霍妍，彭貴凌，劉均娥

人們隨著年齡的增長(zhǎng)，成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞之間平衡被打破，導(dǎo)致老年人骨質(zhì)量下降，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。然而骨質(zhì)疏松不易被察覺(jué)，加之老年人肌力減弱，易發(fā)生跌倒，造成脆性骨折，其中髖部骨折最為嚴(yán)重，常需手術(shù)治療。老年人常多病共存，髖部骨折術(shù)后易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥[1]，影響康復(fù)進(jìn)程。術(shù)后譫妄(Postoperative Delirium，POD)是其主要并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生術(shù)后譫妄將會(huì)導(dǎo)致肺部感染、跌倒，靜脈血栓，延長(zhǎng)住院時(shí)間，或其他嚴(yán)重后果[2]。至今，對(duì)于譫妄沒(méi)有較好的治療方案。因此，預(yù)防術(shù)后譫妄顯得尤為重要。住院老年患者生命幫助計(jì)劃(Hospital Elder Life Program，HELP)是由美國(guó)哈佛大學(xué)老年醫(yī)學(xué)中心Inouye等[3]開(kāi)發(fā)的一項(xiàng)由老年醫(yī)學(xué)專家和老年護(hù)理專家共同主持的預(yù)防老年患者譫妄的多學(xué)科綜合處置方案，以預(yù)防老年患者發(fā)生譫妄和其他軀體及心理功能下降為目的。HELP的核心理念是早期識(shí)別老年患者譫妄的潛在因素與誘發(fā)因素，通過(guò)保持老年患者軀體、心理、認(rèn)知功能穩(wěn)定，幫助患者發(fā)揮自身最大能動(dòng)性，更好地從住院過(guò)渡到居家，制定個(gè)性化的干預(yù)措施。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)HELP預(yù)防老年人譫妄研究中，己有綜述[4]、HELP干預(yù)模式介紹[5]，針對(duì)非手術(shù)老年患者[6]的報(bào)道。鑒此，本研究將此理念引入老年脆性髖部骨折患者圍術(shù)期護(hù)理中，預(yù)防術(shù)后譫妄，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月至2019年1月北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的髖部骨折患者為研究對(duì)象，本研究獲得北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(201705-4)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65歲；②脆性髖部骨折(股骨頸骨折、股骨粗隆下骨折、粗隆間骨折)[7]；③擬行全麻下?lián)衿谑中g(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)骨折；②腫瘤所致病理性骨折；③陳舊性(骨折至就診時(shí)間≥21 d)；④術(shù)前存在譫妄[8-9]；⑤癡呆或精神疾??；⑥失語(yǔ)及聽(tīng)力障礙者。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入187例，入組時(shí)均均簽署知情同意書。按入院時(shí)間先后分組，將2017年12月至2018年6月入院的95例分為對(duì)照組，2018年7月至2019年1月入院的92例分為觀察組。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

1.2干預(yù)方法

兩組患者均收入老年髖部骨折病房。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教、基礎(chǔ)評(píng)估(跌倒/墜床、壓瘡、疼痛、日常生活自理能力)、老年綜合征護(hù)理、術(shù)前宣教、心理護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、術(shù)后鎮(zhèn)痛、功能鍛煉指導(dǎo)、出院指導(dǎo)。對(duì)有明顯譫妄指征患者，通知醫(yī)生進(jìn)行診斷并遵醫(yī)囑藥物處理。觀察組具體措施如下。

1.2.1組成HELP多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 由骨科科主任負(fù)責(zé)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。主要團(tuán)隊(duì)成員包括骨科醫(yī)生3人、老年科醫(yī)生1人、內(nèi)科醫(yī)生2人、麻醉科醫(yī)生4人、康復(fù)科2人、藥劑科3人、營(yíng)養(yǎng)師1人；護(hù)士4人(護(hù)士長(zhǎng)1人，老年?？谱o(hù)士1人，骨科?？谱o(hù)士2人)。職責(zé)：由骨科主任負(fù)責(zé)整體團(tuán)隊(duì)決策，負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目的人員調(diào)配和臨床工作協(xié)調(diào)；2名副主任醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估患者病情及制定有關(guān)骨折手術(shù)治療計(jì)劃。老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)HELP多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行譫妄相關(guān)培訓(xùn)，包括譫妄評(píng)估、危險(xiǎn)因素評(píng)估、處置方案、步驟的實(shí)施等。內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者入院各項(xiàng)基礎(chǔ)病及家族病史的篩查和評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療。麻醉科醫(yī)生評(píng)估患者手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)、需要完善的檢查與治療，指導(dǎo)與制訂鎮(zhèn)痛方案?？祻?fù)科人員進(jìn)行術(shù)前活動(dòng)指導(dǎo)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。藥劑科人員對(duì)患者術(shù)前術(shù)后用藥監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床用藥。營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者入院時(shí)及出院的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，制定個(gè)性化飲食指導(dǎo)并給予出院后營(yíng)養(yǎng)方案。?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)低年資護(hù)士及陪護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)譫妄及多學(xué)科處置的培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)各學(xué)科之間配合協(xié)調(diào)，與責(zé)任護(hù)士協(xié)作進(jìn)行壓瘡、跌倒/墜床、疼痛、血栓、生活能力評(píng)定、簡(jiǎn)易智力評(píng)估等相關(guān)護(hù)理評(píng)估，參與制定有關(guān)譫妄多學(xué)科處置的護(hù)理計(jì)劃。

