李敏　左藝　郭帆帆　杜清

[摘要] 文章以醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整為研究對象，探討了醫(yī)療服務(wù)價格體系存在的問題：醫(yī)療服務(wù)價格背離成本和價值，調(diào)整不到位，醫(yī)用耗材、檢查檢驗費用不減反增;提出了要加大政府投入力度，完善補償機制，建立健全醫(yī)療機構(gòu)全成本核算體系，建立健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制等相關(guān)建議，希望能對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整順利進行有所幫助。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療服務(wù)價格;動態(tài)調(diào)整機制;新醫(yī)改

[中圖分類號] R19 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（b）-0110-03

[Abstract] The article takes the adjustment of medical service prices as the research object， and discusses the problems in the price system of medical services： the price of medical services deviates from costs and values， and the adjustment is not in place; the cost of medical consumables and inspections increases without reduction; government input， improvement of compensation mechanism， establishment and improvement of the full cost accounting system of medical institutions， establishment of a sound medical service price dynamic adjustment mechanism， and other related suggestions are hoped to help smooth the adjustment of medical service prices.

[Key words] Medical service price; Dynamic adjustment mechanism; Newhealth care reform

新一輪醫(yī)改進入深水區(qū)，公立醫(yī)院綜合改革是新醫(yī)改的重點工作之一，醫(yī)療服務(wù)價格改革又是公立醫(yī)院綜合改革的重中之重，所以深入研究醫(yī)療服務(wù)價格改革有利于新醫(yī)改的順利推進。通過梳理關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格改革的政策文件，有利于從頂層設(shè)計角度去認識和把握該領(lǐng)域的整體發(fā)展?fàn)顩r和發(fā)展趨勢。2016年7月國家發(fā)改委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部等發(fā)出《推進醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》要求“按照‘總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整，有升有降，逐步到位的要求，積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，同步強化價格與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)政策銜接聯(lián)動，逐步建立分類管理，動態(tài)調(diào)整，多方參與的價格形成機制，確保醫(yī)療機構(gòu)良性運行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負擔(dān)總體不增加。到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，積極探索建立通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價格合理形成的機制?！?/p>

1? 醫(yī)療服務(wù)價格扭曲是醫(yī)療服務(wù)價格體系中最突出的問題

1.1? 醫(yī)療服務(wù)價格嚴(yán)重背離成本和價值，價格調(diào)整不到位

目前我國執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)沒有充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)性勞務(wù)價值，大型設(shè)備檢查檢驗類收費反而居高不下，醫(yī)療服務(wù)價格呈現(xiàn)扭曲狀。孟慶躍等[1]提出醫(yī)療服務(wù)價格體系價格扭曲表現(xiàn)在兩個方面：①醫(yī)療服務(wù)價格內(nèi)部構(gòu)成比價不合理。例如北京市在制定大型醫(yī)療設(shè)備檢查收費標(biāo)準(zhǔn)中，勞務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)制定過低，醫(yī)療設(shè)備等物化勞動價格過高，是典型的“重物不重人”。②醫(yī)療服務(wù)價格與其他商品價格比價不合理。醫(yī)療服務(wù)的知識技術(shù)雖然是無形的，但卻包含著醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，長期以來醫(yī)療服務(wù)價格嚴(yán)重背離其價值。另外，醫(yī)療服務(wù)價格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)多年不變，調(diào)價難以一蹴而就，試點地區(qū)一般根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)上一年度因取消藥品加成而導(dǎo)致的政策性損失反向推出調(diào)價總量和幅度，既沒有精細測算成本，也沒有充分考慮醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性勞務(wù)價值。有研究發(fā)現(xiàn)山東省大部分地區(qū)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格未綜合考慮服務(wù)成本、就診量變化以及醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，只是根據(jù)近幾年財務(wù)數(shù)據(jù)對因藥品零差價而減少的收入進行測算，然后將減少的藥品加成收入的80%部分平移到醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整上，沒有做到醫(yī)療服務(wù)價格內(nèi)部結(jié)構(gòu)的調(diào)整和優(yōu)化。

