張 祎，劉建花

(上海市長寧區(qū)婦幼保健院，上海 200050)

我國的非意愿妊娠人工流產率呈逐年增高趨勢，而已生育婦女在人工流產總數(shù)中占到50.3%[1]。產后1年內人工流產數(shù)量占同期人工流產總數(shù)的10.76%，其中81.50%為高危流產[2]，包括剖宮產術后或產后1年之內哺乳者的人工流產。基于世界衛(wèi)生組織(WHO)的證據(jù)，理想的妊娠間隔時間為24個月[3]。隨著二孩政策的放開，產后有效的避孕更是以后高質量生育的保證。因此避免產后非意愿妊娠，降低高危人工流產，促進產后女性生殖健康，是生育調節(jié)工作的重點。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2016年1月1日至2017年12月31日期間在上海市長寧區(qū)婦幼保健院正規(guī)產檢并住院分娩活產的婦女740例為研究對象。研究對象入組標準：①年齡40歲以下，無嚴重疾病和精神疾患；②只生育過1胎，且近兩年內無再生育愿望；③配偶身體健康，無生殖系統(tǒng)疾病；④此次妊娠在本院正規(guī)產檢并分娩活胎。

1.2研究方法

采用自制調查問卷，在知情同意的前提下通過電話回訪的形式收集資料。電話回訪員由經過培訓的計劃生育專職人員擔任。在研究對象生產滿1年后(時間盡量控制在產后18個月內)完成電話回訪，電話回訪1次，電話回訪成功并完成調查問卷者納入本研究。問卷調查內容包括一般人口學特征、分娩后至小孩1歲期間非意愿妊娠、人工流產及避孕藥具使用情況等。本研究方案經上海市長寧區(qū)婦幼保健院倫理委員會審核通過(批準函號為CNFBLLQKW-2017001)。

1.3統(tǒng)計學方法

運用Epi Data 3.1建立數(shù)據(jù)庫，所有資料通過SAS 9.2軟件進行分析，計數(shù)資料采用百分率表示并計算。

2結果

2.1產后婦女的一般人口學特征

產后婦女平均年齡為(31.55±3.20)歲，其中35歲以下者占89.05%(659/740)，以漢族為主，大專/本科以上學歷占97.16%(719/740)，見表1。

2.2產后母乳喂養(yǎng)與避孕落實情況

產后婦女堅持到產后6個月母乳喂養(yǎng)率占83.65%(619/740)，純母乳喂養(yǎng)率占60.81%(450/740)。產后6個月時，月經恢復者占51.22%(379/740)，性生活恢復者占68.38%(506/740)，有避孕者占66.08%(489/740)，見表2。產后首次性生活采用避孕措施者共690例，占93.24%(690/740)；產后恢復性生活后首次避孕方法選用最多的是避孕套，占86.38%，見表3。

表1 產后婦女一般人口學特征(N=740)Table 1 General demographic characteristics of postpartum women(N=740)

表2 產后婦女月經和性生活恢復及避孕情況[N=740,n(%)]Table 2 Menstrual and sexual recovery and contraceptive status of postpartum women[N=740,n(%)]

表3 產后婦女避孕方法落實情況(N=690)Table 3 Implementation state of contraceptive methods in postpartum women(N=690)

2.3產后再次妊娠情況

至調查結束時，產后發(fā)生非意愿妊娠的婦女共46例，占6.22%(46/740)，再次非意愿妊娠婦女中結局為人工流產者占65.22%(30/46)。

3討論

3.1產后避孕的重要性

對于避孕失敗或未采取避孕措施而發(fā)生的意外妊娠，人工流產(包括藥物流產和手術流產)是唯一的有效補救措施。產后1年是婦女的一段特殊時期，因哺乳、生殖系統(tǒng)尚未完全恢復等因素影響，如果意外妊娠行人工流產將增加相關并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴重影響婦女生殖健康，同時也增加了醫(yī)療風險，所以做好產后避孕格外重要。Mc Donald等[4]分析了約1 500例產婦的產后性生活恢復數(shù)據(jù)顯示，41%的產婦承認在產后6周恢復性生活，而在產后8周和12周分別有65%和78%的婦女贊成性行為。有研究顯示，隨訪至產后6個月時，已經有95.6%(483/505)的服務對象恢復了性生活[5]。本研究中，產后婦女堅持到產后6個月母乳喂養(yǎng)率為83.65%，產后至3、6、9、12個月時，性生活恢復者分別占21.89%、68.38%、77.16%、94.19%，顯示產后性生活恢復的主要時間段在產后4～6個月，但是相對應的同期避孕率則分別為20.95%、66.09%、75.95%、93.24%，說明在倡導產后母乳喂養(yǎng)率提高的同時，有一部分產后婦女在恢復性生活后未及時采取避孕措施，提示產后避孕宣教應提前在產后恢復性生活前，至少在產后3個月內要及時完成對產婦相關避孕知識的普及和相應避孕方法使用的指導。

