徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 （江蘇 徐州 221002）

內(nèi)容提要： 醫(yī)療聯(lián)合體是國家醫(yī)療改革中的一項重要舉措，對促進區(qū)域性醫(yī)療資源合理分配，提高醫(yī)療服務效率起到巨大作用；徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院以其淮海經(jīng)濟區(qū)區(qū)域性醫(yī)學中心為優(yōu)勢，整合周邊醫(yī)療資源，建立一套低耦合、低成本、模塊化的協(xié)同工作信息平臺。該平臺能夠高效整合上下級醫(yī)療資源，有效促進區(qū)域性醫(yī)療資源共享復用，為其他地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體建設提供了良好的參考與示范作用。

近年來“醫(yī)聯(lián)體分級診療”已經(jīng)成為各地推進醫(yī)藥衛(wèi)生改革的一項重要舉措，目的是以大型三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務資源促進基層醫(yī)療服務機構的發(fā)展，推動區(qū)域醫(yī)療資源的整合，提高患者在院周轉效率，規(guī)范醫(yī)療服務秩序。徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（以下簡稱徐醫(yī)附院）作為淮海經(jīng)濟區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心，整合周邊醫(yī)療資源，建立以徐醫(yī)附院為核心的醫(yī)聯(lián)體分級診療中心，與百余家下級醫(yī)院形成緊密型醫(yī)療聯(lián)合體[1]。徐醫(yī)附院設計了一套高效率、可擴展的醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同工作信息化平臺，實現(xiàn)上下級醫(yī)院遠程門診、雙向轉診、遠程會診、遠程影像、遠程心電、遠程病理、中期照護等功能，有效支撐徐醫(yī)附院醫(yī)療聯(lián)合體信息流轉，促進聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療資源高效融合。

1.業(yè)務需求

徐醫(yī)附院目前與20余家三級醫(yī)院，100家以上二級醫(yī)院組成緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，形成以徐醫(yī)附院為核心，下級醫(yī)院為資源和服務下沉點的低耦合醫(yī)聯(lián)體模式。徐醫(yī)附院醫(yī)聯(lián)體建設初期，信息系統(tǒng)建設尚未開啟，與各家醫(yī)院雙向轉診主要通過微信群、電話、郵件等方式，信息交流不及時，醫(yī)院之間信息孤島嚴重，危重病人無法及時上下轉診，嚴重阻礙醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務的效率。2018年中期，徐醫(yī)附院開始建設醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同工作信息化平臺，希望通過平臺進行各家醫(yī)院的數(shù)據(jù)整合，形成診療-康復-長期護理的連續(xù)服務模式。醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同工作信息化平臺（以下簡稱協(xié)同信息平臺）主要包含以下業(yè)務：在線門診、雙向轉診、遠程會診、影像、病理、心電診斷中心、中期照護托管等子功能模塊；旨在通過構建一體化協(xié)同信息平臺，促進醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部醫(yī)療數(shù)據(jù)實時共享，提高醫(yī)療服務在上下級醫(yī)院周轉效率，保障區(qū)域醫(yī)療資源協(xié)調(diào)、有序、可持續(xù)發(fā)展。

2.平臺構建

協(xié)同信息平臺由分布式應用服務、數(shù)據(jù)共享平臺、多并發(fā)視頻會議終端組成，下層網(wǎng)絡采用專線與公網(wǎng)混合模式；應用軟件考慮下級醫(yī)院信息化操作能力較低，統(tǒng)一采用B/S架構進行業(yè)務處理，協(xié)同信息平臺要應對數(shù)百家醫(yī)院的多并發(fā)音視頻、影像及病歷數(shù)據(jù)的實時或亞實時調(diào)閱與傳輸，因此采用多點負載均衡進行多并發(fā)容錯，避免數(shù)據(jù)不一致與服務響應慢問題。具體協(xié)同信息平臺模塊組成見圖1。

圖1. 協(xié)同信息平臺模塊圖

2.1 應用服務

2.1.1 在線門診

在線門診包括在線門診排班、在線門診申請、在線接診、在線門診通知推送等功能，下級醫(yī)院醫(yī)生無法針對患者病情進行明確診斷，需要?？茍F隊協(xié)助時，發(fā)起在線門診預約申請，同時上傳當前患者相關的病歷資料，在線門診通過云診室的方式實現(xiàn)，每個?？茍F隊可開設自身的云診室進行接診[2]。

2.1.2 遠程會診

遠程會診依托徐醫(yī)附院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，整合院內(nèi)強勢學科，形成一點覆多面的醫(yī)療服務模式。遠程會診提供實時會診和預約會診兩種模式，包括會診申請、病歷調(diào)閱、視頻會診、會診報告下達等功能，會診申請后通過短信、企業(yè)號、電話等方式通知相關會診醫(yī)生，會診醫(yī)生接收會診后，通過視頻對話、病歷調(diào)閱、影像調(diào)閱進行病情判斷，并出具會診報告。遠程會診流程如圖2所示。

圖2. 遠程會診流程

2.1.3 雙向轉診

徐醫(yī)附院雙向轉診系統(tǒng)覆蓋下屬20余家三級醫(yī)院及100余家基層社區(qū)醫(yī)院，實現(xiàn)HIS等院內(nèi)系統(tǒng)實時數(shù)據(jù)對接，通過轉門診、轉住院、預約門診、預約檢查等實現(xiàn)雙向診療通道互相通暢。下級醫(yī)院通過協(xié)同信息平臺預約會診醫(yī)生、病區(qū)、床位并進行向上轉診治療，上級醫(yī)院在病人術后或病情穩(wěn)定后可轉至下級醫(yī)院進行康復治療，病人由下級醫(yī)院向上轉診治療期間，可在特定授權下查看病人在上級醫(yī)院治療情況，同時病人在上級醫(yī)院向下級醫(yī)院轉診康復期間，可查看病人在下級醫(yī)院所有治療情況，以便隨時進行會診指導[3]。雙向轉診如圖3所示。

