文萃，應(yīng)燕萍

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

0 引言

抗NMDAR 是一種影響神經(jīng)NMDA 受體的自身免疫性疾病，它遍布大腦的神經(jīng)細(xì)胞外膜抗原，在人類的記憶、行為和學(xué)習(xí)功能基礎(chǔ)上的突觸發(fā)揮著可塑性的作用[1]。針對(duì)細(xì)胞表面NMDA 受體特異性的IgG 抗體，可在血清或腦脊液中發(fā)現(xiàn)。它的臨床表現(xiàn)也逐漸多樣化，包括：意識(shí)障礙、短期記憶障礙、精神病和癲癇發(fā)作等，抗NMDA 腦炎治療還不夠完善，一線免疫治療（如靜脈注射類固醇、血漿交換）和二線免疫治療（如利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺）通常都非常有效[2]。但恢復(fù)緩慢，這也給我們護(hù)理人員帶來一系列的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)將科室2019 年1 月收治的一例抗NMDA 受體型自身免疫性腦炎的患兒的病理報(bào)告如下，針對(duì)患兒神志模糊、意識(shí)障礙、反復(fù)抽搐等癥狀做出了相應(yīng)的護(hù)理措施。

1 臨床資料

患兒，女，4 歲，于2019 年1 月18 日 15：54 門診輪椅轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)，T：37.0℃，P：92 次/分，R：20 次/分，BP：102/58mmHg?；純荷裰灸：庾R(shí)障礙伴胡言亂音，陣發(fā)性躁動(dòng)、不自主身體抽動(dòng)，偶有口角流涎，全身皮膚未見皮疹，無大小便失禁病理反射：未引出。腦膜刺激征：陽性。入院后，期間患兒四肢不自主扭動(dòng)，以左上肢為主，持續(xù)時(shí)間約一小時(shí)，一天發(fā)作2-3 次，抽搐緩解后不可追光、追物、雙眼凝視、刺激不應(yīng)答。外院查腦脊液抗NMDA 抗體IgG+++1:32；血清抗NMDA 抗體IgG ++1:100，余項(xiàng)陰性。入院予完善相關(guān)檢查，長程腦電圖監(jiān)測：異常兒童腦電圖，背景活動(dòng)慢化、多灶性尖波、多量彌漫性δ 刷形波散發(fā)，監(jiān)測到睡眠期多次雙側(cè)枕區(qū)為著起始電發(fā)作。頭顱磁共振顯示：兩側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大及前角旁異常信號(hào)。馬聯(lián)勝等[3]指出由于抗NMDA 受體腦炎的影像學(xué)檢查及腦電圖缺乏特異性，因此早期腦脊液及血液檢查對(duì)疾病的確診具有重要作用?；純河?018 年10 月26 日行腹腔鏡下右側(cè)卵巢畸胎瘤剔除+右側(cè)殘余卵巢8 字縫合，術(shù)后病理回報(bào)結(jié)論 （右側(cè)卵巢）成熟型畸胎瘤。入院評(píng)估無禁忌后，抗感染、鎮(zhèn)靜，予靜注人免疫球蛋白，增強(qiáng)免疫力，甲強(qiáng)龍、環(huán)磷酰胺沖擊，鼻飼潑尼松治療原發(fā)病，氯硝西泮減少躁動(dòng)等治療。

2 護(hù)理方案

2.1 病情觀察。護(hù)士經(jīng)常巡視病房，嚴(yán)密觀察患兒的意識(shí)、精神狀態(tài)及瞳孔的變化情況，監(jiān)測患兒生命體征。觀察患兒癲癇發(fā)作的時(shí)間、狀態(tài)及用藥后的反應(yīng)，患兒不自主的抽搐予以保護(hù)性約束，拉起床旁護(hù)欄預(yù)防患兒跌倒墜床?；純荷裰灸：⒁庾R(shí)障礙，護(hù)士每班使用Glasgow 昏迷評(píng)分量表給患兒評(píng)分，Glasgow 評(píng)分：7 分（刺痛睜眼2 分，發(fā)聲2 分，刺痛屈曲3 分）每班做好交接工作。

2.2 癥狀護(hù)理

2.2.1 意識(shí)障礙的護(hù)理：患兒在住院期間頻繁的癲癇發(fā)作，雙眼上翻、牙關(guān)緊閉、口吐白沫，四肢強(qiáng)直抖動(dòng)。護(hù)士在壓舌板周圍包裹厚紗布放于患兒上下臼齒之間，防止舌咬傷。將患兒頭偏向一側(cè)，立即拉上床頭欄桿。遵醫(yī)囑予吸氧護(hù)理，氧流量為0.5-1L/min 間斷吸氧，保持靜脈通路順暢，遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉控制，并觀察患兒的生命體征。

2.2.2 精神癥狀的護(hù)理：患兒伴胡亂發(fā)音、陣發(fā)性躁動(dòng)、不自主身體抽動(dòng)。不要隨意搬動(dòng)患兒，轉(zhuǎn)移床周圍一切危險(xiǎn)物品，禁止床頭放有剪刀、水果刀等物品，必要時(shí)使用約束帶，向患兒家屬解釋必要性。

2.2.3 運(yùn)動(dòng)障礙：患兒存在運(yùn)動(dòng)障礙，護(hù)理人員及家屬予被動(dòng)按摩及早期康復(fù)鍛煉，維持肌體功能位，防止肌肉萎縮。

