吳林秀，張麗娣，劉雪萍，周玉華，黃玲芳，楊羚，黃太萍

護(hù)理專業(yè)《綜合技能集訓(xùn)》涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理的基本操作技能，可培養(yǎng)并評估學(xué)生的護(hù)理核心勝任力，是護(hù)理專業(yè)學(xué)生踏入臨床需掌握的基礎(chǔ)技能。本校護(hù)理專業(yè)為3年制的?？平逃?，其中《綜合技能集訓(xùn)》以往以單項操作強(qiáng)化訓(xùn)練為主，學(xué)生認(rèn)為忽視了綜合素質(zhì)與能力的培養(yǎng)，臨床教師認(rèn)為學(xué)生整體觀缺乏，進(jìn)入臨床實習(xí)后，難以將所學(xué)知識和實際操作技能連貫。國內(nèi)有學(xué)者已采用綜合模擬進(jìn)行護(hù)理技能強(qiáng)化訓(xùn)練[1-4]，取得一定的效果，但其教學(xué)方法及評價方法較為單一，未能充分利用信息化技術(shù)將模擬人、標(biāo)準(zhǔn)化病人、虛擬軟件及多種教學(xué)方法全面整合，研究樣本量較少等局限性，需要對模擬的真實性、教學(xué)難度、教學(xué)設(shè)計、教學(xué)實施、效果的評價等方面進(jìn)一步探索與完善?；诖?，本研究采取學(xué)校教師與臨床護(hù)理教師組成教學(xué)團(tuán)隊的形式，依托信息化技術(shù)，重新梳理和構(gòu)建課程，借助典型臨床案例，將臨床技能整合到具體場景中進(jìn)行綜合訓(xùn)練，取得較好效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 于2019年3～6月選取廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院2017級3年制高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生851人為研究對象，其中女生731人，男生120人；年齡19～21歲。

1.2教學(xué)方法

1.2.1組成課程重構(gòu)小組 本著“院校合作，護(hù)教協(xié)同”教學(xué)宗旨，組成院校合作《綜合技能集訓(xùn)》課程重構(gòu)小組，小組成員由臨床教師15人和校內(nèi)專職教師18人共計33人組成。臨床教師：選自4所三級甲等綜合醫(yī)院，均為女性，年齡31～47歲，平均39.7歲；本科10人，碩士5人；工作年限12～29年，平均19.7年；主管護(hù)師3人，副主任護(hù)師9人，主任護(hù)師3人。校內(nèi)專職教師：男3人，女15人；年齡29～48歲，平均38.4歲；本科5人，碩士13人；工作年限6～26年，平均15.9年；講師10人，副教授5人，教授3人。在課題負(fù)責(zé)人的協(xié)調(diào)下聯(lián)合完成各項調(diào)研和課題任務(wù)。

1.2.2課程及學(xué)情分析 課程重構(gòu)前對2016級705名學(xué)生及實習(xí)醫(yī)院238名帶教教師分別進(jìn)行《綜合技能集訓(xùn)》教學(xué)效果問卷調(diào)查。83.69%(590/705)學(xué)生認(rèn)為《綜合技能集訓(xùn)》重復(fù)、枯燥地練習(xí)以往所學(xué)的操作技能，忽視了學(xué)生綜合素質(zhì)與能力的培養(yǎng)，缺乏學(xué)習(xí)興趣；89.22%(629/705)認(rèn)為普通模型無法表現(xiàn)出癥狀和體征，較難感受到真實的臨床護(hù)理情景。73.95%(176/238)教師認(rèn)為學(xué)生面對復(fù)雜病情缺乏整體觀，評判性思維能力不足；70.59%(168/238)認(rèn)為學(xué)生不能有效與患者溝通，遇問題時手忙腳亂，缺乏人文關(guān)懷；64.29%(153/238)認(rèn)為學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院后心理壓力大、臨床適應(yīng)期較長。

1.2.3平臺選取和資源庫建設(shè) 課程選用職教云教學(xué)平臺(https://zjy2.icve.com.cn/)，平臺包括網(wǎng)頁版及手機(jī)版應(yīng)用程序(App)。教師通過網(wǎng)頁版創(chuàng)建《綜合技能集訓(xùn)》資源庫，構(gòu)建課程框架，進(jìn)行課堂設(shè)計，上傳操作視頻、臨床案例、授課安排等資源；教師和學(xué)生使用職教云App進(jìn)行課堂授課和自主學(xué)習(xí)；學(xué)生互評選用“同伴學(xué)習(xí)”App，具有“我要訓(xùn)練”、“我是同伴”兩個角色，內(nèi)置教師上傳的評分標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)生在操作練習(xí)時選擇相應(yīng)的項目，按照評分標(biāo)準(zhǔn)給予對方評分。

