張穎，黃佩華，王倩，史文萍

（上海市東海老年護(hù)理醫(yī)院，上海 201303）

0 引言

氣管切開術(shù)是一種切開頸段氣管前壁并插入氣管套管，使病人直接經(jīng)套管呼吸和排痰的急救手術(shù)[1]。氣管切開術(shù)是挽救生命的重要手段，但一部分呼吸機(jī)依賴的患者長期滯留于ICU，極易繼發(fā)交叉感染，增加了患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力。研究證明應(yīng)用 BiPAP 無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)通氣與經(jīng)口鼻面罩行無創(chuàng)通氣及閉合通路的有創(chuàng)通氣完全不同，護(hù)理和觀察 BiPAP 無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)通氣是療效的關(guān)鍵[2]。上海市東海老年護(hù)理醫(yī)院成立了?？谱o(hù)理病房，集中收治氣管切開術(shù)后的患者，應(yīng)用雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)（以Flexo ST30 醫(yī)用呼吸機(jī)為例），對(duì)呼氣回路重新設(shè)計(jì)，應(yīng)用于有自主呼吸但撤機(jī)困難的氣管切開患者身上，取得了良好效果，現(xiàn)將我們的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2019 年1 月至2019 年12 月集中收治11 例氣管切開術(shù)后的老年患者，男5 例，女 6 例，年齡56-94 歲，平均（74.7±9.42）歲。在三甲綜合醫(yī)院行氣管切開術(shù)后，綜合治療同時(shí)給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，時(shí)間10-60d，平均 35.2d，均有自主呼吸但不能完全脫機(jī)，仍需要一定條件的呼吸支持，故轉(zhuǎn)入我院應(yīng)用雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)經(jīng)氣管切開套管進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療。

1.2 方法?？剖覍?duì)呼氣回路重新設(shè)計(jì)：①呼吸機(jī)管道與測壓三通相連；②測壓管一端接測壓三通，另一端接呼吸機(jī)；③測壓三通與排氣/吸氧四通相連；④吸氧管一端接排氣/吸氧四通，預(yù)留排氣口，另一端接氧氣濕化瓶；⑤排氣/吸氧四通與呼吸回路相連；⑥呼吸回路與氣切套管相連。（圖1）

圖1 呼氣回路設(shè)計(jì)

1.3 觀察指標(biāo)。觀察使用雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)上機(jī)前與脫機(jī)后心率、呼吸及血?dú)夥治龅闹笜?biāo)。

2 結(jié)果

11 例患者行雙水平正壓通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)上機(jī)前與脫機(jī)時(shí)的指標(biāo)比，見表1。

表1 11 例患者行雙水平正壓通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)上機(jī)前與脫機(jī)時(shí)的指標(biāo)比

3 討論

重視無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，通過生命體征、血?dú)獗O(jiān)測及人機(jī)協(xié)調(diào)性來調(diào)節(jié)參數(shù)，能確保老年氣切患者有效的輔助通氣。雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用于有自主呼吸但撤機(jī)困難的氣管切開患者身上，能夠挽救部分病人的生命，使雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)的適用范圍更廣，取得更好的效果。構(gòu)建老年護(hù)理醫(yī)院與綜合醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診體系，使老年護(hù)理醫(yī)院具備開展?？萍夹g(shù)的能力，如集中收治氣管切開術(shù)后的患者，對(duì)老年護(hù)理醫(yī)院超出醫(yī)療能力范圍的及時(shí)轉(zhuǎn)診綜合醫(yī)院救治，為患者爭取更有利的治療條件。注重環(huán)境與體位管理，設(shè)置專科護(hù)理病房，落實(shí)無陪護(hù)探視制度，提供安靜舒適環(huán)境，室溫18℃-22℃，濕度60%-70%，抬高床頭30-45°，骶尾部稍搖高防下滑，保持頭、頸、軀體呈一條直線。

氣囊管理、造口護(hù)理、氣道濕化、痰液清除等至關(guān)重要。氣管導(dǎo)管外壁帶有一個(gè)氣囊裝置，通過充氣達(dá)到封閉氣道、實(shí)施機(jī)械通氣的目的，同時(shí)有防止口腔上呼吸道內(nèi)分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道及輔助固定導(dǎo)管的作用[3]。

有研究證明新型敷料應(yīng)用于氣管切開的護(hù)理效果優(yōu)于傳統(tǒng)換藥方法，且患者或家屬的滿意度率高，值得臨床推廣[4]。加溫濕化灌注入適當(dāng)蒸餾水，配合霧化吸入，氣道內(nèi)間斷或持續(xù)滴藥，達(dá)到濕化效果。

掌握吸痰的指征為呼吸音減弱、呼吸困難、氣管套管可見分泌物、床旁聽到痰鳴音或呼吸哮鳴音、氣道壓力增高、不明原因的血氧飽和度下降、患者的示意要求等。執(zhí)行無菌操作及注意事項(xiàng)。

以清淡、低鹽低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維流質(zhì)為主。一般采用營養(yǎng)泵喂養(yǎng)，以防嗆咳誤吸，速度60-90 mL/h，營養(yǎng)液的溫度以39℃為宜[5]。

常見的并發(fā)癥有脫管、氣道阻塞、感染、氣道出血、氣管狹窄、縱隔氣胸、誤吸、氣管軟化及肉芽腫。護(hù)士應(yīng)熟練掌握原因分析、判斷與處理流程，加強(qiáng)口腔、皮膚、胃管、尿管、深靜脈管護(hù)理等，防止交叉感染。

強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練及健康宣教：康復(fù)醫(yī)師制定方案，積極訓(xùn)練，可預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉廢用性萎縮和減少靜脈血栓的發(fā)生[6]。氣管切開是有創(chuàng)治療，患者及家屬易產(chǎn)生恐懼，因治療費(fèi)用高而產(chǎn)生焦慮，健康教育有利于增加患者和家屬的康復(fù)信心，順利度過帶管時(shí)期。

雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)（以Flexo ST30 醫(yī)用呼吸機(jī)為例），通過呼氣回路重新設(shè)計(jì)，應(yīng)用于有自主呼吸但撤機(jī)困難的氣管切開患者身上，為需要呼吸支持的老年氣切患者提供輔助通氣是可選擇的方法。氣管切開護(hù)理是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)性高的護(hù)理工作，需要具備專業(yè)知識(shí)和技術(shù)，因此我們除了要重視應(yīng)用呼吸機(jī)之外，還要注意氣囊管理、造口護(hù)理、氣道濕化、痰液清除等，有利于早日撤機(jī)拔管，減少并發(fā)癥，提高患者生命質(zhì)量。