注：APACHE-Ⅱ?yàn)榧毙陨砼c慢性健康評(píng)分。

1.2.2制定脆性髖部骨折手術(shù)HELP干預(yù)方案

根據(jù)英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)2010年發(fā)布的《護(hù)理譫妄：診斷、預(yù)防和管理》指南及2014年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(American Geriatrics Society，AGS)制定的《老年患者術(shù)后譫妄臨床實(shí)踐指南》[10]結(jié)合老年脆性髖部骨折的特點(diǎn)，經(jīng)HELP多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論與協(xié)商，制定出“老年脆性髖部骨折手術(shù)HELP干預(yù)總方案”，包括3個(gè)部分：全程鎮(zhèn)痛與早期活動(dòng)干預(yù)；抗骨折疏松二級(jí)預(yù)防；強(qiáng)化一般干預(yù)措施。

1.2.2.1全程鎮(zhèn)痛與早期活動(dòng)干預(yù) ①全程鎮(zhèn)痛。本研究采取多學(xué)科多模式分級(jí)全程鎮(zhèn)痛干預(yù)：老年脆性髖部骨折的疼痛屬于中重度，對(duì)全身凝血、免疫、炎性反應(yīng)等產(chǎn)生諸多影響[11-12]，因此，給予患者從急診首診直至出院全程鎮(zhèn)痛。首診即行VAS評(píng)分，輕度疼痛者給予物理冰敷治療、舒適體位及心理護(hù)理。中重度疼痛者啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作模式，待醫(yī)生評(píng)估完成后開(kāi)具醫(yī)囑，由藥師給予用藥指導(dǎo)。30 min后護(hù)士再次評(píng)估疼痛，若疼痛不緩解，由麻醉師給予區(qū)域阻滯麻醉。疼痛評(píng)分每天2次，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采用三階梯法鎮(zhèn)痛[13]。術(shù)中由麻醉師完成鎮(zhèn)痛評(píng)估及處理。術(shù)后護(hù)士每日繼續(xù)評(píng)估疼痛，處理方法同術(shù)前。②早期活動(dòng)干預(yù)。髖部骨折患者術(shù)前均較長(zhǎng)時(shí)間臥床，易發(fā)生肺炎、壓力性損傷、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等，由此導(dǎo)致患者焦慮或焦慮情緒加重。對(duì)此，康復(fù)師針對(duì)患者情形制訂鍛煉計(jì)劃。術(shù)前患者處于限制性臥床狀態(tài)，指導(dǎo)并輔助患者活動(dòng)上肢及健側(cè)下肢，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力鍛煉、抗阻訓(xùn)練等；患肢只做踝泵運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行患肢漸進(jìn)式功能鍛煉指導(dǎo)[14]，具體活動(dòng)時(shí)間與強(qiáng)度由康復(fù)師按計(jì)劃實(shí)行；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行日常生活能力練習(xí)，防止活動(dòng)過(guò)程中置換髖關(guān)節(jié)脫位等注意事項(xiàng)。囑患者多飲水、穿彈力襪，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用間歇性壓力裝置、藥物注射低分子肝素鈉抗凝。

1.2.2.2抗骨質(zhì)疏松二級(jí)預(yù)防措施 脆性骨折患者往往存在骨質(zhì)疏松，很可能再次發(fā)生骨折。因此，患者入院即行骨密度骨質(zhì)量檢查，給予抗骨質(zhì)疏松治療；同時(shí)，對(duì)患者及家屬宣教骨質(zhì)疏松與骨折病理生理知識(shí)預(yù)防措施等，使之知曉相關(guān)知識(shí)，改變以往非健康行為，配合治療與功能鍛煉。告知本院設(shè)有骨質(zhì)疏松門診，出院后定期來(lái)院復(fù)查。

