楊婧

【摘? 要】呼吸支持作為挽救患者的重要手段，可以幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期或延長(zhǎng)生命，應(yīng)用呼吸機(jī)后常見并發(fā)癥是呼吸相關(guān)性肺炎（VAP）。因此，文章對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的影響因素進(jìn)行分析，探討了重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護(hù)理，并對(duì)其進(jìn)行討論。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù);肺炎預(yù)防;護(hù)理

1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素

導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的因素復(fù)雜多樣，應(yīng)用呼吸機(jī)的治療過(guò)程中，其病情受到多種因素干預(yù)，如年齡增長(zhǎng)、身體機(jī)能減弱、體位、存在慢性肺疾病、長(zhǎng)期臥床、人工氣道建立、意識(shí)喪失、積痰、長(zhǎng)時(shí)間維持機(jī)械通氣、消化道細(xì)菌易位、病房環(huán)境及無(wú)菌操作等。相關(guān)研究顯示，長(zhǎng)期接受機(jī)械通氣的患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎感染的危險(xiǎn)性相較于未應(yīng)用機(jī)械通氣者高出6～12倍。60歲以上的患者VAP發(fā)生率約為51.57%。因?yàn)?，在患者身體機(jī)能隨著年齡升高而逐漸下降的同時(shí)，機(jī)體免疫功能出現(xiàn)明顯衰弱的傾向，肺組織形態(tài)與結(jié)構(gòu)很容易發(fā)生退行性改變，從而導(dǎo)致發(fā)病率升高。

人工氣道的建立過(guò)程會(huì)使外界細(xì)菌侵入氣管，與上呼吸道防御系統(tǒng)并未發(fā)生反應(yīng)，嚴(yán)重情況下將對(duì)上呼吸道防御系統(tǒng)造成一定損傷，影響呼吸道纖毛清除機(jī)能，進(jìn)而導(dǎo)致下呼吸道感染。同時(shí)，體位疾病的影響并不明顯，通過(guò)研究觀察發(fā)現(xiàn)，仰臥位會(huì)增加機(jī)械通氣患者的死亡率，機(jī)械通氣患者胃內(nèi)容物容易發(fā)生反流，因此與口咽部分泌物誤吸入存在必然聯(lián)系。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎受環(huán)境的影響較大，控制室內(nèi)衛(wèi)生、隔絕感染源，控制溫濕度能夠有效保障疾病恢復(fù)進(jìn)度，因此，病房環(huán)境及無(wú)菌操作與其發(fā)病率之間的聯(lián)系十分密切，當(dāng)病房空氣質(zhì)量下降，培養(yǎng)指數(shù)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，很容易導(dǎo)致病原體侵入下呼吸道，因此，無(wú)菌操作有助于降低細(xì)菌與患者的直接接觸，在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理過(guò)程中，綜合呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素，根據(jù)其內(nèi)在聯(lián)系，配合有效的護(hù)理干預(yù)措施，能夠達(dá)到良好的預(yù)防效果，從而降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2 預(yù)防與護(hù)理

2.1加強(qiáng)管道護(hù)理

呼吸機(jī)治療患者多留置有供給營(yíng)養(yǎng)支持的胃管、維持呼吸機(jī)治療的氣管插管或氣管切開管道以及疾病治療所需留置的尿管、各器官引流管等多條管道。因此，應(yīng)加強(qiáng)各管道護(hù)理，尤其是胃管和氣管插管或氣管切開管道。（1）胃管：胃管的留置限制了食道括約肌的功能，易引起食管反流，胃內(nèi)細(xì)菌隨反流物進(jìn)入呼吸道，使細(xì)菌定植在肺，引起VAP。每天早晚進(jìn)行口腔護(hù)理1次，留置胃管者定期更換胃管，鼻飼前后將床頭抬高30～40°，鼻飼前檢查并確保胃管位置正確方可喂食，鼻飼液應(yīng)緩慢注入，量適宜，防止食物誤吸或反流入氣管內(nèi)。（2）氣道：及時(shí)清除氣管插管或氣管切開內(nèi)分泌物以保持呼吸道通暢，改善通氣。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，每次吸痰時(shí)間應(yīng)<15s，負(fù)壓不宜過(guò)大，防止損傷呼吸道黏膜，盡量采取聲門下吸引并觀察記錄每日聲門下分泌物的顏色、量、氣味和性狀。及時(shí)傾倒冷凝水，防止冷凝水回流，保持呼吸機(jī)管道清潔、通暢，有可見污染時(shí)給予更換，無(wú)污染時(shí)7d更換1次。每天晨會(huì)、下午、小夜、大夜交接班檢測(cè)氣囊壓1次，使壓力始終保持2.45～2.94kpa。遵醫(yī)囑每日給予氣道霧化、濕化，

