何 拯， 顏海燕， 付 健， 孫建明

隨著介入技術不斷發(fā)展， 主動脈腔內修復術（endovascular aortic repair，EVAR）已成為腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）一線治療方案。據(jù)統(tǒng)計，AAA 累及一側髂總動脈可達43%， 累及雙側髂總動脈亦有11%［1］。因此，植入覆膜支架時遠端需要更長錨定區(qū)， 往往需覆蓋髂內動脈開口至髂外動脈。但覆蓋髂內動脈可能帶來一系列并發(fā)癥，如臀肌跛行、性功能障礙、腸缺血、脊髓缺血等［2］。可見，EVAR 術中至少保留一側髂內動脈顯得至關重要［3］。 目前髂內動脈重建技術主要包括喇叭口技術、髂動脈分支支架技術、三明治技術等［4］。 本研究回顧性分析重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院采用EVAR術和髂內動脈三明治重建技術治療9 例AAA 患者的臨床資料，現(xiàn)將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年6 月至2018 年7 月收治的9 例AAA 累及髂總動脈患者臨床資料， 患者均為男性，平均年齡72（54～80）歲。 其中8例有吸煙史，6 例有高血壓病史； 臨床癥狀為腹部搏動性包塊6 例，腹部疼痛3 例，下肢肢體無力1 例，便血1 例。 9 例患者術前經主動脈CTA 檢查，診斷為腎下型AAA。其中累及單側髂總動脈3 例，雙側6 例，累及髂內動脈開口2 例， 髂內動脈瘤1 例；AAA 最大直徑59～67 mm，髂總動脈最大直徑39～58 mm，髂外動脈直徑37～55 mm， 髂內動脈直徑27～42.4 mm。

1.2 手術方法

局部麻醉下取雙側股總動脈和左側肱動脈入路，前者采用Seldinger 技術作穿刺，預埋ProGlide血管縫合器，后者在解剖游離后直視下穿刺；根據(jù)術前CTA 評估主體支架覆蓋髂總動脈長度，經右側股總動脈釋放腹主動脈支架主體（對6 例累及雙側髂總動脈患者釋放主體支架前，均予彈簧圈栓塞右側髂內動脈）， 分別經左側肱動脈和右側股動脈植入分支支架至髂內動脈和髂外動脈，同時釋放支架（表1）；復查造影，評估手術效果；ProGlide 血管縫合器縫合雙側股總動脈，修復左側肱動脈并逐層縫合切口，壓迫止血。 術后根據(jù)患者血壓狀況控制血壓，出院后予長期抗血小板治療。

表1 9 例患者手術治療情況

1.3 術后隨訪

術后1 周、3 個月、6 個月隨訪， 觀察記錄圍手術期死亡率、腔內修復效果、內漏、支架一期通暢情況，以及手術相關并發(fā)癥（臀肌跛行、腸缺血、脊髓缺血、穿刺點血腫、肢體缺血等）、再次手術情況、影像學檢查結果。

2 結果

9 例患者EVAR 術和髂內動脈三明治重建技術均獲成功。 圍手術期無死亡，術中即刻造影顯示支架通暢率100%，瘤腔均成功修復。 出現(xiàn)1 例Ⅰ型內漏，2 例Ⅲ型內漏，未予特殊處理，后期隨訪時自行消失；1 例左上肢急性缺血，再次予急診肱動脈修復術，術后未出現(xiàn)肢體壞死和功能受限；3 例左側肱動脈切口處血腫形成，2 例右側股動脈穿刺點處血腫形成。術后未出現(xiàn)臀肌跛行、腸缺血和癱瘓患者。術后1 周、3 個月、6 個月復查CTA 分別顯示支架通暢9 例、8 例、8 例；1 例術后3 個月發(fā)現(xiàn)左側髂內動脈分支支架狹窄堵塞， 有臀肌跛行癥狀和性功能障礙；患者均無腸缺血和脊髓缺血或癱瘓癥狀。 典型病例見圖1。

圖1 EVAR 術和髂內動脈三明治技術治療AAA 影像

3 討論

髂內動脈是經骶髂關節(jié)前方由髂總動脈分出的一支重要血管， 與腹主動脈一些分支如腰動脈、骶正中動脈等吻合，形成豐富的側支循環(huán)，共同供血臀肌和盆底臟器。 EVAR 手術時一些吻合支會被覆膜支架所覆蓋，而髂內動脈對盆底臟器血供起著重要作用。 以往對AAA 累及髂總動脈患者通常直接選擇栓塞或覆膜支架覆蓋髂內動脈，封閉一側或雙側髂內動脈可引起臀肌缺血、 生殖系統(tǒng)缺血、腸系膜下動脈缺血、脊柱缺血等，從而導致跛行、性功能障礙、便血、癱瘓等一系列并發(fā)癥發(fā)生［5］。 文獻報道EVAR 術封閉髂內動脈患者中約28%出現(xiàn)臀肌跛行，約16%臀肌跛行癥狀持續(xù)時間超過1 年［6］。為避免這種情況發(fā)生，三明治技術、喇叭口技術、髂動脈分支支架技術、潛望鏡技術得以發(fā)展應用。

國外文獻報道EVAR 術中通過三明治技術重建髂內動脈以維持盆腔血運的經驗以來，該技術在國內亦有所發(fā)展和應用， 但相關文獻報道甚少。Ricci 等［7］報道7 例髂總動脈瘤經三明治技術重建髂內動脈患者，隨訪1 年無明顯支架閉塞和內漏發(fā)生。 Derubertis 等［8］報道22 例患者，技術成功率約88%，支架通暢率約95%；術中造影發(fā)現(xiàn)2 例Ⅲ型內漏，2 例Ⅱ型內漏，1 例Ⅰ型內漏， 其中Ⅲ型內漏隨訪中逐漸消失；2 例發(fā)生腹股溝血腫，2 例2 周內發(fā)生支架閉塞， 其余平均隨訪7.2 個月未發(fā)現(xiàn)明顯支架閉塞；9 例栓塞一側髂內動脈者中有4 例出現(xiàn)同側臀肌跛行。 Pang 等［9］報道隨訪13 例患者，技術成功率100%，4 例術后1 個月發(fā)生Ⅰ型內漏， 其中3例自行消失，1 例經彈簧圈栓塞后消失。

三明治技術在AAA 累及髂總動脈腔內治療中保留髂內動脈，符合人體生理解剖，順向血流不改變血流動力學；操作簡便，應用范圍廣，性價比高。然而，該技術有一定的缺點和局限性，如髂內和髂外動脈需有足夠直徑才能容納覆膜支架，否則可能引起支架打開不完全，產生皺褶，甚至閉塞可能；連接部位與重疊部分緊密程度較為重要，以減少連接部位Ⅰ型內漏發(fā)生率［10］。 需要重視的是， 與傳統(tǒng)EVAR 術不同， 三明治技術需要在原有基礎上增加一條肱動脈通路，肱動脈直徑偏小或存在病變不適合該技術；術中通常需要解剖游離出肱動脈，動脈修復、傷口縫合、壓迫等措施可能增加術后傷口感染、肱動脈穿刺點血腫、出血、急性上肢缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生。 本組有1 例術后出現(xiàn)急性上肢缺血，再次肱動脈修復術后無明顯肢體壞死和功能受限，因此操作過程中需要警惕。

總之， 三明治技術在AAA 累及髂總動脈腔內治療中保留髂內動脈安全可行，術后臀肌跛行發(fā)生率低，近期隨訪支架通暢率可，值得臨床推廣，但遠期效果尚需進一步隨訪及更大臨床樣本驗證。