蒙玲艷 蔣紅梅

【摘? 要】目的：研究二孩政策下產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量分析與管理對(duì)策。方法：資料來源于本院質(zhì)控科抽查產(chǎn)科住院病歷質(zhì)量登記表中2015年1月1日至-2018年6月30日病歷缺陷記錄數(shù)據(jù)。廣西省于2016年1月實(shí)施二孩政策，而女性從懷孕到生育一般需要10個(gè)月，故將2015年1月1日至2016年9月30日的故將2015年1月1日至2016年9月30日的21個(gè)月病歷缺陷份數(shù)定義為實(shí)施前的數(shù)據(jù)，將2016年10月1日至2018年6月30日的21個(gè)月病歷缺陷份數(shù)定義為實(shí)施后的數(shù)據(jù)。，分析產(chǎn)科病歷在實(shí)施前后缺陷病歷的缺陷率的對(duì)比。結(jié)果：二孩實(shí)施后產(chǎn)科病歷缺陷率增高。結(jié)論：二孩政策推動(dòng)下，產(chǎn)科面向的產(chǎn)婦數(shù)量變多，產(chǎn)科醫(yī)生工作量增加，面對(duì)的問題變復(fù)雜，導(dǎo)致產(chǎn)科病歷書寫缺陷增多，質(zhì)量下降。

【關(guān)鍵詞】二孩政策;產(chǎn)科;病歷書寫;質(zhì)量分析;管理對(duì)策

醫(yī)院的病歷書寫質(zhì)量會(huì)直接影響醫(yī)療的質(zhì)量、醫(yī)院的管理質(zhì)量。隨著二孩政策的實(shí)施推廣，產(chǎn)科和非產(chǎn)科的病歷書寫質(zhì)量出現(xiàn)明顯分化，產(chǎn)科病歷缺陷變多，質(zhì)量顯著下降[1]。由此可以看出，二孩政策對(duì)產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量造成了一定的影響，其原因主要為產(chǎn)科患者的年齡結(jié)果、疾病譜以及并發(fā)癥等發(fā)生了相應(yīng)變化，產(chǎn)科工作量加大，但人員配備和管理卻未跟上與進(jìn)行改善[2]?；诖?，本研究對(duì)二孩政策下產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量分析與管理對(duì)策進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

資料來源于本院質(zhì)控科抽查產(chǎn)科住院病歷質(zhì)量登記表中2015-2018年病歷缺陷記錄數(shù)據(jù)，，分析產(chǎn)科病歷在實(shí)施前后缺陷病歷份數(shù)的對(duì)比。廣西省于2016年1月實(shí)施二孩政策，而女性從懷孕到生育一般需要10個(gè)月，故將2015年1月1日至2016年9月30日的21個(gè)月病歷缺陷份數(shù)定義為實(shí)施前的數(shù)據(jù)，將2016年10月1日至2018年6月30日的21個(gè)月病歷缺陷份數(shù)定義為實(shí)施后的數(shù)據(jù)

2 結(jié)果

由于本院質(zhì)控科人員調(diào)動(dòng)關(guān)系，實(shí)施二孩政策前后的抽查病歷數(shù)份數(shù)差別較大，實(shí)施后抽查的病歷份數(shù)少，缺陷率卻比實(shí)施前高，結(jié)果可見，二孩政策推動(dòng)下，產(chǎn)科面向的產(chǎn)婦數(shù)量變多，產(chǎn)科醫(yī)生工作量增加，面對(duì)的問題變復(fù)雜，導(dǎo)致產(chǎn)科病歷書寫缺陷增多，質(zhì)量下降，詳見下表。

3 管理對(duì)策

病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療過程中形成的文字、圖表、影像等資料的歸總，包括了門診病歷和住院病歷，而病歷書寫質(zhì)量會(huì)直接影響醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理質(zhì)量等。這些年，隨著我國二孩政策的推廣實(shí)施，科室內(nèi)患者的數(shù)量直線上升，產(chǎn)科醫(yī)生的工作量大幅度增加，但同時(shí)相應(yīng)的人員配備和管理卻未跟上發(fā)展步伐，以致于產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量下滑，出現(xiàn)各環(huán)節(jié)的缺陷問題[3]。

產(chǎn)科醫(yī)生在工作中，受各種因素的影響，在病歷書寫過程中容易忽略病歷書寫質(zhì)量的重要性，出現(xiàn)病程記錄缺陷、圍手術(shù)期記錄缺陷、首次病程記錄缺陷、出院記錄缺陷、入院記錄缺陷以及首頁缺陷等諸多病歷書寫缺陷狀況。為解決這一問題，需要采取有效的質(zhì)量管理方法，比如：

①依照《病歷書寫規(guī)范》中介紹的相關(guān)規(guī)范要求，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員能夠深層次了解與掌握病歷書寫的要求、要點(diǎn)和格式，此外，產(chǎn)科主任還要向全科醫(yī)務(wù)人員宣講病歷書寫質(zhì)量問題，如病程記錄缺陷、圍手術(shù)期記錄缺陷、首次病程記錄缺陷、住院記錄缺陷等，然后分析質(zhì)量問題出現(xiàn)的原因，將一些典型的例子進(jìn)行講解，加深印象。此外，還可以每季度舉辦一次產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量比賽，對(duì)優(yōu)秀書寫病歷進(jìn)行講評(píng)和獎(jiǎng)勵(lì)。②構(gòu)建科室和醫(yī)院各部門間的監(jiān)管考核機(jī)制。產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)實(shí)施相應(yīng)的監(jiān)督措施，對(duì)每個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)進(jìn)行掌控。首先，對(duì)管床主治醫(yī)生質(zhì)量管理控制，產(chǎn)婦在出院前由主治醫(yī)生完成相應(yīng)檢查并記錄，同意產(chǎn)婦出院并簽字。其次，病歷在出科室前，先由產(chǎn)科質(zhì)量控制醫(yī)生審核病歷書寫質(zhì)量，假如出現(xiàn)缺陷，則返回上一級(jí)完善填補(bǔ)完整。然后，醫(yī)院質(zhì)量控制科室和病案管理科室，每個(gè)月抽查各科室的病歷書寫情況，將有問題的病歷篩選出來進(jìn)行完善。最后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和質(zhì)量控制部門，就病歷質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估與管理，定期組織會(huì)議，就存在的缺陷和問題進(jìn)行研究，并提出確實(shí)有效的方案。此外，將產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量和產(chǎn)科醫(yī)生績效考核相結(jié)合，以此提升產(chǎn)科醫(yī)生的重視度，規(guī)范產(chǎn)科醫(yī)生的病歷書寫行為[4]。

參考文獻(xiàn)

[1] 李萌，郭紅燕.婦科住院醫(yī)師病歷規(guī)范化書寫培訓(xùn)的分層分級(jí)培訓(xùn)新模式[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019（09）：75-77.

[2] 鐘旋，盧建軍，劉秋生.二胎政策下產(chǎn)科病歷書寫質(zhì)量分析及管理對(duì)策[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2017，24（06）：34-35+38.

[3] 趙晶，趙麗媛，王蕊.產(chǎn)科病歷書寫思考[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2012，36（10）：798+800.

[4] 張秀美，李泉芳，張桂芳.產(chǎn)科病案出院記錄存在問題分析及改進(jìn)措施[J].中國病案，2016，17 （09）：27-29.