3.2產后避孕方法的使用及落實

在李玉偉等[6]調查的378名產后婦女中，有354人(93.7%)在產后首次性生活中采取避孕措施，有26人(6.9%)產后發(fā)生意外妊娠；產后婦女使用頻度最高的避孕工具為避孕套，之后依次為宮內節(jié)育器、體外排精和口服避孕藥等避孕措施。本研究顯示，有93.24%在產后首次性生活中采取避孕措施。在我國，產婦于產后1～2年內多選用避孕套、安全期和體外排精等效果不太穩(wěn)定的避孕方法[7]。徐蕾等[8]對西安高校教工的調查中顯示，初產婦產后1年內選擇最多的避孕方式為安全套，其次為宮內節(jié)育器，未采取確切避孕措施者高達15.8%。相比于其他避孕方法，使用長效可逆避孕方法(long-acting reversible contraception，LARC)，如宮內節(jié)育器(intrauterine device，IUD)和皮下埋植劑，其功效通常不會因患者錯誤使用而降低，并可顯著改善妊娠間隔[9]。本研究中產后首次避孕方法使用最多的也是避孕套(86.38%)，其次為安全期(5.07%)和體外排精(5.07%)，只有極少數(shù)產后婦女選用皮下埋植劑(1.45%)、宮內節(jié)育器(0.29%)。這反映目前產后婦女在避孕方法的選擇方面仍有較大改善空間，提示相關醫(yī)療機構要重視對產后婦女長效避孕方法的推廣，在實際工作中，要進一步強化對長效避孕方法的介紹和指導，最終提高產后婦女對長效避孕方法的選擇和使用水平。

3.3做好產后避孕宣教的意義

產后避孕最重要的作用是幫助在下次妊娠前獲得滿意的妊娠間隔，從而優(yōu)化產婦及其后代的健康[10]。由于許多產婦在產后6周內有排卵并性交，因此應在出院前進行避孕咨詢[11]。初產婦產后避孕知識欠缺，有36.2%的初產婦不知道產后開始性生活的同時就應該開始避孕[8]。有70%以上的產后服務對象認為有必要或非常有必要接受產后避孕宣教[12]。一項研究表明，91.1%的初產后服務對象有產后積極避孕的需求和主觀愿望，但避孕知識普遍缺乏。楊玉培等[2]對產后1年內意外妊娠人工流產的女性調查中提出，應在女性孕期、分娩住院及產后復查的整個過程中均進行避孕指導，以盡可能滿足其需求。也有研究認為，應把產后避孕宣教時間關口前移到孕期和產前，并抓住產后早期向產婦提供避孕技術服務[13]。避孕措施落實不到位可導致意外妊娠發(fā)生率增高。徐蕾等[8]研究中顯示，被調查者產后1年內發(fā)生意外妊娠高達9.4%。張建英等[14]研究顯示，在積極干預下，產后1年內妊娠率可降至3%～5%。本研究中顯示，產后非意愿妊娠率占6.22%，再次妊娠結局人工流產占65.22%。法國的產后婦女避孕指南中明確指出：應對產后女性及時進行避孕宣教以減少意外妊娠[15]。無論是否哺乳，WHO倡議產后應盡早開始避孕，以減少產后非意愿妊娠的發(fā)生[16]。為避免產后意外妊娠，建議建立三重防護模式[17]。目前國內及上海對產后避孕的臨床規(guī)范和制度尚不夠健全，對產后婦女避孕方法使用的指導并不明確，也缺乏細則，產后保健人員的產后避孕技能培訓也未跟上。因此，產后避孕規(guī)制的建設需及時吸收國外先進經驗，進一步予以完善，最終達到降低產后短期內再次妊娠、提高婦女健康的目的。