黃勤，李麗玲，楊童玲，王麗，陸春梅，劉晴，朱曉婷，鄭如意，陶一波，劉嬋，顧鶯，張曉波，曹云，胡曉靜

隨著新生兒出生比例的增加，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)收治的患兒越來越多，患兒數(shù)量在過去的10年至少增加20%[1]，對于NICU管理者的考驗(yàn)越來越大[2-5]。NICU在降低新生兒死亡率方面起著至關(guān)重要的作用；但是，在不同醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員之間存在較大差異。不同NICU中患兒結(jié)局的差異可能與護(hù)理工作的組織模式有關(guān)[6]。超過40張床位的NICU，通常被稱為大型NICU。大型NICU醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊(duì)合作、保持有效溝通和為患兒提供連續(xù)性照護(hù)存在巨大挑戰(zhàn)。在大型NICU，護(hù)理管理者在努力尋找一種有效的護(hù)理實(shí)踐模式，改善患兒結(jié)局。有研究表明，在臨床開發(fā)微管理系統(tǒng)，即為特定患兒群體提供最小單位的服務(wù)，可以改善患兒結(jié)局[7-8]。受這些研究結(jié)果的啟發(fā)，本NICU于2014年創(chuàng)建微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)，有效改善了護(hù)理質(zhì)量，提高患兒家長滿意度，具體實(shí)施方法和效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院NICU現(xiàn)有床位80張，護(hù)士81人，其中護(hù)士長1人；女73人，男8人；年齡22～53歲，平均29.0歲；博士1人，碩士2人，本科34人，大專40人，中專4人；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師10人，護(hù)師34人，護(hù)士36人；護(hù)齡0.5～32年，平均5.0年；專科護(hù)士7人；實(shí)施責(zé)任制12 h輪班制(白班與夜班人數(shù)一致)，以減少護(hù)理交接班次數(shù)，保證患兒獲得直接連續(xù)護(hù)理。

1.2方法

1.2.1護(hù)理模式

常規(guī)護(hù)理模式：2013年及以前為常規(guī)護(hù)理模式。以2013年為例：共有護(hù)士56人,其中高年資護(hù)士(護(hù)齡≥10年者)5人。護(hù)士為12 h輪班，日班和夜班輪流；由高年資護(hù)士2人負(fù)責(zé)處理醫(yī)囑。重癥患兒監(jiān)護(hù)：重癥患兒由總住院醫(yī)生安排床位，分別安排在各個(gè)病房(共6間病房，每間10～12張床位)。每間病房由1名責(zé)任護(hù)士管理；另每班安排2名年資>5年的護(hù)士跨病房管理，以協(xié)助責(zé)任護(hù)士。這種模式下，責(zé)任護(hù)士既需要護(hù)理自己負(fù)責(zé)管理的患兒，又需要承擔(dān)從外院轉(zhuǎn)運(yùn)來的重癥患兒的接收任務(wù)，包括準(zhǔn)備呼吸機(jī)等急救設(shè)備、進(jìn)行靜脈置管，突發(fā)的換血、轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)等，不得不將本組患兒臨時(shí)交由其他護(hù)士暫為代管。如此患兒常得不到連續(xù)護(hù)理；患兒家長不能常規(guī)進(jìn)入NICU，也忽略了家長的作用。針對上述問題，我們于2014年改進(jìn)護(hù)理工作模式、組建微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具體如下。

1.2.1.1護(hù)理小組與轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸治療崗位的設(shè)置 ①設(shè)置護(hù)理小組。2014年有護(hù)士67人。將36名責(zé)任護(hù)士(均為全職注冊護(hù)士)分為4個(gè)小組，每個(gè)小組9人，設(shè)1名組長，以小組為單元排班和輪值白班及夜班，完成本班治療護(hù)理工作。非責(zé)任護(hù)士(新入職護(hù)士、低年資護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士等)每2人一班進(jìn)入1間病房(共6間病房，每間床位10～12張)協(xié)助責(zé)任護(hù)士工作。小組長負(fù)責(zé)搶救和突發(fā)狀況的協(xié)調(diào)和處理，解決問題遇困難時(shí)，即通知相應(yīng)?？谱o(hù)士或報(bào)告護(hù)士長解決。②轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸治療崗位設(shè)置。設(shè)2個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)及呼吸治療崗位，由2名男護(hù)士任崗，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)患兒以及呼吸治療，保證患兒機(jī)械輔助通氣儀器的正確安裝、測試和配備。最大程度地保證責(zé)任護(hù)士留在病床邊對患兒實(shí)施連續(xù)護(hù)理。