1.2.4課程構(gòu)架與內(nèi)容 ①由團(tuán)隊成員采用隨機(jī)分層抽樣的方法對廣西7個地區(qū)共28所醫(yī)院入職≤3年護(hù)理高職畢業(yè)護(hù)士的工作崗位、工作任務(wù)進(jìn)行調(diào)研，形成調(diào)研報告，作為課程重構(gòu)的另一主要依據(jù)。②參照護(hù)理高職畢業(yè)生核心勝任力指標(biāo)體系[5-6]，確定各崗位任職護(hù)士必須具備的護(hù)理崗位勝任力；將護(hù)理崗位勝任力與教學(xué)對接，將其轉(zhuǎn)換為知識、技能、素質(zhì)目標(biāo)；依據(jù)學(xué)情及課程目標(biāo)將課程分為單項訓(xùn)練、綜合訓(xùn)練、考核3個模塊5個階段，綜合訓(xùn)練模塊下以新護(hù)士主要工作崗位群為依據(jù)劃分為4大崗位，設(shè)置崗位下二級項目，每個二級項目下制定若干工作。③根據(jù)臨床護(hù)理典型工作任務(wù)，編制《綜合技能集訓(xùn)》典型案例，形成《綜合技能集訓(xùn)》的課程標(biāo)準(zhǔn)，依照課程標(biāo)準(zhǔn)制定課程內(nèi)容?！毒C合技能集訓(xùn)》授課內(nèi)容及學(xué)時分配見表1。

表1 《綜合技能集訓(xùn)》授課內(nèi)容及學(xué)時分配

1.2.5教學(xué)實踐

采用勝任力本位教育教學(xué)模式[7-8]，循序漸進(jìn)地進(jìn)行單項強(qiáng)化、單項自由練習(xí)、單項考核、綜合實訓(xùn)及綜合考核5個階段教學(xué)。

1.2.5.1單項強(qiáng)化 由護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教研室專職教師和臨床教師共同完成。①課前，教師通過“云課堂App”發(fā)布課前要求及在線學(xué)習(xí)任務(wù)表，上傳操作視頻、操作技術(shù)要點、評分標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控學(xué)習(xí)進(jìn)度，發(fā)布問卷；學(xué)生根據(jù)任務(wù)表，自主學(xué)習(xí)，投票選出最難的操作點。②課中，抽取學(xué)生示范→學(xué)生點評→教師點評→教師示范→學(xué)生練習(xí)。③課后，學(xué)生當(dāng)天課后進(jìn)入開放練習(xí)室進(jìn)行練習(xí)，并利用“同伴學(xué)習(xí)App”，兩人一組，相互交換“我要訓(xùn)練”、“我是同伴”角色，對照App評分標(biāo)準(zhǔn)給予對方評分；教師通過“云課堂App”發(fā)布視頻拍攝作業(yè)，學(xué)生拍攝后上傳。

1.2.5.2單項自由練習(xí) 學(xué)生根據(jù)自己的不足選擇多渠道強(qiáng)化訓(xùn)練，包括實體實訓(xùn)室、在線虛擬練習(xí)系統(tǒng)等。

1.2.5.3單項考核 由本校教師進(jìn)行考核，考核內(nèi)容為必考1項+抽考1項，未合格者不能進(jìn)入綜合實訓(xùn)階段學(xué)習(xí)，需反復(fù)練習(xí)直至合格。