1.2.2.3強(qiáng)化一般干預(yù)措施 ①認(rèn)知障礙干預(yù)。每日護(hù)理巡視時(shí)詢問(wèn)患者姓名、所處地點(diǎn)、家庭成員等，如1次答不上，則反復(fù)多次告知后再要求其回答；多與患者溝通，指導(dǎo)家屬多與患者聊天，回憶過(guò)去有意義的事情、翻閱老照片等，以穩(wěn)定患者的定向力，避免認(rèn)知障礙加重。②營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。患者入院即由營(yíng)養(yǎng)師與責(zé)任護(hù)士共同評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食喜好，在患者家屬參與下共同制訂飲食方案，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保營(yíng)養(yǎng)充足，患者滿意。出院前再評(píng)估，給出具體飲食指導(dǎo)方案。③促進(jìn)睡眠。睡眠紊亂是譫妄誘因[15]。評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，是否存在失眠、早醒、易醒等情況，早期進(jìn)行基礎(chǔ)、物理、藥物、行為階梯干預(yù)，包括減少外界擾亂睡眠的因素，減少夜間操作或集中操作；給予心理支持，減少疾病和手術(shù)帶來(lái)的恐懼；治療影響睡眠的軀體疾病；藥物干預(yù)治療等。④預(yù)防低氧血癥。有研究證實(shí)，術(shù)后低氧(動(dòng)脈血氧飽和度<0.90)是發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素[16]。本研究在患者入院后檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯私饣颊叱跏佳鹾锨闆r。以后每天測(cè)量脈搏血氧飽和度，若血氧飽和度偏低即給予持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧；同時(shí)通知醫(yī)生作進(jìn)一步檢查與處理。⑤預(yù)防肺部感染。指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和深部咳痰訓(xùn)練，當(dāng)患者咳痰無(wú)力時(shí)給予生理鹽水霧化治療；對(duì)于臥床患者，協(xié)助和指導(dǎo)其每2小時(shí)翻身拍背1次，預(yù)防肺部感染。⑥視覺(jué)/聽(tīng)覺(jué)適應(yīng)干預(yù)。視覺(jué)/聽(tīng)覺(jué)障礙是骨科術(shù)后譫妄的誘發(fā)因素[17]。囑家屬給老年患者配備老花鏡；對(duì)視力障礙者，生活必用品貼熒光條，以增強(qiáng)光感，易于辨認(rèn)。對(duì)聽(tīng)力減退患者佩戴助聽(tīng)器；與患者交談時(shí)語(yǔ)速放慢，聲調(diào)提高。⑦預(yù)防便秘。制訂飲食方案時(shí)注意粗糧與細(xì)糧、動(dòng)物與植物類合理搭配，鼓勵(lì)患者適當(dāng)飲水和食用水果，以助排便。如發(fā)生便秘，報(bào)告醫(yī)生和藥劑師對(duì)癥處理。⑧心理支持。老年患者擔(dān)心病情長(zhǎng)、治療效果不確定、自力能力受損，醫(yī)療費(fèi)用及拖累家人等而產(chǎn)生擔(dān)憂、自責(zé)心理，如不能及時(shí)緩解極易發(fā)生焦慮，而焦慮是譫妄的危險(xiǎn)因素[18]。對(duì)此，在上述綜合干預(yù)的基礎(chǔ)上，囑家屬播放患者喜歡的音樂(lè)，與患者多聊天、講故事，或是下棋、打撲克牌等，分散其注意力，以減緩其焦慮情緒，同時(shí)鍛煉患者的邏輯思維能力，有助于防范譫妄。

