蔡玉梅 王燦 張雨帆 鄭繼范 高強（通訊作者）

（1 上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院 上海 200093）

（2 上海市嘉定中心醫(yī)院 上海 201800）

腰椎間盤突出癥是指腰椎椎間盤纖維環(huán)破裂和髓核突出壓迫，刺激神經(jīng)根而出現(xiàn)的一系列癥狀和體征。我國腰椎病患者已突破2 億人，成年人的發(fā)病率為15.2%，且以每年1.3%的速度增長[1]。腰椎間盤突出癥是臨床常見病，多發(fā)病，其中L4-5、L5-S1 突出占90%以上。絕大多數(shù)腰突癥患者可通過保守治療，達到減輕或消除臨床癥狀的效果[2]。在眾多的保守治療方法中,針灸以其療效顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢成為臨床治療該病的首選方法之一[3]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)很多腰椎間盤突出的患者在患側(cè)下肢尤其是委中與委陽穴附近皮膚上可見細小絲狀的瘀絡(luò)，或在委陽穴處可觸及有壓痛的筋結(jié)。采用皮膚針放血治療血瘀型腰椎間盤突出癥取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為2018 年12 月—2019 年7 月在本院針灸科就診的中醫(yī)辨證為血瘀型的腰椎間盤突出癥共60 例，隨機分為觀察組和對照組，每組各30 例。最終觀察組剔除2 例(自行中斷1 例,服用鎮(zhèn)痛藥治療1 例),對照組剔除3 例(自行中斷治療1 例,服用鎮(zhèn)痛藥治療2 例),共有55 例完成治療。其中觀察組：女20 例,男8 例；年齡最小38 歲，最大70 歲；病程最短1 個月，最長12 個月。對照組：女21 例，男6 例；年齡最小41 歲，最大70 歲；病程最短1 個月，最長11 個月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 男/女 平均年齡（歲） 平均病程（月）觀察組 28 8/20 58.86±8.91 4.18±3.06對照組 27 6/21 58.19±9.57 4.37±2.91

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[5]有關(guān)腰突癥的中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)。

①符合腰椎間盤突出癥診斷且中醫(yī)辨證屬血瘀型；

②年齡30 ～70 歲；

③患側(cè)委中與委陽穴附近皮膚下有細小絲狀的瘀絡(luò)或委陽穴觸及壓痛的筋結(jié)者；

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者；

②年齡小于30 歲或大于70 歲；

③服用阿司匹林等抗凝藥物者；血小板減少者；叩刺部位皮膚有潰爛、感染、皮膚?。挥兄兄囟褥o脈曲張者；

④CT 或MRI 顯示腰椎間盤脫出、中央型有馬尾神經(jīng)壓迫癥狀等有手術(shù)指征者；合并腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫Ⅱ0 以上者；腰椎腫瘤或結(jié)核；手術(shù)后復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者；

⑤梨狀肌綜合癥；非椎間盤源性腰腿痛；伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥和其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病、孕婦、精神病患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①同時使用止痛藥或其他治療方法而影響療效評定者；②中斷治療者。

2.干預(yù)

2.1 對照組

主穴：患側(cè)L4、L5 夾脊穴、環(huán)跳、委中、委陽、三陰交。

辨經(jīng)加減：足太陽經(jīng)型加承山，昆侖。足少陽經(jīng)型加風(fēng)市、懸鐘。

操作：患者取俯臥位。穴位皮膚消毒。選用0.25mm×40mm（佳辰牌，吳江市佳辰針灸器械有限公司生產(chǎn)，蘇械注準(zhǔn)20162271291，生產(chǎn)許20010012 號）一次性毫針，平補平瀉，得氣為度。TDP 照射腰部，留針20 min。起針后用玻璃罐沿腰部帶脈循行部位和患側(cè)委中或委陽處拔罐，留罐10min。隔天1 次，治療10 次。