1.2.5.4綜合實訓(xùn) 采用高端模擬人與標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合的方法，依托典型案例進(jìn)行情景模擬教學(xué)，分為內(nèi)科、外科、兒科、急危重癥4個崗位，每個崗位下根據(jù)調(diào)研結(jié)果設(shè)置1～3個常見工作任務(wù)。根據(jù)工作任務(wù)共編制7個典型案例，每個案例包含至少3項操作，并設(shè)置不同情境考核學(xué)生臨床思維和實際運(yùn)用操作能力，每3人為一個工位，學(xué)生以小組為單位，完成“云課堂App”課前任務(wù)，分析案例，上傳護(hù)理診斷和措施，做好角色分工；教師設(shè)置好高端模擬人參數(shù)；課中隨機(jī)選擇學(xué)生小組進(jìn)行操作演示，教師加入不同情景，讓學(xué)生處理，結(jié)束之后，小組點評，最后教師進(jìn)行點評總結(jié)；課后學(xué)生繼續(xù)開放練習(xí)，并利用“同伴學(xué)習(xí)App”相互評分；教師通過“云課堂App”布置案例作業(yè)，學(xué)生以小組完成。

1.2.5.5綜合考核 實行教考分離，由非授課的醫(yī)院臨床專家考核。將課程的所有操作項目融入到20個案例中，考核標(biāo)準(zhǔn)參考廣西55項護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)。第1輪以小組為單位抽取案例，找出該案例需要執(zhí)行的3～5項操作，專家根據(jù)案例分析結(jié)果給出第1輪分?jǐn)?shù)。之后，專家指定其中的3項操作進(jìn)行考核，小組成員再次抽簽，抽取各自要進(jìn)行的操作項目，專家根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)包括操作能力、病情評估、溝通、應(yīng)變能力綜合給出第2輪分?jǐn)?shù)。

1.3評價方法

1.3.1學(xué)生考核成績 由課前線上練習(xí)(6%)、課后開放練習(xí)(10%)、同伴評價得分(6%)、個人操作視頻得分(6%)、心肺復(fù)蘇單項技能考核(18%)、15項抽1單項技能考核(18%)、課前6個案例分析(6%)、綜合操作考核(30%)8個部分組成。

1.3.2教學(xué)效果評價 ①學(xué)生評價。由研究者自行設(shè)計教學(xué)效果調(diào)查問卷，包含10個條目，分為“非常同意、同意、一般、不同意”4級評價。于課程結(jié)束后通過問卷星向?qū)W生發(fā)放，發(fā)放和有效收回問卷均為851份。統(tǒng)計贊成(非常同意+同意)率。②臨床教師評價。由研究者自行設(shè)計臨床教師調(diào)查問卷，包含9個條目，分為“同意、一般、不同意”3級評價；設(shè)卷首語：在護(hù)理技術(shù)操作方面，你認(rèn)為2017級實習(xí)學(xué)生與2016級實習(xí)學(xué)生比較，表現(xiàn)如何，請給出你的客觀評價。統(tǒng)計同意率。課程結(jié)束2周后學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)(實習(xí)時間10個月)，于實習(xí)1個月時通過問卷星向帶教2016級和2017年學(xué)生的131名臨床教師發(fā)放問卷，均有效收回。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1學(xué)生各項考核成績及總體考核成績 見表2。

2.2學(xué)生對《綜合技能集訓(xùn)》教學(xué)效果的評價 見表3。

2.3臨床教師對2017級實習(xí)學(xué)生的評價 見表4。

3 討論

3.1重構(gòu)課程教學(xué)有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高技能操作成績 研究結(jié)果顯示，課程重構(gòu)后，學(xué)生技能操作考核成績達(dá)到良好水平，這與相關(guān)研究結(jié)果[9]一致。改革之前的《綜合技能集訓(xùn)》授課，教師均為校內(nèi)專職教師，以單項強(qiáng)化練習(xí)為主，學(xué)生重復(fù)、枯燥地練習(xí)以往所學(xué)的操作技能，缺乏學(xué)習(xí)興趣，參與開放練習(xí)學(xué)生出勤率較低。改革后的《綜合技能集訓(xùn)》采用護(hù)教協(xié)同模式，與臨床教師組成教學(xué)團(tuán)隊，臨床教師臨床經(jīng)驗豐富，教學(xué)內(nèi)容與臨床工作任務(wù)一致，打破了原來操作技能中單科課程的設(shè)置，借助典型臨床案例開展情景模擬教學(xué)，通過設(shè)置模擬病房、模擬重癥監(jiān)護(hù)室、模擬手術(shù)室等，利用模擬人、標(biāo)準(zhǔn)化病人等來模擬患者的病情變化和各種臨床情景，貼近臨床，具有挑戰(zhàn)感，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；學(xué)生通過小組合作分析解決患者存在的問題及處理突發(fā)情況，改變了以往被動學(xué)習(xí)行為，學(xué)生對課程學(xué)習(xí)更積極，參與度更高，這與國內(nèi)其他研究結(jié)果[10]一致。同伴學(xué)習(xí)App的使用也促使學(xué)生更進(jìn)一步了解自己的不足和需要改進(jìn)的地方，且學(xué)生需完成云課堂App布置的操作視頻拍攝，反復(fù)且有針對性地練習(xí)，提高了學(xué)生操作技能成績。

