孫 健 方 超 高 飛 魏來(lái)福 錢(qián) 軍

( 1 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 ； 安徽 合肥 230000 ； 2 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )

胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形(PTK)是一種常見(jiàn)的脊柱固定性矢狀面失衡，指胸腰椎交界處及附近節(jié)段骨折愈合后形成后凸畸形，常因早期的治療不當(dāng)或就診延遲等導(dǎo)致[1]。患者通常主訴后凸畸形周?chē)弁?，隨著時(shí)間推移，疼痛和畸形可進(jìn)行性加重，有時(shí)還伴有神經(jīng)功能的損害[2]。針對(duì)脊柱矢狀面嚴(yán)重失衡導(dǎo)致明顯癥狀的PTK患者，一般采取脊柱截骨聯(lián)合內(nèi)固定融合的方式以求恢復(fù)正常的脊柱序列[3]。成人脊柱側(cè)凸委員會(huì)(SRS)-Schwab Ⅳ級(jí)截骨術(shù)是近年來(lái)治療PTK的常用的截骨方式，能有效矯正脊柱形態(tài)，改善患者臨床癥狀[4]。但在臨床手術(shù)方案的決定過(guò)程中，對(duì)于具體固定節(jié)段長(zhǎng)度的選擇仍存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)回顧性分析我院行(SRS)-Schwab Ⅳ級(jí)截骨術(shù)的PTK患者臨床及影像學(xué)資料，以求對(duì)PTK患者手術(shù)方案的選擇，提供一定的參考。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年1月-2017年 8 月行(SRS)-Schwab Ⅳ級(jí)截骨后凸矯形椎弓根螺釘固定融合術(shù)的36例PTK 患者，所有患者根據(jù)手術(shù)固定的節(jié)段長(zhǎng)度分為2組，固定節(jié)段數(shù)量≤5的患者歸入短節(jié)段組(n=17)，其中女10例，男7例，年齡49-70歲，平均(60.0±6.1)歲。固定節(jié)段數(shù)量>5者歸入長(zhǎng)節(jié)段組(n=19)，其中女10例，男9例。年齡52-80歲，平均(62.0±7.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)位于T11-L2的單椎體陳舊性骨折(磁共振證實(shí))；(2)全脊柱最大后凸Cobb角(GK)≥20°；(3)術(shù)后得到有效隨訪。(4)住院期間術(shù)前、術(shù)后及隨訪的臨床和影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在惡性腫瘤病史；(2)近3個(gè)月內(nèi)存在新發(fā)的骨折；(3)先天性脊柱畸形或存在嚴(yán)重的退變脊柱側(cè)后凸畸形。其中骨折節(jié)段位于T115例,T1216例，L112例，L23例。所有患者中存在下腰痛癥狀32例，站立及行走時(shí)軀干前傾者15例，下肢肌力及淺感覺(jué)減退者2例。

2 手術(shù)方法：術(shù)中所有操作均在體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位聯(lián)合監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，患者取俯臥位，胸腹部墊U型軟墊，以截骨節(jié)段為中心取腰背部正中切口，依層切開(kāi)皮膚、皮下組織、腰背筋膜，沿棘突向兩側(cè)骨膜下剝離骶棘肌，暴露以傷椎為中心的目標(biāo)固定節(jié)段棘突、椎板至雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，術(shù)中證實(shí)后凸畸形成角，以weinstein法定位各椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)開(kāi)口，鉆孔，探四壁皆為骨性，測(cè)深，插入定位針，行C型臂透視定位準(zhǔn)確，方向良好，沿原道在傷椎的上下各目標(biāo)固定節(jié)段分別置入2枚椎弓根螺釘。再次透視確認(rèn)位置良好。切除雙側(cè)椎板，暴露雙側(cè)椎弓根，并切除傷椎近端上位椎體的下半部椎板及下關(guān)節(jié)突。一側(cè)使用臨時(shí)棒固定，咬除對(duì)側(cè)上關(guān)節(jié)突、部分椎弓根，切除椎弓根內(nèi)側(cè)緣骨皮質(zhì)，逐步切除呈楔形的傷椎上半部椎體及附著的上位椎間盤(pán)，刮除傷椎上方椎的下終板直至椎體骨面呈點(diǎn)狀出血狀。單側(cè)截骨完成后，更換臨時(shí)棒固定該側(cè)截骨端，同法行對(duì)側(cè)截骨。C型臂透視確認(rèn)截骨范圍，重新放置矯形棒，適度合抱以閉合截骨面。截骨面間隙大量植骨，打壓夯實(shí)，或放置填充適量自體骨與異體骨的椎間融合器。予大量生理鹽水沖洗切口，嚴(yán)密止血，放置負(fù)壓引流管，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后逐層縫合切口。