2.3 呼吸道管理。患兒意識(shí)障礙，不能有效的咳嗽咳痰，病人時(shí)常會(huì)出現(xiàn)口角流涎，及時(shí)機(jī)械輔助排痰?；純禾狄狠^多時(shí)，報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑予吸痰每日三次，分別在餐前1-2h 或是餐后2h 進(jìn)行，操作治療前先行霧化吸入，治療后5-10min 吸痰。

2.4 胃管護(hù)理?；純洪L期留置胃管由于機(jī)體對(duì)營養(yǎng)液不耐受、感染及藥物等因素容易導(dǎo)致潴留、腹脹、胃腸功能失調(diào)等癥狀，遵醫(yī)囑予患兒鼻飼200 mL/Q3h，每次喂養(yǎng)前評(píng)估胃管位置，鼻飼時(shí)，抬高角度為床頭，每次喂養(yǎng)前后用溫水脈沖式?jīng)_管嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作；每4h 回抽一次，患兒有一次回抽殘留液>100 mL 時(shí)，遵醫(yī)囑暫停喂養(yǎng)[4]。越來越多的證據(jù)指出早期對(duì)危重患兒營養(yǎng)支持能增強(qiáng)免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，保證營養(yǎng)的供給[5]。

2.5 用藥護(hù)理?；純河眉讖?qiáng)龍沖擊治療，立即心電血氧監(jiān)護(hù)，觀察患兒心律，本研究患兒心電示波律齊，觀察患兒生命體征，監(jiān)測患兒的血壓、血糖報(bào)告醫(yī)生并做好記錄。觀察患兒有無上腹部疼痛，咖啡樣胃內(nèi)容物以及是否解黑便。本研究患兒無咖啡樣胃內(nèi)容物，大小便正常。治療期間遵醫(yī)囑予奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，患兒未出現(xiàn)消化性潰瘍?；純喊d癇發(fā)作時(shí)遵醫(yī)囑用苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜處理，觀察患兒呼吸情況，及時(shí)巡視病房；氯硝西泮片控制癲癇，觀察患兒瞳及行為異常反應(yīng)。遵醫(yī)囑患兒使用靜注人免疫球蛋白，觀察患兒有無發(fā)熱，體溫超過38.5℃匯報(bào)醫(yī)生并暫停輸血，觀察患兒有無輸血反應(yīng)：胸悶、皮膚潮紅、過敏等情況。患兒在外院已經(jīng)完成了第5次環(huán)磷酰胺沖擊治療。環(huán)磷酰胺在兒童抗NMDA 受體腦炎患者中的應(yīng)用較少，但繼續(xù)沖擊治療術(shù)后的卵巢畸胎瘤，觀察患兒是否出現(xiàn)骨髓抑制、出血性膀胱炎、生殖毒性等不良反應(yīng)[6]。

2.6 口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑予患兒鹽水口腔護(hù)理每天三次，操作時(shí)將棉球擰干防止患兒誤吸，必要時(shí)放入壓舌板以免患兒咬傷，患兒口腔破潰嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑用過氧化氫溶液護(hù)理。

2.7 皮膚護(hù)理。由于患兒長期臥床、營養(yǎng)不良及持續(xù)癲癇發(fā)作等因素容易發(fā)生壓力性損傷，使患兒骶尾部、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等突出部位發(fā)生潮紅造成皮膚感染。護(hù)士經(jīng)常給患兒翻身，使用翻身枕，四周放置軟枕保護(hù)患兒，保持床單位清潔干燥，必要時(shí)使用水墊。

2.8 心理護(hù)理。自身免疫性腦炎病程長，治療費(fèi)用較高，家屬常出現(xiàn)焦慮癥狀。護(hù)理人員向患兒家屬講解與疾病相關(guān)知識(shí)，并鼓勵(lì)患兒家屬樹立信心。

3 出院指導(dǎo)

出院后繼續(xù)康復(fù)科、針灸推拿科、高壓氧康復(fù)治療。定期到門診復(fù)查監(jiān)測血壓、血糖，眼科查看眼壓。遵囑服藥，切勿自行停藥，注意觀察患兒有無藥物不良反應(yīng)。通過門診服務(wù)或電話采訪評(píng)估抗癲癇藥物治療譜（AEDs）的使用情況和癲癇發(fā)作結(jié)果，條件允許時(shí)請(qǐng)錄像及時(shí)到門診就診，根據(jù)癲癇緩解率和改良Rankin 量表評(píng)估預(yù)后。

4 結(jié)論

抗NMDA 受體型自身免疫性腦炎是自身免疫性腦炎中最常見的類型，病情復(fù)雜，發(fā)病率正在上升，常與惡性腫瘤關(guān)，如：卵巢畸胎瘤。目前研究發(fā)現(xiàn)，在兒童中通常不存在抗NMDA 受體腦炎與卵巢畸胎瘤共病，但治療后隨訪發(fā)現(xiàn)了腫瘤。抗NMDA 受體型自身免疫性腦炎的治療方法還在不斷探索，對(duì)其護(hù)理的要求也需要不斷提高并與時(shí)俱進(jìn)，早期發(fā)現(xiàn)和治療為今后良好的預(yù)后打下基礎(chǔ)。