表2 學(xué)生各項考核成績及總體考核成績(n=851)

表3 學(xué)生對《綜合技能集訓(xùn)》教學(xué)效果的評價(n=851)

表4 臨床教師對2017級實習(xí)學(xué)生的評價(n=131)

3.2重構(gòu)后的課程及教學(xué)受到學(xué)生及臨床教師肯定 本研究結(jié)果顯示，82.02%～90.01%的學(xué)生對重構(gòu)后的課程及教學(xué)方法持肯定評價；45.04%～67.18%臨床教師認(rèn)為較以往帶教的學(xué)生有更好的表現(xiàn)。提示本課程的重構(gòu)及教學(xué)方法適用性較好，分析原因為，正如上段所述，改單一的教學(xué)模式為以情景模擬為主，融入多種形式的教學(xué)方法，包括高仿真教學(xué)環(huán)境與設(shè)施，各項技能都結(jié)合護(hù)理工作崗位與實際護(hù)理展開，并依托信息化技術(shù)學(xué)習(xí)平臺實現(xiàn)交互教學(xué)等，直觀、實用、有效，且可重復(fù)、可控制性，既能讓學(xué)生很快進(jìn)入學(xué)習(xí)情景，又給學(xué)生充分動手動腦空間，發(fā)揮其自主學(xué)習(xí)、拓展創(chuàng)造的環(huán)境，極大激發(fā)了學(xué)生的智慧潛能和學(xué)習(xí)興趣，因而本教學(xué)改革受到學(xué)生的肯定。如在模擬過程中，學(xué)生評估、分析患者病情、解決問題、實施護(hù)理措施，在這一系列實操中，學(xué)生與“患者”溝通交流、進(jìn)行臨床評判、實施技能操作等，同時將人文關(guān)懷、職業(yè)職責(zé)融入其中，使學(xué)生得到了極大的鍛煉，縮小了課堂與崗位距離[11]，切實提高了學(xué)生解決實際問題的能力。因而，比較而言，臨床教師不同程度地認(rèn)為本教學(xué)方法好于常規(guī)教學(xué)法。

4 小結(jié)

《綜合技能集訓(xùn)》課程實施以來學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、操作技能、解決問題及分析問題的能力都有提高，但尚有一些值得深入探討的問題：一是課程需要在仿真實訓(xùn)教學(xué)中心進(jìn)行，配套齊全、性能完善的仿真實訓(xùn)中心是開展綜合技能集訓(xùn)的必備條件，由于學(xué)生人數(shù)較多，開放練習(xí)工位稍顯不足，如何更進(jìn)一步利用信息化技術(shù)彌補(bǔ)工位不足值得進(jìn)一步研究；二是課程對教師的教學(xué)能力、臨床經(jīng)驗、實驗帶教經(jīng)驗、知識結(jié)構(gòu)提出了更高的要求，需進(jìn)一步提高專職教師的臨床經(jīng)驗，以及臨床教師的帶教能力，形成一支穩(wěn)定的較高水平的教學(xué)團(tuán)隊；三是課程需要將護(hù)理職業(yè)核心勝任力必備的通用知識、技能、素質(zhì)按完成工作任務(wù)需要程度將其均勻分配到各個項目中去，以此平衡各項目的學(xué)習(xí)內(nèi)容，是課程標(biāo)準(zhǔn)編制的難點所在，創(chuàng)設(shè)案例時要注意案例的代表性，且能綜合護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)及專業(yè)課程的操作技能，需要從臨床上收集典型病例作為素材，需要多請臨床護(hù)理專家和護(hù)理教育專家對這些素材進(jìn)行編輯、加工，同時兼顧學(xué)生的實際能力，力求模擬案例的設(shè)計規(guī)范、難度適當(dāng)、貼近臨床工作，從而保證學(xué)生訓(xùn)練的積極性。