3 術(shù)后處理：術(shù)后2周佩戴定制胸腰椎保護(hù)支具逐漸下床活動(dòng)，傷口愈合出院后繼續(xù)佩戴定制的胸腰段支具3個(gè)月，骨質(zhì)疏松患者行規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療，定期隨訪。

4 影像學(xué)分析：術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)攝站立位全脊柱正側(cè)位X線片，影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)包括：(1) 全脊柱最大后凸 Cobb 角(GK)：矢狀面上端椎上終板與下端椎下終板平行線的夾角；(2)腰椎前凸角(LL)：L1上終板與S1上終板所成夾角；(3)矢狀位平衡(SVA)：C7鉛垂線至S1上終板后緣的垂直距離。若鉛垂線位于S1椎體后上緣前方，則SVA為正值，否則為負(fù)值。

5 臨床療效評(píng)估：記錄患者手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)并發(fā)癥等情況。術(shù)前及術(shù)后隨訪采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)者疼痛緩解程度，術(shù)前及術(shù)后神經(jīng)損傷程度采用Frankel分級(jí)評(píng)估。術(shù)后生活質(zhì)量改善情況采用功能殘障指數(shù)(ODI)評(píng)估。

7 結(jié)果

7.1 2組一般資料對(duì)比：2組患者在年齡等一般資料方面差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。長(zhǎng)節(jié)段組病例手術(shù)時(shí)間192-354分鐘，平均(214±19)分鐘。術(shù)中出血量550-1700 ml，平均(725±102)ml。固定節(jié)段6-8節(jié)，平均(6.7±0．7)節(jié)。短節(jié)段組病例手術(shù)時(shí)間144-225分鐘，平均(169±16)分鐘。術(shù)中出血量380-1 200 ml，平均(631±122)ml。固定節(jié)段4-5節(jié)，平均(4．4±0．5)節(jié)。見(jiàn)表1。2組患者在固定節(jié)段數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、出血量3個(gè)指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者隨訪18-40個(gè)月，平均隨訪(24±5)個(gè)月。未出現(xiàn)死亡、感染及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。2例患者術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂，經(jīng)縫合、硬脊膜補(bǔ)片修補(bǔ)后，其中1例出現(xiàn)腦脊液漏，加壓對(duì)癥處理后，恢復(fù)良好。