1.2? 醫(yī)用耗材、檢查檢驗費用不減反增

取消藥品加成后，備受民眾關(guān)注的藥占比下降明顯，但是醫(yī)療機構(gòu)為彌補政策性虧損加大了檢查檢驗，增加高值醫(yī)用耗材的使用，此舉結(jié)果就是在藥占比下降的同時，伴隨著醫(yī)用耗材、檢查檢驗費用的增長?？茖W(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，推動了醫(yī)用耗材的多樣化發(fā)展，而醫(yī)院耗材管理制度不完善，耗材管理涉及部門眾多，環(huán)節(jié)復(fù)雜，難免滋生腐敗。醫(yī)用耗材的多樣化給醫(yī)務(wù)人員提供了更多選擇，醫(yī)務(wù)人員在給患者提供高質(zhì)量服務(wù)的同時，也加重了經(jīng)濟負擔(dān)，加深了醫(yī)患之間的矛盾，不利于新醫(yī)改的順利進行。

2? 醫(yī)療服務(wù)價格差異不明顯

有研究發(fā)現(xiàn)雖然分級診療一直在推行，但是當(dāng)前我國的醫(yī)療服務(wù)價格差異并不明顯。不同等級醫(yī)院相同的醫(yī)療項目，同等級醫(yī)院副高職稱醫(yī)師和正高職稱醫(yī)師的普通門診診查費價格差異很小，幾乎不存在[2]。

3? 探索改革路徑，醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制建設(shè)薄弱

醫(yī)療服務(wù)價格改革涉及眾多利益相關(guān)方，牽一發(fā)而動全身，查閱文獻發(fā)現(xiàn)目前全國范圍內(nèi)缺乏科學(xué)完整可借鑒的動態(tài)調(diào)價機制，建立健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制缺乏理論框架依據(jù)和實踐經(jīng)驗。全國各地貫徹新醫(yī)改政策，結(jié)合實際情況積極探索改革路徑，積累了醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的相關(guān)經(jīng)驗。相關(guān)研究指出，福建省三明市曾多次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，先是彌補政策性虧損，再到醫(yī)療服務(wù)價格內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)化;北京、深圳市通過設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費來彌補政策性虧損[3];浙江、江蘇、山東、安徽省等地通過提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的技術(shù)性服務(wù)項目價格，降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查化驗類項目價格來彌補政策性虧損;上海市醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整采用SPEED模型逐步理順比價關(guān)系。結(jié)合各地醫(yī)療服務(wù)價格改革經(jīng)驗，參考國外較為成熟的價格調(diào)整機制，有助于開拓思路，探索建立健全具有中國特色的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。日本的醫(yī)療服務(wù)價格由政府制定，政府定價時會考慮醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。在醫(yī)療服務(wù)價格制定以后，每兩年進行一次調(diào)整，根據(jù)國家當(dāng)時的經(jīng)濟、物價增長率等國家宏觀經(jīng)濟指標(biāo)以及全國醫(yī)療機構(gòu)的收支情況為依據(jù)進行微觀調(diào)整[4]。美國發(fā)布醫(yī)療服務(wù)價格目錄，并且每年更新，每5年對醫(yī)療服務(wù)價格目錄進行修訂[5]。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是在多方參與下進行，包括由醫(yī)學(xué)專家和非醫(yī)學(xué)專家組成的委員會、醫(yī)保部門和其他管理機構(gòu)[6]。

4? 醫(yī)保在醫(yī)療市場發(fā)揮的作用有待加強

一方面，公眾參與醫(yī)保，醫(yī)保就有責(zé)任保障患者利益，但是長期以來，包括過度的醫(yī)療檢查化驗、不合理用藥和診療方案、不合理的就醫(yī)選擇等在內(nèi)的種種問題導(dǎo)致醫(yī)?；鹄速M和流失現(xiàn)象十分嚴(yán)重，換句話說，醫(yī)保在支付醫(yī)療費用時，并不是每一分錢都花得值得。另一方面，醫(yī)保很大程度上只扮演了“買單者”的角色，在醫(yī)療服務(wù)價格形成、監(jiān)督醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用增長過快等方面起到的作用還有待進一步加強。

5? 建議

5.1? 加大政府投入力度，完善補償機制

取消藥品加成造成了公立醫(yī)院出現(xiàn)政策性虧損，加上醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不及時，價格偏離成本和價值，如果財政對醫(yī)院投入過少或是不能持續(xù)投入就會促使醫(yī)院采取逐利行為，導(dǎo)致收費體系不合理，最終造成價格扭曲，完全違背了公立醫(yī)院回歸公益性的初衷。各級政府應(yīng)該在新醫(yī)改過程中積極承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，在綜合考慮物價水平變化，醫(yī)療服務(wù)需求等因素的情況下，探索建立與醫(yī)療機構(gòu)類型、級別、工作量、技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等掛鉤的補償機制，加大衛(wèi)生投入力度，確保公立醫(yī)院公益性。張曉星等[7]也通過分析鄭州市縣級公立醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)，建議提高財政補償水平及醫(yī)療服務(wù)價格。

