趙秋艷， 李香茶， 張雪梅， 趙成群， 劉孝猛， 李 磊， 崔天蕾

上腔靜脈綜合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是上腔靜脈回流右心房的血液部分或全部受阻，表現(xiàn)為上肢、頸、顏面部瘀血水腫及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合征，多見于長(zhǎng)期血液透析建立上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或頸部延長(zhǎng)型支架（Cuff）導(dǎo)管置入術(shù)后患者， 嚴(yán)重影響其生存時(shí)間和生活質(zhì)量［1］。SVCS 會(huì)引起上肢及頭面部靜脈高壓癥狀， 同時(shí)影響血液透析管路通暢，降低透析效率［2］。介入治療是治療SVCS 首選手段［3-4］。 通過(guò)對(duì)病變部位行球囊擴(kuò)張或支架植入可有效恢復(fù)血液回流通路，使腫脹消退，恢復(fù)透析通路功能［5-6］。 現(xiàn)將四川大學(xué)華西醫(yī)院采用經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)介入手術(shù)治療52 例老年血液透析患者SVCS 的臨床效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年4 月至2019 年4 月在四川大學(xué)華西醫(yī)院接受介入治療并確診為SVCS 的52 例老年尿毒癥患者臨床資料。 患者入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲血液透析患者，確診為SVCS，至少有顏面肢體腫脹、靜脈曲張、通路功能障礙癥狀中1 項(xiàng)；②彩色超聲、CT 或DSA 證實(shí)上腔靜脈狹窄（＞50%）或閉塞伴或不伴其他部位病變［7-8］。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)比劑過(guò)敏；②嚴(yán)重心腦肺疾病等不耐受手術(shù)。 根據(jù)入組和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入SVCS 患者52 例。其中男22 例，女30 例，平均年齡（70.6±8.2）（60～91）歲；病因：腎小球腎炎28 例，糖尿病腎病11 例，高血壓腎病5 例，其他8 例；平均透析（4.5±3.3）年。 所有患者均有置管史，透析通路為Cuff 導(dǎo)管43 例，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）9 例；Cuff 導(dǎo)管平均障礙時(shí)間為（8.3±5.2）個(gè)月，AVF 平均障礙時(shí)間為（2.3±1.5）個(gè)月。 雖然入組標(biāo)準(zhǔn)放寬至上腔靜脈狹窄程度＞50%［7-8］，但最終入組患者狹窄均＞80%。

1.2 介入治療方法

術(shù)前通過(guò)胸部CTA 三維重建評(píng)估上腔靜脈狹窄部位、范圍和程度。 手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，股靜脈入路或股靜脈加閉塞遠(yuǎn)端透析通路引流靜脈雙入路置入鞘管， 在上腔靜脈狹窄或閉塞近端造影，明確狹窄或閉塞段； 更換大小合適的鞘管和導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲引入合適的球囊（直徑4～15 mm，長(zhǎng)度4～8 cm）行球囊擴(kuò)張，若血管狹窄嚴(yán)重或完全閉塞，導(dǎo)絲不能通過(guò)，則根據(jù)病變部位和狹窄或閉塞程度選擇無(wú)名靜脈或上腔靜脈穿刺后行銳性開通（采用膽囊穿刺針、 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)穿刺器械或房間隔穿刺針），再引入球囊行擴(kuò)張；球囊擴(kuò)張后若即刻造影顯示狹窄仍＞50%， 予以支架植入術(shù)（一般選擇裸支架，直徑最大可選擇至14 mm，長(zhǎng)度以病變長(zhǎng)度為依據(jù)）［9］；若造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)存在狹窄，再予支架內(nèi)球囊擴(kuò)張；復(fù)查造影觀察上腔靜脈有無(wú)狹窄、血液回流速度及周圍側(cè)支循環(huán)情況，術(shù)畢荷包縫合穿刺點(diǎn)或常規(guī)加壓包扎。 術(shù)后予以抗血小板藥物（雙嘧達(dá)莫）治療，密切觀察有無(wú)出血情況。

1.3 術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)