2.2 觀察組

取穴：同對照組

操作：針刺操作同對照組。起針后在患側(cè)L4 或L5 夾脊穴處尋找最痛壓痛點、委中和委陽穴附近尋找皮膚下細小絲狀瘀絡(luò)或委陽穴筋結(jié)。選患側(cè)腰部、下肢各一個部位進行皮膚消毒，用一次性皮膚針（華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，蘇械201602270969，生產(chǎn)許20010012 號）中度叩刺致皮膚微滲血，快速在叩刺部位上用玻璃罐拔罐。放血量控制在3-5mL,根據(jù)出血量調(diào)整留罐時間，一般在3--10min 左右。用消毒干棉球擦去皮膚上殘留的血液后，再用酒精棉球消毒。囑患者叩刺當(dāng)日局部避免沾水、保持創(chuàng)面潔凈。每隔3 天放血1 次，共5 次。

3.效果觀察

3.1 采用視覺模擬評分（VAS）[6]

評估患者腰腿疼痛等級，分為0 ～10 分，0 分表示無痛，10 分表示劇痛?；颊吒鶕?jù)疼痛的自我感受打分。

3.2 采用日本矯形外科學(xué)會于1984 年制定的JOA 腰背痛評分[7]

包括3 個主觀癥狀（9）、3 個臨床癥狀（6）、7 個日常生活動作（14 分）、膀胱功能（0）方面的評價，總分值29 分，腰部功能越好得分越高。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照JOA評分治療改善率=〔（治療后評分-治療前評分）÷（滿分29-治療前評分）〕×100%。和Tauffer 和Coventry 腰椎間盤突出癥療效標(biāo)準(zhǔn)[8]制定。

良：腰腿痛明顯解除、JOA 評分治療改善率為（76%-100%）能從事慣常工作、身體活動不受限或輕度受限。

可：腰腿痛部分解除、JOA 評分治療改善率為（26%-75%）能從事慣常工作但限制、身體活動受限。

差：腰腿痛很少部分或沒有解除或較前加重、JOA 評分治療改善率為（0 ～25%）不能工作、身體活動極度受限。

3.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4.結(jié)果

4.1 兩組治療前后VAS 評分比較

兩組治療前VAS 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），治療后同組VAS 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組治療后VAS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），說明兩組治療均可降低血瘀型腰椎間盤突出癥患者的VAS 評分，但觀察組鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于對照組，見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS 評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后VAS 評分比較(±s，分)

注：①組內(nèi)治療后與治療前比較，P ＜0.05；②觀察組與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 28 7.14±1.58 2.96±1.911對照組 27 6.89±.1.37 3.85±1.49

4.2 兩組治療前后JOA 腰背痛評分比較

兩組治療前JOA 腰背痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后JOA 腰背痛評分同組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組治療后JOA 腰背痛評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明兩組均能提高血瘀型腰椎間盤突出患者的JOA 腰背痛評分，觀察組優(yōu)于對照組（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后JOA 腰背痛評分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后JOA 腰背痛評分比較(±s，分)

注：①組內(nèi)治療后與治療前比較，P ＜0.05；②觀察組與對照組治療后比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 28 13.46±3.38 22.04±4.061②對照組 27 13.74±.3.93 19.37±3.40①

4.3 兩組臨床效果比較

由表4 可知，雖然觀察組的良率（35.7%）明顯優(yōu)于對照組（7.41%），（P ＞0.05），但觀察組的良可率（89.28）與對照組（81.48%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

表4 兩組療效比較[n(%)]

