，使得大部分患者的疼痛癥狀快速緩解，但仍有部分患者術(shù)后腰骶部殘余疼痛癥狀，發(fā)生率為2% ～ 15%[4]。向醒等[5]認(rèn)為，PKP術(shù)后殘余疼痛主要有以下原因：韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等軟組織退變；沿脊椎關(guān)節(jié)突分布著脊神經(jīng)后支分出的內(nèi)側(cè)支走行，PKP術(shù)中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊受外界刺激后可能導(dǎo)致相應(yīng)肌肉、神經(jīng)一過(guò)性損傷而引起疼痛；關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊受機(jī)械性刺激后出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥，刺激周圍神經(jīng)末梢而引發(fā)疼痛。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯是治療腰腿疼痛的重要手段，相比于盲穿，影像學(xué)引導(dǎo)定位更佳精準(zhǔn)，可使藥物獲得靶向治療作用，縮短起效時(shí)間[6]。既往腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯靶點(diǎn)定位主要選擇X線或CT引導(dǎo)，但前者受結(jié)構(gòu)重疊的影響且具有放射損害，后者精確性好但輻射大、操作復(fù)雜，不能實(shí)時(shí)顯像[7]。因此，本研究在實(shí)時(shí)超聲下進(jìn)行責(zé)任關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穿刺及注射，定位準(zhǔn)確且無(wú)輻射傷害。本研究治療后1 d、3 d、1周疼痛緩解率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，則證實(shí)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯具有快速鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示兩組治療后MPQ問(wèn)卷中PRI、VAS和PPI評(píng)分均顯著降低，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，表明超聲引導(dǎo)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯治療PKP術(shù)后殘余疼痛效果更好。本研究阻滯液由鹽酸利多卡因、復(fù)方倍他米松、甲鈷胺注射液組成。其中鹽酸利多卡因?qū)μ弁床课划a(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用，較藥物鎮(zhèn)痛更加迅速；復(fù)方倍他米松主要降低疼痛部位毛細(xì)血管通透性，改善神經(jīng)水腫，對(duì)局部無(wú)菌性炎癥滲出和浸潤(rùn)具有抑制作用[8]。甲鈷胺主要起到神經(jīng)修復(fù)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，促進(jìn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)及神經(jīng)末梢一過(guò)性損傷后的修復(fù)效果[9]。總之，觀察組較對(duì)照組具有更快速、良好的鎮(zhèn)痛效果，與超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)定位以及鎮(zhèn)痛、抗炎及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物直達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙發(fā)揮快速鎮(zhèn)痛、抗炎作用具有直接關(guān)系。