技術(shù)評(píng)價(jià)［10］：介入治療后上腔靜脈狹窄或閉塞段內(nèi)徑≥近旁正常血管內(nèi)徑50%為手術(shù)成功，導(dǎo)絲或擴(kuò)張球囊無(wú)法通過(guò)狹窄或閉塞段靜脈為手術(shù)失敗。療效評(píng)估［9］：患者腫脹或靜脈曲張等癥狀完全消退，透析通路可滿足透析血流量為治愈；腫脹或靜脈曲張等癥狀基本消退， 透析通路可基本滿足透析血流量為有效； 腫脹或靜脈曲張等癥狀未消退或消退后30 d 內(nèi)復(fù)發(fā)，透析通路不能滿足透析血流量為無(wú)效或復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.2 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

52 例SVCS 患者病變血管造影結(jié)果見表1。 介入治療后一次手術(shù)成功率為100%（52/52）， 均成功解除狹窄或開通閉塞段血管（≥近旁正常血管內(nèi)徑50%）。52 例患者中單純球囊擴(kuò)張44 例（84.6%），支架植入8 例（15.4%）（圖1），術(shù)后即刻造影均顯示靜脈壁光滑，血液回流通暢。 術(shù)中2 例（3.8%）因上腔靜脈閉塞伴血管鈣化明顯，閉塞段銳性開通過(guò)程中損傷靜脈壁并出現(xiàn)心臟壓塞（造影發(fā)現(xiàn)線樣血流從上腔靜腔進(jìn)入心包），表現(xiàn)為血壓下降，遂予以補(bǔ)液觀察約30 min 后血壓穩(wěn)定， 復(fù)查造影提示破口閉合，再次穿刺閉塞段上腔靜脈成功，導(dǎo)絲順利通過(guò)，再引入球囊擴(kuò)張后植入支架， 術(shù)后閉塞段完全通暢，遠(yuǎn)期隨訪未見明顯并發(fā)癥。 未見早期血管堵塞、支架移位等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 上腔靜脈、頭臂靜脈閉塞銳性開通后支架植入術(shù)影像

表1 52 例SVCS 患者病變部位和性質(zhì) n

術(shù)后隨訪3～12 個(gè)月（平均8.9 個(gè)月），療效評(píng)價(jià)顯示治愈48 例，有效2 例，治療有效率為96.2%（50/52）；復(fù)發(fā)2 例（術(shù)中因球囊擴(kuò)張后血流恢復(fù)良好未予支架植入，但分別于術(shù)后2、3 周復(fù)發(fā)，二次介入手術(shù)后血流恢復(fù)，后期分別于二次介入手術(shù)后3、4 個(gè)月再次出現(xiàn)狹窄而行支架植入術(shù)），復(fù)發(fā)率為3.8%（2/52）。

3 討論

血管通路是維持性血液透析患者的“生命線”，其建立和維護(hù)是近年來(lái)腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員面臨的巨大挑戰(zhàn)。 中心靜脈置管雖然不是首選血管通路，但在老年患者中應(yīng)用較為普遍。 中心靜脈病變是中心靜脈置管最常見的長(zhǎng)期并發(fā)癥，SVCS 是其中嚴(yán)重病變類型。 中心靜脈置管對(duì)血管壁機(jī)械性損傷可引起內(nèi)膜增生和纖維化，經(jīng)導(dǎo)管透析所致血流動(dòng)力學(xué)變化可明顯加速SVCS 進(jìn)程，導(dǎo)致其高發(fā)，上腔靜脈狹窄程度嚴(yán)重［11］。 SVCS 在有中心靜脈置管史終末期腎病血液透析患者中普遍存在，發(fā)生率可達(dá)25%～40%［12］。 本組52 例患者均有中心靜脈置管史，SVCS 嚴(yán)重影響血液透析患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量，因此臨床上盡量減少中心靜脈置管比率是降低中心靜脈病變發(fā)生率的根本措施。