1.2.1.2微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建 在2014年，為了全方位提高NICU護(hù)理專業(yè)水平，我院強(qiáng)化?？谱o(hù)士培訓(xùn)。選送專科護(hù)士條件：NICU工作時(shí)間≥5年，本科以上學(xué)歷，主管護(hù)師以上職稱，NICU各項(xiàng)護(hù)理技能嫻熟，具有良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。?？谱o(hù)士學(xué)成返回NICU，為其配備相應(yīng)成員組成微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)。組成過程為雙向選擇，先由有?？埔庀虻淖o(hù)士提出進(jìn)入該團(tuán)隊(duì)申請，經(jīng)?？谱o(hù)士同意即可加入，然后在專科護(hù)士的帶領(lǐng)下開展?？谱o(hù)理與處置，以培養(yǎng)NICU護(hù)理人員向通全科、精?？频膶＜曳较蚓M(jìn)，高質(zhì)量、高水平地解決NICU的護(hù)理問題。2014年共構(gòu)建3個(gè)微護(hù)理?？茍F(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)均由專科護(hù)士1人、組員3人共4人組成，并以小組形式開展工作。新生兒腸內(nèi)外營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)主要配合醫(yī)生解決臨床營養(yǎng)方面的問題，新生兒血管通路團(tuán)隊(duì)主要解決臨床血管通路疑難問題，新生兒皮膚(傷口造口)團(tuán)隊(duì)主要解決臨床皮膚疑難問題。

1.2.1.3微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)的增加 2015～2019年，NICU床位數(shù)從60張左右逐漸增加到80張左右，病房從6間增加到8間[其中2間為極低出生體重兒(Very low birth weight infants，VLBWI；體質(zhì)量≤1 000 g)出院前適應(yīng)性治療與照護(hù)指導(dǎo)專用]。護(hù)士人數(shù)從67人增加到81人，微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)從3個(gè)增加到7個(gè)。新增的4個(gè)微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)均由?？谱o(hù)士1人、組員5人共6人組成，以小組的形式開展工作，其中新生兒呼吸道管理團(tuán)隊(duì)主要配合醫(yī)生解決呼吸管理方面的問題，新生兒感染預(yù)防控制團(tuán)隊(duì)主要配合醫(yī)生和院感科解決NICU醫(yī)院感染防控方面的問題，VLBWI精細(xì)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)主要解決小早產(chǎn)兒精細(xì)化照護(hù)問題，新生兒護(hù)理教育團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)對新護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士等進(jìn)行培訓(xùn)。要求7個(gè)小組注意數(shù)據(jù)收集與分析，不斷改進(jìn)本?？谱o(hù)理質(zhì)量，同時(shí)注重本專業(yè)新知識新技術(shù)的學(xué)習(xí)，了解最新資訊并分享。