圖3. 雙向轉診

2.1.4 網(wǎng)絡購藥和公眾門戶

協(xié)同信息平臺與連鎖藥店進行數(shù)據(jù)對接，系統(tǒng)中開具處方后會將處方數(shù)據(jù)流轉至指定藥店，藥店需要依據(jù)新版（GSP）《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》相關規(guī)定，銷售處方藥需要執(zhí)業(yè)藥師進行審方，相關崗位的人員完成處方的調(diào)配及核對工作；公眾門戶展現(xiàn)醫(yī)療資訊及協(xié)同信息平臺的公告信息，同時展示各級醫(yī)院專家門診排班、專家會診排班、轉診手續(xù)等信息。

2.2 區(qū)域數(shù)據(jù)共享中心

區(qū)域數(shù)據(jù)共享中心為協(xié)同信息平臺應用服務提供數(shù)據(jù)支持，將影像數(shù)據(jù)、心電數(shù)據(jù)、病理數(shù)據(jù)、病歷數(shù)據(jù)進行整合建立區(qū)域臨床數(shù)據(jù)中心（CDR），通過ESB總線服務模式為接入?yún)f(xié)同信息平臺的上下級醫(yī)院提供統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口服務[4]。

數(shù)據(jù)通過實時共享與單點傳輸兩種方式集成至區(qū)域數(shù)據(jù)倉庫。如下級醫(yī)院有完整的PACS、心電、病理系統(tǒng)，可通過數(shù)據(jù)接口對接進行數(shù)據(jù)實時共享，上下級醫(yī)院通過此種方式的數(shù)據(jù)傳輸時效性較高且延遲小，用戶體驗較佳；部分基層醫(yī)院由于規(guī)模較小，沒有內(nèi)部信息系統(tǒng)，可通過手工單點上傳方式進行數(shù)據(jù)上報，此種方式數(shù)據(jù)有部分延遲，用戶體驗較上一種方式稍差。通過區(qū)域數(shù)據(jù)共享中心對區(qū)域性的影像、病理和心電數(shù)據(jù)進行整合，尤其針對危重病人上下轉診，病人未到數(shù)據(jù)先到，醫(yī)生可提前進行病情了解，節(jié)省診療時間；同時推動進區(qū)域性檢驗檢查數(shù)據(jù)有效共享，促進相關診斷數(shù)據(jù)互認[5]。

2.3 音視頻系統(tǒng)

音視頻系統(tǒng)為協(xié)同信息平臺重要組成部分，應用服務的每一個功能點都需要音視頻的實時呈現(xiàn)，通過多點音視頻對話可準確掌握病人病情，及時制定診療方案。音視頻系統(tǒng)由多點多并發(fā)MCU作為中心節(jié)點，分布在上下級醫(yī)院的音視頻系統(tǒng)作為終端設備，支持在線視頻、單點傳輸及MDT多學科視頻會議，能夠及時、準確的將各級醫(yī)療機構的實時在線音視頻數(shù)據(jù)通過高清傳輸方式呈現(xiàn)到對方。

3.網(wǎng)絡架構

徐醫(yī)附院醫(yī)聯(lián)體機構間網(wǎng)絡布局較為復雜，異構性較大，部分地區(qū)尚未接入省市醫(yī)療專網(wǎng)，因此采用專用網(wǎng)絡與公共互聯(lián)網(wǎng)兩種模式進行對接，將網(wǎng)絡數(shù)據(jù)交換中心設在徐醫(yī)附院，以增加協(xié)同信息平臺的可擴展性。下級醫(yī)院通過專用網(wǎng)絡和公共網(wǎng)絡接入到徐醫(yī)附院提供的中間件服務集群，中間件服務集群會對輸入數(shù)據(jù)進行解密驗證，防止惡意代碼攻擊，并根據(jù)網(wǎng)絡類型進行數(shù)據(jù)轉換，轉換后數(shù)據(jù)經(jīng)路由和防火墻進入平臺服務器存儲。為保證上下級醫(yī)院網(wǎng)絡安全，數(shù)據(jù)在任何類型網(wǎng)絡上傳輸都需要進行加密驗證，對驗證錯誤數(shù)據(jù)直接拋棄，拒絕服務。中間件集群通過webservice服務進行標準接口輸出，所有連接醫(yī)療結構按照接口標準規(guī)范進行對接，使得協(xié)同信息平臺擴展性大大增強。網(wǎng)絡拓撲如圖4所示。

圖4. 協(xié)同信息平臺網(wǎng)絡拓撲

4.總結

醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同工作信息化平臺符合國家醫(yī)改的總體要求，能夠有效整合區(qū)域醫(yī)療資源，推動區(qū)域健康信息一體化建設，創(chuàng)新信息共享機制延伸醫(yī)療服務，通過協(xié)同信息平臺的構建，極大的促進診療服務標準化，促進跨機構、跨部門區(qū)域轉診系統(tǒng)的建立，更好的發(fā)揮徐醫(yī)附院區(qū)域性醫(yī)學中心的資源和技術優(yōu)勢，有力的支撐了徐醫(yī)附院醫(yī)療服務拓展，最終形成利益共同體，更好的服務于人民服務于社會。