表1 長(zhǎng)節(jié)段組與短節(jié)段組一般資料對(duì)比

7.2 2組影像學(xué)結(jié)果對(duì)比：末次隨訪時(shí)影像學(xué)顯示所有患者均獲骨性融合，未出現(xiàn)斷釘、短棒、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。長(zhǎng)節(jié)段組：GK術(shù)前平均為45.3°±11．0°，術(shù)后平均為6．5°±2.7°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，末次隨訪時(shí)為7．0°±2.2°，隨訪中矯正無(wú)顯著丟失(P>0．05)；LL由術(shù)前的66．2°±10．2°降至術(shù)后的47．5°±9．0°(P<0．05)，末次隨訪時(shí)為48．1°±8.3°，丟失有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。SVA術(shù)后較術(shù)前明顯改善(P<0．05)，末次隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯丟失(P>0．05)。短節(jié)段組：GK術(shù)前平均為43．9°±12．1°，術(shù)后平均為6．2°±2．1°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，末次隨訪時(shí)為8.1°±2.0°，隨訪中矯正丟失有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)； LL由術(shù)前的67．1°±11．0°降至術(shù)后的45．4°±8．7°(P<0．05)，末次隨訪時(shí)為48．5°±7．9°，隨訪中矯正丟失有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；SVA術(shù)后較術(shù)前明顯改善(P<0．05)，末次隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯丟失(P>0．05)。2組對(duì)比：2組GK、LL、SVA矯正對(duì)比未見(jiàn)明顯差異(P>0．05)。長(zhǎng)節(jié)段組GK、LL末次隨訪丟失顯著低于短節(jié)段組(P<0．05)。見(jiàn)表2。

7.3 2組療效對(duì)比：32例患者術(shù)后末次隨訪時(shí)，29例腰痛患者疼痛全或基本消失；3例偶有腰痛； 15例術(shù)前站時(shí)軀干前傾患者均基本恢復(fù)正常。長(zhǎng)節(jié)段組術(shù)前VAS為(7．5±1．7)分，末次隨訪時(shí)為(2.6±1.3)分，短節(jié)段組術(shù)前VAS為(7.2±1.4)分，術(shù)后末次隨訪時(shí)為(2.5±1.3)分；長(zhǎng)節(jié)段組術(shù)前ODI為(48．5±17．5)分，末次隨訪時(shí)為(12.2±7.8)分，短節(jié)段組術(shù)前ODI為(47.3±17.4)分，術(shù)后末次隨訪時(shí)為(10.4±6.9)分。2組術(shù)前VAS和ODI對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0．05)，2組術(shù)后隨訪VAS和ODI分別較術(shù)前均得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。2組術(shù)后隨訪VAS無(wú)顯著差異，術(shù)后隨訪長(zhǎng)節(jié)段組ODI顯著高于短節(jié)段組(P<0．05)；2例術(shù)前存在神經(jīng)損害的患者末次隨訪Frankel評(píng)分均得到改善，均由D級(jí)改善為E級(jí)。見(jiàn)表2。

表2 影像學(xué)參數(shù)與臨床資料對(duì)比

討 論

脊柱的胸腰段主要指T11-L2，應(yīng)力集中，脊柱骨折多發(fā)于該段[5]。陳舊創(chuàng)傷性后凸畸形(PTK)是胸腰段脊柱骨折所引起的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一[6]。經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐與研究，后路截骨聯(lián)合內(nèi)固定已成為治療PTK的常規(guī)術(shù)式。在截骨方式方面，2014年schwab基于脊柱解剖基礎(chǔ)系統(tǒng)性地將脊柱截骨矯形術(shù)分為6級(jí)，其中SRS-Schwab Ⅳ級(jí)截骨術(shù)經(jīng)椎弓根向上切除病椎的上半椎體、上位椎間盤(pán)以及上位椎體下終板，向下截骨至椎弓根下緣，融合效率高，矯形效果好。在先天性胸腰段后凸畸形和陳舊性骨折胸腰段后凸畸形的治療中應(yīng)用，取得了滿意的療效[7-8]。而關(guān)于后路手術(shù)另一個(gè)不可忽視的方面是內(nèi)固定節(jié)段的選擇，臨床上往往視情況選擇截骨平面椎體上下各2-4個(gè)椎體進(jìn)行連續(xù)兩側(cè)椎弓根螺釘固定，持不同觀念的醫(yī)師的選擇不盡相同。盡管既往有研究分析長(zhǎng)短節(jié)段內(nèi)固定的差異，但其對(duì)象均不是PTK患者。PTK患者行SRS-Schwab Ⅳ級(jí)截骨術(shù)目的在于重建脊柱的矢狀面平衡，而內(nèi)固定的選擇對(duì)于遠(yuǎn)期保持脊柱的矢狀面平衡起決定性作用。