1.2.3質(zhì)控及管理 本研究實(shí)施前，由老年科醫(yī)生對(duì)所有團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行譫妄相關(guān)知識(shí)及HELP概念的培訓(xùn)，包括理論知識(shí)和技能的培訓(xùn)，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的考核，參與評(píng)估譫妄的成員必須達(dá)到譫妄評(píng)估一致性達(dá)95%以上。每日安排1名本小組成員參與骨科醫(yī)生護(hù)士查房。建立微信群，方便隨時(shí)溝通和發(fā)布信息；每周召開(kāi)1次HELP小組討論會(huì)，加強(qiáng)各學(xué)科及不同年資人員之間的溝通交流，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。護(hù)士長(zhǎng)全程協(xié)調(diào)與管理，以保證質(zhì)量。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①譫妄發(fā)生率。參照譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的骨科?？谱o(hù)士于患者術(shù)后72 h內(nèi)，每班評(píng)估，發(fā)生1次即計(jì)為發(fā)生，不重復(fù)計(jì)算。②由1名專職護(hù)士觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者壓瘡(由皮膚小組?？谱o(hù)士審查確診壓瘡)、跌倒/墜床、肺部感染(由內(nèi)科醫(yī)生視胸片及生化結(jié)果確診)、下肢靜脈血栓發(fā)生(血管科醫(yī)生通過(guò)下肢彩超或動(dòng)脈造影確診)情況。③患者滿意度。采用自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表，包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度(1個(gè)條目)、骨折及譫妄知識(shí)宣教(3個(gè)條目)，護(hù)理操作技術(shù)水平(3個(gè)條目)、日常生活及功能鍛煉指導(dǎo)(3個(gè)條目)4個(gè)方面共10個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，很滿意為5分，滿意為4分，一般滿意為3分，不滿意為2分，很不滿意1。得分越高表示患者越滿意。④統(tǒng)計(jì)患者住院天數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后譫妄及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均未發(fā)生跌倒/墜床情況，其他見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后譫妄及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.2兩組住院時(shí)間及滿意度比較 見(jiàn)表3。

組別例數(shù)住院時(shí)間(d)滿意度(分)對(duì)照組957.12±1.6838.03±5.96觀察組925.32±2.4644.34±3.78t6.761-8.664P0.0000.000

3 討論

老年患者骨質(zhì)疏松，骨骼脆性增加，低能量損傷即可導(dǎo)致脆性髖部骨折，需要進(jìn)行手術(shù)治療。老年患者往往身體虛弱，多病共存，給治療帶來(lái)一定困難。術(shù)后譫妄由多種因素造成，發(fā)生率高達(dá)42.6%[19]。單一方法識(shí)別或干預(yù)，很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效防范，使術(shù)后譫妄管理難度增大。而譫妄的發(fā)生通常會(huì)帶來(lái)不良的臨床結(jié)局，包括術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥(壓瘡、跌倒/墜床，肺部感染、血栓等)增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、生活自理能力下降，長(zhǎng)期照護(hù)可能性增加等，極大地影響患者的手術(shù)效果、康復(fù)進(jìn)程，增加醫(yī)療費(fèi)用。而常規(guī)處置措施多為發(fā)生譫妄后治療，致使治療效果不盡理想。對(duì)此，本研究以HELP模式為基礎(chǔ)、多學(xué)科協(xié)作，患者入院即全程介入，包括以循證為基礎(chǔ)的“老年脆性髖部骨折手術(shù)HELP干預(yù)方案”的制訂和執(zhí)行。如在患者住院24 h內(nèi)多學(xué)科人員完成本?？圃u(píng)估，于次日查房時(shí)匯報(bào)各自專業(yè)的治療方案，進(jìn)行小組討論，制定針對(duì)性、適宜的防譫妄干預(yù)計(jì)劃。多學(xué)科集體查房有助于各?？瓶焖倭私饣颊哒w健康狀態(tài)，明確骨科術(shù)前患者身體要求，省去中間會(huì)診環(huán)節(jié)，減少術(shù)前等待時(shí)間。護(hù)理人員實(shí)施的綜合整體護(hù)理，有效保障了各?？圃\療措施的落實(shí)。本研究對(duì)所有參與者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，以保障團(tuán)隊(duì)協(xié)作高質(zhì)高效。綜上，多學(xué)科協(xié)作早期全程介入的意義在于對(duì)患者評(píng)估全面，診斷正確，處理及時(shí)，極大地縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后譫妄及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。與相關(guān)研究結(jié)果[20]一致。

4 小結(jié)

本研究在基于HELP模式下的多學(xué)科干預(yù)有效降低了老年脆性髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間，提高了患者滿意度，具有一定的借鑒作用。在研究中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建是關(guān)鍵因素，需要醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、各科室主任的支持和協(xié)調(diào)，團(tuán)隊(duì)成員需要有較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)意識(shí)和合作精神，多溝通，以便團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)了解患者信息；同時(shí)需要有一定的包容性，才能將各項(xiàng)計(jì)劃較好地落實(shí)。方案是標(biāo)準(zhǔn)化的，具體措施應(yīng)根據(jù)每例患者的情形個(gè)體化制定。本研究不足之處在于，譫妄的發(fā)生具有波動(dòng)性，本研究為三班評(píng)估，可能遺漏，對(duì)結(jié)果造成影響；其次未追蹤患者出院后的行動(dòng)能力及二次入院率，將在今后的研究中進(jìn)一步完善。