SVCS 治療非常棘手， 傳統(tǒng)開放手術(shù)療效不理想，且創(chuàng)傷大、死亡率高。 介入治療是目前有效的治療方法，如支架植入術(shù)應(yīng)用日益增多［13］。 新型介入器材有助于進(jìn)一步提高介入治療成功率， 保證療效。 老年尿毒癥患者群體特殊，介入治療仍存在較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前對(duì)患者全面評(píng)估，圍手術(shù)期密切觀察病情變化，保證患者生命安全，同時(shí)防止護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生至關(guān)重要。 本組52 例患者均配合醫(yī)護(hù)治療，術(shù)前做好充分的手術(shù)評(píng)估，包括患者病變部位準(zhǔn)確判斷和心理護(hù)理；術(shù)中選擇合理的手術(shù)入路、狹窄或閉塞段血管開通方式，選擇合適的球囊，嚴(yán)格掌握支架植入適應(yīng)證和時(shí)機(jī)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并發(fā)癥；術(shù)后抗凝治療和出院指導(dǎo)。 52 例患者均成功開通狹窄或閉塞段血管，一次手術(shù)成功率為100%；僅2 例分別于術(shù)后2、3 周后復(fù)發(fā)， 治療有效率為96.2%（50/52）。復(fù)發(fā)患者二次介入手術(shù)后血流恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)再通。

影響手術(shù)技術(shù)成功率及療效的因素包括血管病變部位、長(zhǎng)度，是否為閉塞性病變，有無(wú)彈性回縮和所應(yīng)用再通技術(shù)等。 文獻(xiàn)報(bào)道不同類型病變的技術(shù)成功率不盡相同［14］。 本組52 例中上腔靜脈完全閉塞19 例。 對(duì)完全閉塞病變可采取銳性開通手段，但銳性開通對(duì)技術(shù)要求極高，且銳性穿刺是否提升技術(shù)成功率仍有爭(zhēng)議［10，15］。 常用銳性穿刺方法是用硬導(dǎo)絲通過(guò)高度狹窄病變，但對(duì)閉塞病變的開通效果不理想。 本研究中還采用其他銳性開通方式，如膽囊穿刺針、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)穿刺器械、房間隔穿刺針開通。 這3 種開通方式均要求術(shù)中嚴(yán)格正側(cè)對(duì)位，明確病變的上腔靜脈是否有較為嚴(yán)重的血管鈣化，否則出現(xiàn)破裂出血，發(fā)生心臟壓塞概率會(huì)增加，且無(wú)法精準(zhǔn)通過(guò)閉塞段。 本組19 例血管閉塞病變患者在銳性開通過(guò)程中有2 例出現(xiàn)心臟壓塞癥狀，但經(jīng)積極搶救病情趨于穩(wěn)定， 繼續(xù)接受介入治療。本中心采用銳性開通方法開通血管比率約為5%，本組52 例中接受銳性開通比率較高，為36.5%（19/52，包括硬導(dǎo)絲），成功率為100%。 本組患者球囊選擇依據(jù)病變血管狹窄程度， 可選范圍為直徑4～15 mm，長(zhǎng)度4～8 cm；球囊擴(kuò)張后即刻造影若顯示狹窄仍＞50%，再予支架植入術(shù)，支架選擇依據(jù)造影結(jié)果，一般選擇裸支架，直徑最大可選擇至14 mm，長(zhǎng)度則長(zhǎng)于病變段2～3 cm， 盡量做到一支架覆蓋病變，支架釋放位置以不跨越其他血管開口為原則。支架釋放后若存在一定的切跡和角度， 可行支架內(nèi)再次球囊擴(kuò)張，球囊選擇同上。通過(guò)靈活地結(jié)合導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)、銳性開通技術(shù)，選擇合適的介入耗材和手術(shù)方式，介入治療能很好地處理維持性血液透析患者SVCS，手術(shù)成功率較高，治療效果良好。

本組一次手術(shù)成功率雖然比較樂(lè)觀，但因隨訪時(shí)間有限（隨訪3～12 個(gè)月，平均8.9 個(gè)月），未能評(píng)估術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率。 后續(xù)擬對(duì)該部分患者進(jìn)行更深一步隨訪觀察，盡早解決術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)問(wèn)題。

綜上所述，介入治療具有創(chuàng)傷小、耐受性好、可重復(fù)性高、安全有效等優(yōu)勢(shì)，已成為老年尿毒癥患者SVCS 首選治療方法。但遠(yuǎn)期通暢率和復(fù)發(fā)預(yù)防仍有待進(jìn)一步提高和加強(qiáng)， 需改進(jìn)手術(shù)技術(shù)， 提高成功率，同時(shí)減少中心靜脈置管，以降低發(fā)病率，并加強(qiáng)透析患者血管通路監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。