李正南 劉晉平 郭 峰 武大為

( 忻州市人民醫(yī)院骨科一病區(qū) ， 山西 忻州 034000 )

股骨頸骨折臨床較為常見(jiàn)，治療失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率居高不下。垂直型股骨頸骨折承受了更大的垂直剪切力，無(wú)法避免骨不連、股骨頭壞死和內(nèi)固定失效等風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，很多學(xué)者開(kāi)始探索和嘗試更為新穎的內(nèi)固定方案[1]。普通空心加壓螺釘(ordinarycannulatedcompressivescrew，OCCS)和無(wú)頭空心加壓螺釘(headlesscannulatedcompressivescrew，HCCS)是廣泛用于股骨頸骨折治療的內(nèi)置物。OCCS加壓效果強(qiáng)，但支撐力不足；而HCCS受螺紋數(shù)量的限制，對(duì)于某些垂直型股骨頸骨折而言，其加壓效果不理想。若將各自的優(yōu)勢(shì)疊加，是否能同時(shí)提供斷裂股骨頸的內(nèi)側(cè)強(qiáng)有力的支撐，同時(shí)給與足夠拉力呢？現(xiàn)就此研究報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機(jī)表達(dá)法截取2016年4月-2017年12月期間忻州市人民醫(yī)院收治的82例患者，按照手術(shù)方式的不同均等的分為2組。對(duì)照組41例單純使用3枚OCCS為正三角形結(jié)構(gòu)固定股骨頸骨折。其中男28例，女13例；平均年齡(48.6±14.2)歲，頸垂角(verticaloftheneckaxis，VN)平均18.7°±11.9°；觀察組41例使用1枚OCCS置于正三角形結(jié)構(gòu)頂端，2枚HCCS置于三角形結(jié)構(gòu)底端來(lái)治療股骨頸骨折。其中男24例，女17例，平均年齡(50.4±13.7)歲，VN角度平均18.4°±10.2°。2組患者術(shù)前一般資料不具有統(tǒng)計(jì)性差異(P>0.05)，具有比較價(jià)值。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。病例納排標(biāo)準(zhǔn)：符合垂直型股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，頸垂角(VN)>0°的患者；沒(méi)有骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病，無(wú)手術(shù)禁忌證，知情同意并自愿配合。排除合并其他下肢骨折、股骨頸基底處骨折、接受其它內(nèi)固定治療以及其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致骨質(zhì)疏松所引發(fā)的骨折者。

2 方法：觀察組患者使用1枚OCCS置于正三角形結(jié)構(gòu)頂端，2枚HCCS置于三角形結(jié)構(gòu)底端來(lái)治療股骨頸骨折。具體措施如下：麻醉后仰臥于牽引架上。C型臂X線機(jī)透視下如股骨頸骨折仍存在明顯骨折移位，將患側(cè)肢體外旋及外展20°位下進(jìn)行牽引，使患肢略長(zhǎng)于正常的長(zhǎng)度，然后內(nèi)旋20°-30°，再內(nèi)收，直至復(fù)位滿意。在C型臂X線機(jī)透視下選定進(jìn)針點(diǎn)，沿股骨頸軸線貼近股骨距置入第1枚空心釘導(dǎo)針，透視滿意后再于其前下方約1.0-1.5cm處貼近于股骨頸前方皮質(zhì)置入第2枚導(dǎo)針，然后再于第2枚導(dǎo)針后方約1cm處選擇進(jìn)針點(diǎn)，平行于上述導(dǎo)針貼近于股骨頸后方皮質(zhì)置入第3枚導(dǎo)針，透視至正三角結(jié)構(gòu)，并由空心螺釘鉆頭鉆孔至合適長(zhǎng)度。首先，選取1枚合適長(zhǎng)度的OCCS置入上端，使其正好位于股骨頸上側(cè)皮質(zhì)下方，置入之前放上墊圈，以便調(diào)節(jié)所需拉力的大小。隨后選取2枚合適長(zhǎng)度的HCCS置入OCCS下方，分別位于股骨頸前后側(cè)骨皮質(zhì)的后方和前方[2]；對(duì)照組單純使用3枚OCCS為正三角形結(jié)構(gòu)固定股骨頸骨折。具體措施如下：C型臂X線機(jī)透視下骨折復(fù)位滿意、3枚螺釘位置準(zhǔn)確、固定牢靠后，縫合傷口，酒精消毒后貼上敷料。按時(shí)換藥觀察傷口情況。3個(gè)月后根據(jù)X線片判斷骨折愈合情況判斷是否負(fù)重。患者術(shù)后2年內(nèi)定期復(fù)查。