5.2? 建立健全醫(yī)療機構(gòu)全成本核算體系

政策性虧損不僅要靠政府補助，也要靠醫(yī)療機構(gòu)自身加強管理，內(nèi)部消化一部分損失。建立健全全成本核算體系有利于推進醫(yī)院精細化管理，提高衛(wèi)生資源利用效率，將醫(yī)療服務(wù)成本降到最低，在市場競爭中取得成本優(yōu)勢，獲取更多的經(jīng)濟效益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，獲取更多的社會效益。完善全成本核算體系，探索出對醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價值的科學(xué)量化方法，為醫(yī)療服務(wù)項目定價和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整總量測算奠定基礎(chǔ)。

5.3? 實行分級定價，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)

對于不同等級的醫(yī)院、不同難易程度的醫(yī)療項目，不同技術(shù)水平、不同職稱的醫(yī)生采取不同的定價標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該適當(dāng)拉大醫(yī)療服務(wù)價格差距以優(yōu)化醫(yī)療資源配置，合理分流患者，解決看病難的問題。醫(yī)院等級越高的，手術(shù)難度越大、風(fēng)險越高的，技術(shù)水平越高，職稱越高的應(yīng)當(dāng)給予越高的醫(yī)療服務(wù)價格，從而引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，這能夠在很大程度上緩解“三甲醫(yī)院門庭若市，專家門診一號難求”的現(xiàn)象。合理分流患者不僅需要供方的努力，同時也應(yīng)該從需方出發(fā)，注重患者的實際利益，需要采取引導(dǎo)患者就醫(yī)流向的政策措施，進一步推進落實分級診療制度[8]。

5.4? 建立健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制

取消藥品加成政策是醫(yī)療服務(wù)價格改革的導(dǎo)火索，同時使醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整面臨極大的機遇和挑戰(zhàn)。取消藥品加成意味著醫(yī)院收入的很大一部分被抽離，如果政府財政補助不能及時到位或是不能持續(xù)，面對這種情況，只有科學(xué)合理地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格才能有效彌補醫(yī)療機構(gòu)政策性虧損，做到使醫(yī)療機構(gòu)回歸公益性的同時，還能保持正常運轉(zhuǎn)。醫(yī)療服務(wù)價格關(guān)乎國計民生，但醫(yī)療服務(wù)價格體系積弊已久，醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制則是新一輪醫(yī)療服務(wù)價格改革過程中保證醫(yī)療機構(gòu)良性運作，醫(yī)?；鹂沙惺芎蜏p輕群眾負擔(dān)的根本途徑，也是公立醫(yī)院補償新機制建立的突破口。應(yīng)抓住取消藥品加成這個契機，在國家新醫(yī)改政策要求下，以醫(yī)療服務(wù)成本為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ⒔∪t(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，全面梳理醫(yī)療服務(wù)項目價格，使醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值得到充分體現(xiàn)，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，解決群眾看病難看病貴的民生問題。

5.5? 加強醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)療保險支付制度改革之間的聯(lián)動性

在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的過程中，必須充分發(fā)揮醫(yī)保的定價作用、談判作用、監(jiān)管作用。有研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)達國家，不管是公立的醫(yī)療保險機構(gòu)還是私立的保險公司，都在醫(yī)療市場扮演著重要角色，醫(yī)保與醫(yī)院、藥企、患者等利益相關(guān)方進行博弈，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)院道德風(fēng)險[9]。

醫(yī)療保險支付制度改革有待進一步加深，完善自身，而后才能有效抑制醫(yī)療費用井噴式增長。顯而易見，醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療保險支付制度改革的重中之重。因為醫(yī)療服務(wù)這項工作本身具有復(fù)雜多變性，因此醫(yī)保支付方式改革不能簡單地把按項目付費轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費或者按人頭付費，應(yīng)該創(chuàng)新采用多種支付方式，實施以DRGs為主的復(fù)合支付方式[10]。實踐證明，DRGs確有優(yōu)勢，DRGs不僅可以加強醫(yī)院的精細化管理，提高運營效率，還能在績效管理方面提升醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性，規(guī)范其診療行為。

綜上所述，要加強醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和醫(yī)保支付制度改革之間的聯(lián)動性，為避免因病致貧，因病返貧，本著不增加患者醫(yī)療費用負擔(dān)的原則，對于那些合理提高了價格的收費項目要及時加入醫(yī)保報銷，切實保障患者利益。

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（收稿日期：2019-11-18）