2.2體位管理

2.2.1機(jī)械通氣臥位

胃腸病原菌是導(dǎo)致氣管插管患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的重要來(lái)源。在機(jī)械通氣患者中，很容易出現(xiàn)胃內(nèi)容物返流，此時(shí)需重視患者的臥位，如病情許可應(yīng)給予低半臥位或半坐位。

2.2.2鼻飼護(hù)理

鼻飼前應(yīng)將氣囊維持適宜充氣狀態(tài)，抬高床頭30°～45°以避免誤吸。

2.2.3加強(qiáng)翻身

危重病人自身難以更換體位，容易發(fā)生肺膨脹不全和支氣管分泌物清除障礙，從而引發(fā)VAP。所以護(hù)理人員需加強(qiáng)體位護(hù)理，協(xié)助患者及時(shí)更換體位，2h一次，并叩背，促進(jìn)支氣管內(nèi)分泌物清除。

2.3積極治療控制原發(fā)病

原發(fā)病致患者機(jī)體抵抗力和免疫功能下降、呼吸機(jī)治療時(shí)間延長(zhǎng)等因素導(dǎo)致細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)增多，上述原因可互為因果。因此，應(yīng)積極遵醫(yī)囑進(jìn)行原發(fā)病的治療，采取有效的護(hù)理措施提高患者機(jī)體抵抗力，盡量縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間，盡快拔管、撤機(jī)。

2.4鎮(zhèn)靜護(hù)理

ICU患者呼吸機(jī)治療時(shí)可因二氧化碳潴留或難以耐受氣管插管而出現(xiàn)煩躁不安，易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，致使自主呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)，部分患者因插管不適甚至自行拔除氣管插管或各種引流管，造成治療困難，嚴(yán)重可危及患者的生命，鎮(zhèn)靜治療是ICU呼吸機(jī)治療的一種重要手段。本組病例均遵醫(yī)囑采用每日喚醒1次的間歇鎮(zhèn)靜法，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)，鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)隨時(shí)根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)靜劑用量，喚醒期間注意觀察有無(wú)躁動(dòng)等狀況，嚴(yán)防意外拔管的發(fā)生。喚醒時(shí)進(jìn)行脫呼吸機(jī)試驗(yàn)，觀察患者自主呼吸及SPO2情況，并根據(jù)血?dú)夥治?、血生化指?biāo)、肺功能狀態(tài)、原發(fā)病恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格掌握拔管指征。

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎作為機(jī)械通氣中嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦形成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫機(jī)難，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用，還會(huì)加重患者生命威脅，部分患者甚至直接死亡，應(yīng)重視。重癥監(jiān)護(hù)室作為醫(yī)院重要組成部分，也是救治重癥患者的場(chǎng)所，因患者病情比較危重，多數(shù)患者需要使用呼吸機(jī)來(lái)輔助呼吸，確保能攝入充足氧氣，在為患者實(shí)施機(jī)械通氣治療過(guò)程中，一旦相關(guān)設(shè)備消毒滅菌處理不到位，會(huì)造成患者產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

如何降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率非常重要;針對(duì)性護(hù)理屬于人性化、科學(xué)化的干預(yù)措施，主要針對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎產(chǎn)生的原因，結(jié)合實(shí)際，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，能對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎形成進(jìn)行預(yù)防，提升患者身體恢復(fù)速度;本研究通過(guò)對(duì)比重癥監(jiān)護(hù)室患者使用常規(guī)護(hù)理與針對(duì)性護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)，觀察組所取得呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率數(shù)值3.85%低于對(duì)照組數(shù)值20.75%，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P<0.05）;觀察組所取得健康知識(shí)掌握程度評(píng)分、依從性評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、滿意度評(píng)分?jǐn)?shù)值低于對(duì)照組數(shù)值，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P<0.05）;根據(jù)對(duì)比結(jié)果，表明在重癥監(jiān)護(hù)室中，為患者提供針對(duì)性護(hù)理服務(wù)，能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率，加快患者身體康復(fù)速度，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，早日出院，因此，針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理服務(wù)非常關(guān)鍵，值得優(yōu)先選用。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行機(jī)械通氣的患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素較多，采取有效的護(hù)理干預(yù)措施是預(yù)防VAP發(fā)生的重要途徑，可有效降低VAP的發(fā)生率。

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