3 療效評(píng)定：每個(gè)階段患者攝X線片后由同一名醫(yī)生進(jìn)行分析。術(shù)后3-24個(gè)月于我院骨折門(mén)診隨訪拍攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆正側(cè)位X線片并與之前所拍的X線片進(jìn)行對(duì)比，根據(jù)X線片判斷骨折愈合情況。骨折愈合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：分析骨折愈合情況，記錄骨折愈合時(shí)間。骨折延遲愈合：術(shù)后4個(gè)月后骨折還未達(dá)到骨折完全愈合；骨折不愈合：術(shù)后8個(gè)月以上仍可在X線片上見(jiàn)到清晰骨折線并結(jié)合臨床癥狀。與術(shù)后復(fù)位片對(duì)比，骨折移位>5mm、股骨頸短縮>10mm、股骨頸內(nèi)翻畸形>100以及退釘即為骨折內(nèi)固定失效；術(shù)后9個(gè)月復(fù)查無(wú)骨折端生長(zhǎng)的跡象即為骨不連；根據(jù)MRI檢查以及Fieat分型進(jìn)行影像學(xué)分析判斷股骨頭壞死情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)學(xué)通過(guò)SPSS20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件數(shù)據(jù)分析，觀察組與對(duì)照組率(%)的比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果：本組中，有55例術(shù)后預(yù)后較好，無(wú)骨壞死、骨不愈合或內(nèi)固定失敗。在27例失敗病例中，未發(fā)生骨壞死。觀察組有1例發(fā)生骨不連，對(duì)照組9例。在固定失敗的情況下，觀察組與對(duì)照組內(nèi)固定失敗率分別為9.8%(4/41)、56.1%(23/41)。其中退釘率最高，共15例，其中觀察組(2例)少于對(duì)照組(13例)；股骨頸短縮共12例，觀察組(2例)少于對(duì)照組(10例)；髖內(nèi)翻發(fā)生了10例，其中觀察組(1例)少于對(duì)照組(9例)；骨折端移位共6例，其中觀察組(1例)少于對(duì)照組(5例)；2組內(nèi)骨不連、退釘、股骨頸短縮、股骨頸內(nèi)翻的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

討 論

張小敏[3]等研究發(fā)現(xiàn)，單純使用OCCS治療垂直型股骨頸骨折的患者遠(yuǎn)期療效及預(yù)后效果較差。究其原因可能是動(dòng)態(tài)加壓法為股骨頸提供足夠的支撐力，若骨折端吸收或在對(duì)抗垂直型股骨頸骨折產(chǎn)生的強(qiáng)大垂直剪切力時(shí)，特別容易發(fā)生退釘?shù)惹闆r，從而造成骨折不愈合、股骨頸畸形等并發(fā)癥。秦月鵬[4]等研究結(jié)果顯示，對(duì)于股骨頸骨折的內(nèi)固定，結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板后，其生物力學(xué)穩(wěn)定性明顯提高。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組骨不連發(fā)生率為22.0%，內(nèi)固定失效率為56.1%，其中退釘發(fā)生率為31.7%。同樣證實(shí)OCCS單獨(dú)使用缺陷。

HCCS具有由尾端到釘端逐漸變細(xì)的錐子型結(jié)構(gòu)，且無(wú)突出的尾端。它的全螺紋設(shè)計(jì)在骨折愈合期間受到周期性負(fù)載時(shí)能更好的保持其加壓功能，骨折面位置適用范圍貫穿整個(gè)螺釘長(zhǎng)度，同時(shí)在擰入過(guò)程完成斷端加壓作用后，增強(qiáng)角穩(wěn)定和軸向穩(wěn)定性，降低退釘率[5]。然而，受螺紋數(shù)目固定限制，無(wú)法給與足夠的拉力和有效的復(fù)位。本組試將OCCS和HCCS結(jié)合，以充分發(fā)揮2種材料穩(wěn)定內(nèi)側(cè)支撐和持續(xù)應(yīng)力達(dá)到復(fù)位效果。黃永剛[6]等研究發(fā)現(xiàn)：OCCS和HCCS結(jié)合比OCCS組具有更大的軸向剛度、最大負(fù)荷。生物力學(xué)穩(wěn)定性更強(qiáng)，為OCCS和HCCS聯(lián)合因供應(yīng)能夠提供力學(xué)依據(jù)。結(jié)合本組研究結(jié)果進(jìn)行說(shuō)明：本研究結(jié)果顯示，觀察組骨不連發(fā)生率僅為2.44%，我們推測(cè)這與股骨頸內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的支撐有關(guān)，其可以提高骨折愈合率。由于利用了OCCS與HCCS的優(yōu)勢(shì)，觀察組內(nèi)固定失效率也僅為9.76%，遠(yuǎn)低于單純使用OCCS的56.1%。由此可見(jiàn)，OCCS與HCCS聯(lián)合應(yīng)用充分利用了2種螺釘?shù)膬?yōu)勢(shì)：空心加壓螺釘?shù)闹锌战Y(jié)構(gòu)，利于血管長(zhǎng)入，而空心釘直徑小且操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血少，皮膚軟組織損傷小，對(duì)骨質(zhì)及殘存血運(yùn)損傷小，促進(jìn)股骨頭血運(yùn)重建，提高愈合率的同時(shí)避免股骨頭缺血。同時(shí)采用三角固定的方式，增強(qiáng)抗剪、抗彎、抗旋轉(zhuǎn)力，提高骨折的穩(wěn)定性。并且OCCS與HCCS具有動(dòng)靜結(jié)合加壓的作用，增強(qiáng)骨折端軸向壓力，壓縮骨折端吸收間隙，維持骨折端緊密接觸和穩(wěn)定，促進(jìn)愈合。觀察組中替換了2枚HCCS作為固定和支撐，其退釘率僅為4.88%，也僅分別有4.88%、2.44%患者發(fā)生股骨頸短縮和股骨頸內(nèi)翻。筆者認(rèn)為：OCCS與HCCS聯(lián)合利用HCCS的靜態(tài)加壓設(shè)計(jì)保證了支撐力的穩(wěn)定性與持續(xù)性，即使發(fā)生骨折端骨質(zhì)吸收，HCCS也不會(huì)輕易退出，所以觀察組股骨頸畸形率較低。

綜上，靜力加壓內(nèi)側(cè)OCCS+HCCS支撐治療股骨頸骨折，療效顯著、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥發(fā)生率低，為垂直型股骨頸骨折治療提供了新的方式及方向。