1.2.2評價(jià)方法 ①呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生情況。依據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]確定VAP。VAP發(fā)生率=年VAP發(fā)生例數(shù)/年氣管插管例數(shù)×100%。②VLBWI醫(yī)院感染。按照國家衛(wèi)健委對醫(yī)院感染的定義[10]確診。醫(yī)院感染率=年感染例數(shù)/年VLBWI收住院例數(shù)×100%。③VLBWI母乳喂養(yǎng)。指在院內(nèi)進(jìn)行過母乳喂養(yǎng)的患兒的比例。VLBWI母乳喂養(yǎng)率=年母乳喂養(yǎng)例數(shù)/年VLBWI收住院例數(shù)(%)。④VLBWI病死率。在住院期間經(jīng)治療或搶救無效死亡的患兒。VLBWI病死率=年VLBWI死亡例數(shù)/年VLBWI收住院例數(shù)(%)。⑤患兒PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)生率。置管48 h導(dǎo)管內(nèi)血標(biāo)本和外周血標(biāo)本病原體同源，同時(shí)表現(xiàn)臨床癥狀[11]的患兒。CLBSI=年感染例數(shù)×1 000/年P(guān)ICC導(dǎo)管置管總天數(shù)(‰)。⑥患兒父母滿意度。采用本研究團(tuán)隊(duì)前期依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[12-13]設(shè)計(jì)的NICU家長滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括家長的知識和信息、家長參與照護(hù)、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)態(tài)度3個(gè)維度32個(gè)條目，每個(gè)條目從“非常不認(rèn)可”到“非常認(rèn)可”依次計(jì)1～6分，總分32～192分，本研究家長滿意度調(diào)查表的Cronbach′s α系數(shù)為0.890。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量資料描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用ANOVA方差分析，分類變量采用χ2檢驗(yàn)，歷年指標(biāo)的變化趨勢采用趨勢χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1不同年份NICU患兒各項(xiàng)指標(biāo)比較，見表1。表1示，VAP發(fā)生率，VLBWI院感率、死亡率、母乳喂養(yǎng)率，以及PICC的CRBSI發(fā)生率都有明顯變化(P<0.05，P<0.01)。趨勢χ2線性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，VAP發(fā)生率,VLBWI院感率、死亡率、PICC的CRBSI發(fā)生率呈顯著逐年下降趨勢，VLBWI母乳喂養(yǎng)率呈顯著逐年增加趨勢(均P<0.01)。

2.2不同年份NICU患兒家長滿意度比較 見表2。

表1 不同年份NICU患兒各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：*P<0.05，**P<0.01。

年份滿意度得分2013151.98±31.832014180.08±4.012015187.65±2.732016191.25±0.902017192.00±0.002018192.00±0.002019192.00±0.00F60.507P0.000

3 討論

3.1大型NICU團(tuán)隊(duì)的護(hù)理專業(yè)發(fā)展模式對患兒護(hù)理質(zhì)量有著重要作用 大型NICU護(hù)理人員配置模式和患兒結(jié)局之間存在直接關(guān)系[14-15]。小早產(chǎn)兒或有出生缺陷患兒在大型Ⅲ級NICU中接受護(hù)理會有更好的結(jié)局[16-18]，因?yàn)樵诖笮廷蠹塏ICU中，對危重患兒進(jìn)行集中護(hù)理會使得醫(yī)療和護(hù)理人員保持較高的技能和專業(yè)知識的不斷發(fā)展[19]。本研究結(jié)果顯示，VLBWI母乳喂養(yǎng)率從2013年38.8%逐漸提升至2019年的94.6%，VLBWI院感發(fā)生率從69.7%逐漸降低至49.6%，病死率從6.8%逐漸降低至1.4%，呈顯著改善趨勢(均P<0.01)，這與各微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)的精準(zhǔn)管控、精細(xì)護(hù)理及連續(xù)管理是分不開的，尤其是VLBWI的死亡，很大一部分原因?yàn)楦腥舅?，本NICU設(shè)立感染預(yù)防控制微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)，起到了有效的防控作用。

本中心從2014年建立微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)之后，對于專業(yè)發(fā)展、人才培養(yǎng)、患兒的護(hù)理質(zhì)量都有了明顯改善，從結(jié)果中可以看出從2014年開始隨著呼吸微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建立、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士隊(duì)伍的完善、PICC微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)[20]的建立等，NICU患兒VAP發(fā)生率、PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率也都顯著降低(均P<0.01)。NICU的責(zé)任護(hù)士不需要再一人分擔(dān)多種角色(包括消毒呼吸機(jī)管道、測試呼吸機(jī)性能；推轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)患兒等)，他們只需要做好患兒常規(guī)護(hù)理，?？菩詮?qiáng)、難度大的護(hù)理如PICC、傷口換藥、腸內(nèi)外營養(yǎng)等都有各微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員完成，真正實(shí)現(xiàn)術(shù)業(yè)有專攻；而微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員在呼吸機(jī)管理、患兒轉(zhuǎn)運(yùn)、PICC置管維護(hù)等方面也越來越深入、越來越專業(yè)，這對護(hù)理質(zhì)量有了充分保障。