長(zhǎng)節(jié)段固定達(dá)到或超過(guò)上下端椎，能夠增加內(nèi)固定把持力，降低骨質(zhì)差的患者術(shù)后椎弓根螺釘拔出的風(fēng)險(xiǎn)[9]，但有研究顯示可能會(huì)增加臨近節(jié)段退變等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。有學(xué)者對(duì)比截骨聯(lián)合長(zhǎng)短節(jié)段內(nèi)固定治療強(qiáng)直性脊柱炎繼發(fā)胸腰椎后凸畸形患者的療效，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)融合節(jié)段并不能避免近端交界性后凸、斷釘、斷棒等內(nèi)固定并發(fā)癥[11]。本研究中2組內(nèi)固定術(shù)后GK、LL、SVA均得到明顯改善，2組間矯正對(duì)比無(wú)明顯差異，術(shù)后平均隨訪(24±5)個(gè)月(18-40個(gè)月)，末次隨訪時(shí)短節(jié)段組GK、LL和長(zhǎng)節(jié)段組LL出現(xiàn)明顯丟失，且長(zhǎng)節(jié)段組GK、LL丟失明顯低于短節(jié)段組。短節(jié)段固定能保存運(yùn)動(dòng)單元，手術(shù)創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，但在就退變性脊柱側(cè)彎的患者所做的研究中，短節(jié)段固定面臨遠(yuǎn)期并發(fā)癥的問(wèn)題[12]。本研究中長(zhǎng)節(jié)段組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量上明顯大于短節(jié)段組，且長(zhǎng)節(jié)段組2例患者術(shù)中發(fā)生硬腦膜撕裂。末次隨訪時(shí)，2組所有患者均獲骨性融合，未發(fā)生斷釘、斷棒等并發(fā)癥，VAS與ODI評(píng)分較術(shù)前明顯改善，其中長(zhǎng)節(jié)段組末次隨訪時(shí)ODI顯著高于短節(jié)段組。

綜上所述，SRS-Schwab Ⅳ級(jí)截骨聯(lián)合長(zhǎng)短節(jié)段融合內(nèi)固定手術(shù)均能夠有效矯正PTK患者的矢狀面畸形，緩解患者的臨床癥狀。從遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果來(lái)看，長(zhǎng)節(jié)段固定更能夠有效維持手術(shù)建立的矢狀面平衡。但是，短節(jié)段固定的手術(shù)創(chuàng)傷小，花費(fèi)低，保存了更多的運(yùn)動(dòng)單元。臨床實(shí)踐中，應(yīng)該綜合考慮患者的年齡、骨質(zhì)、畸形程度、截骨平面等情況選擇合適的內(nèi)固定方式。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：(1)入院患者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行骨密度檢查，便于制定后期診療方案，骨質(zhì)疏松患者行規(guī)律藥物治療；(2)高齡且伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者適用于較長(zhǎng)的固定節(jié)段，年齡在55歲以下，無(wú)明顯骨質(zhì)疏松的患者，可于截骨平面上下各2個(gè)椎體固定；(3)置釘前鉆孔的位置、方向和深度應(yīng)準(zhǔn)確掌握，避免改道等情況增加內(nèi)固定并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者；(4)無(wú)論長(zhǎng)短節(jié)段固定，鈦棒均應(yīng)根據(jù)脊柱生理曲度適當(dāng)預(yù)彎；(5)骨質(zhì)疏松患者可行內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥治療，增強(qiáng)穩(wěn)定性[13]。本研究依然存在不足，如：(1)樣本數(shù)量較少，代表性不足；(2)隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，未能觀察到近端交界性后凸(PJK)、斷釘、斷棒等并發(fā)癥；(3)未能根據(jù)患者的年齡和骨質(zhì)疏松程度分組，深入分析。今后將考慮根據(jù)骨密度檢查結(jié)果分組進(jìn)行大樣本，長(zhǎng)時(shí)間隨訪的研究。