5.討論

腰椎間盤突出是因髓核突出直接或間接刺激周圍組織,在多種因素參與下導(dǎo)致神經(jīng)根周圍產(chǎn)生炎癥、水腫或粘連,表現(xiàn)以腰腿痛為主要臨床癥狀[9]。其發(fā)病機制目前有機械受壓學(xué)說、化學(xué)性神經(jīng)根炎癥學(xué)說、自身免疫學(xué)說三種學(xué)說[10]。大量的關(guān)于針刺治療腰椎間盤突出癥的機制研究已經(jīng)證實：針刺具有鎮(zhèn)痛，改善血液循環(huán)、消除局部炎癥，緩解肌肉痙攣、改善脊柱環(huán)境，調(diào)節(jié)神經(jīng)和免疫功能等方面有顯著效果[11]。刺絡(luò)拔罐可直接排除血液中的炎性因子和致痛物質(zhì)，降低其在血液中的濃度，激發(fā)局部的凝血和抗凝系統(tǒng)，從而消除了炎癥，減輕疼痛[12]。臨床亦證實通過改善血液流變學(xué)，降低血液黏度，改善血液循環(huán)。因加強活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛的作用，使得刺絡(luò)拔罐治療血瘀型腰椎間盤突出癥的臨床效果優(yōu)于普通針刺組[13]。采用刺絡(luò)放血結(jié)合針刺治療腰椎間盤突出癥可顯著提高療效，使患者生活質(zhì)量得到更明顯的改善，具有較高的臨床應(yīng)用價值[14]。

中醫(yī)學(xué)認為腰椎間盤突出癥屬于“腰痛”、“痹證”等范疇?！把?，腎之府”，其病機為本虛標(biāo)實，本虛為腎氣不足；標(biāo)實為外感風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)、閃挫勞損致氣血瘀滯導(dǎo)致不通則痛、不榮則麻的臨床癥狀。《靈樞·經(jīng)脈》篇曰：“膀胱足太陽之脈……其支者……挾脊抵腰中，人循膂，絡(luò)腎屬膀胱；其支別者，從腰中下貫臀，入腘中；其支別者……挾脊內(nèi)，過髀樞，循髆外后廉，下合腘中，以下貫踹內(nèi)，出外踝之后……”。L4-5、L5-S1 腰椎間盤突出引起坐骨神經(jīng)痛的部位與足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行部位大體一致?！坝胁≈趦?nèi),必形諸于外”，臨床亦發(fā)現(xiàn)很多腰椎間盤突出癥患者在患側(cè)委中、委陽周圍或小腿的后外側(cè)皮膚下可見瘀阻的絲狀小血管，顏色青紫的病理性絡(luò)脈[15]，或在委陽穴處觸及有壓痛的筋結(jié)；此皆為經(jīng)絡(luò)阻滯不通的外在征象?！端貑枴ご萄凑摗分杏涊d“足太陽脈、令人腰痛……刺其郄中太陽正經(jīng)出血”；“解脈令人腰痛……刺解脈,在膝筋肉分間郄外廉之橫脈出血……刺解脈,在郄中結(jié)絡(luò)如黍米，刺之血射以黑，見赤血而已”；“衡絡(luò)之脈，令人腰痛……得之舉重傷腰，刺之在郄陽筋之間，為二痏出血”?！秲?nèi)經(jīng)》中治療各種腰痛多是在委中、委陽等處刺之出血。委中又名血郄、為足太陽膀胱經(jīng)合土穴，可疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀；委陽為手少陽三焦經(jīng)在足太陽膀胱經(jīng)上的下合穴，可利水消腫、調(diào)暢氣機?！鹅`樞?小針解》曰“菀陳則除之者，去血脈也”。說明有瘀血或其它各種物質(zhì)阻滯經(jīng)絡(luò)時可采用放血方法達到祛瘀通經(jīng)、調(diào)和氣血的作用。皮膚針又稱梅花針，相當(dāng)于“毛刺”、“揚刺”法。選用L4 或L5 夾脊穴壓痛點、委中和委陽穴附近的瘀絡(luò)或委陽穴筋結(jié)采用皮膚針放血，加強了活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，較快較好地達到了通而不痛、榮則不麻的功效。

結(jié)果顯示，兩組治療后VAS、JOA 腰背痛評分均有改善（P ＜0.05），但在降低VAS、提高JOA 腰背痛評分程度和良率觀察組優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。提示與對照組比較，皮膚針放血治療可提高腰椎間盤突出癥臨床效果，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，可減輕患者主觀癥狀和臨床體征，改善日?；顒幽芰?，值得臨床應(yīng)用和深入研究。