隨著本NICU的建設(shè)與床位的增加，VLBWI入住數(shù)量隨之增加，其中增加最為明顯的是小早產(chǎn)兒及氣管插管患兒?；純何Ｖ爻潭仍黾?，護(hù)理難度亦相應(yīng)加大。本研究所采取的以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)能應(yīng)對患兒特征及疾病構(gòu)成的變化，這種新型護(hù)理實(shí)踐模式使各微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員在不斷解決患兒問題的同時(shí)，也積累了知識和經(jīng)驗(yàn)，提升了專業(yè)水平，為患兒提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，為其家長提供更詳盡的照護(hù)指導(dǎo)，對于改善患兒的臨床結(jié)局起到了積極作用。同時(shí)引入以家庭為中心的護(hù)理理念，開設(shè)小早產(chǎn)兒出院過渡病房，根據(jù)不同患兒不同狀況給予家長針對性照護(hù)指導(dǎo)，有效幫助了患兒家長，穩(wěn)定了家長情緒，提升了家長的照護(hù)技能，保障了小早產(chǎn)兒的護(hù)理安全和順利出院。因此，患兒家長滿意度評分穩(wěn)定上升(P<0.01)。

3.2在建立微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)過程中積累的經(jīng)驗(yàn)

3.2.1對NICU團(tuán)隊(duì)合作及連續(xù)性護(hù)理的認(rèn)識非常重要 NICU提供的護(hù)理是一項(xiàng)團(tuán)隊(duì)照護(hù)，在這種照護(hù)模式中，危重患兒及其家庭的護(hù)理需要多學(xué)科協(xié)作。溝通和團(tuán)隊(duì)合作是提供安全、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要組成部分[21-22]，也是在關(guān)鍵護(hù)理領(lǐng)域創(chuàng)造支持性環(huán)境的重要機(jī)制。不良事件與護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通缺乏直接相關(guān)，有效的團(tuán)隊(duì)合作有助于降低護(hù)士的流動、提高護(hù)理質(zhì)量、滿足家庭和患兒的需求、降低住院風(fēng)險(xiǎn)[23]。微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)使護(hù)士學(xué)會了彼此理解和彼此需要、彼此欣賞，并利用彼此的優(yōu)勢(不同的微專業(yè)方向)，大家互相探討互相提高，同時(shí)不同的崗位設(shè)置發(fā)揮不同護(hù)士的興趣特長，使其有更好的職業(yè)認(rèn)同感。不同崗位護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)合作，確保所有患兒都有一個(gè)全面的護(hù)理計(jì)劃，從床位護(hù)士的精心照護(hù)到不同職能護(hù)士例如呼吸治療護(hù)士、院感護(hù)士、母乳喂養(yǎng)護(hù)士等的全面配合。

3.2.2需要搭建支持性的文化氛圍 工作場所的支持性文化要素包括開放、信任、鼓勵、公平、安全和協(xié)作。在大型NICU中，很難建立起支持性的工作場所文化。隨著護(hù)理團(tuán)隊(duì)的組建，每個(gè)人都會與其他人討論他們的工作方式。這種團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向的方法使團(tuán)隊(duì)中每個(gè)成員都知道他們團(tuán)隊(duì)患兒的護(hù)理計(jì)劃。在這個(gè)新的工作模式中，對患兒進(jìn)行精心護(hù)理是所有團(tuán)隊(duì)成員的共同責(zé)任。同時(shí)，要按照團(tuán)隊(duì)成員的微專業(yè)方向給予各種與之相關(guān)的培訓(xùn)機(jī)會，有效提升其專業(yè)水平，促進(jìn)其向縱深發(fā)展。

4 小結(jié)

微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)模式通過將微護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)的角色和專業(yè)方向定位并與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行匹配提供給患兒連續(xù)、全方位、高質(zhì)量的護(hù)理，改善了患兒結(jié)局，提高了患兒家長滿意度；同時(shí)有利于促進(jìn)專科護(hù)理發(fā)展。這種臨床實(shí)踐模式也符合國家衛(wèi)健委提出的“護(hù)理重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)的發(fā)展應(yīng)向?qū)I(yè)化發(fā)展”的要求，但是要注意在有足夠人力的前提下進(jìn)行。