黃杏笑，黃巧芳，龐振泰，聶莎，陳立紳，徐世超，陳燕玲

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 廣州市惠愛醫(yī)院 物質(zhì)依賴科，廣州 510370； 2.廣州市北斗星社會(huì)工作服務(wù)中心）

美沙酮維持治療（methadone maintenance therapy，MMT）作為針對(duì)阿片類物質(zhì)成癮者濫用而采取的一種長(zhǎng)期維持治療方法[1]。海洛因依賴者參加美沙酮維持治療而軀體脫毒后，在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)存在不同程度的失眠、焦慮、抑郁、疼痛等稽延性戒斷癥狀[2]。苯二氮類藥物用于抗焦慮，以及一系列神經(jīng)和精神疾病的輔助治療。越來越多的證據(jù)表明，濫用苯二氮類藥物的情況十分普遍，而苯二氮類藥物與阿片類藥物聯(lián)合使用的情況最為常見[3]。多藥濫用致使多藥并存依賴，使美沙酮維持治療對(duì)海洛因成癮者達(dá)不到治療效果。在本門診中，有不少受治者主訴存在睡眠障礙、表現(xiàn)焦慮，其中有相當(dāng)部分通過使用BDZ 來改善睡眠，從而出現(xiàn)多藥濫用現(xiàn)象，其中有1 例因?yàn)闉E用苯二氮?類過量而出現(xiàn)中毒癥狀。本次研究通過對(duì)288 例受治者進(jìn)行尿苯二氮?類檢測(cè)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，了解合并濫用BDZ 的發(fā)生率并探討相關(guān)的影響因素，為受治者實(shí)施安全的醫(yī)療護(hù)理措施提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取廣州市荔灣區(qū)和海珠區(qū)藥物維持治療點(diǎn)2018年12月10—17日在治的服藥人員作為本次研究的對(duì)象，所有研究對(duì)象均滿足納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CCMD-3 阿片類物質(zhì)依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)及《濫用阿片類藥物成癮者社區(qū)藥物維持治療工作方案》中的受治者標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；②入組時(shí)間超過3 個(gè)月。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)精神癥狀、癲癇病等使用苯二氮?類治療的；②由其他門診轉(zhuǎn)入人員。

1.2 方法

1.2.1 研究對(duì)象簽署知情同意書后，采用現(xiàn)有數(shù)據(jù)收集與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。①現(xiàn)有數(shù)據(jù)收集：研究對(duì)象的性別、年齡、文化程度、濫用海洛因方式及時(shí)間，美沙酮維持劑量和治療時(shí)間從社區(qū)藥物維持治療管理系統(tǒng)中導(dǎo)出；②現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：受治者的就業(yè)和婚姻情況采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法收集，以確認(rèn)最新信息；③尿液BZD 陽(yáng)性為BZD 濫用。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：對(duì)前來服藥的受治者在保安人員的陪同下留取尿液，采用苯二氮?檢測(cè)試劑（膠體金法）和嗎啡檢測(cè)試劑（免疫層析法）由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)定性檢測(cè)，雙人確認(rèn)結(jié)果并記錄。嗎啡檢測(cè)試劑購(gòu)買于廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司，苯二氮?檢測(cè)試劑購(gòu)買于廣州大陌生物科技有限公司。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法：采用Excel 2007 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以是否濫用苯二氮類藥物行為作為因變量，上述單因素比較P 值＜0.1 的因素作為自變量，采用逐步非條件logistic 回歸分析濫用苯二氮類藥物的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 研究者的一般資料、濫用毒品特征和治療情況

288 例研究對(duì)象中，以漢族男性為主，初中及初中以上文化占81.97%，70.14%無業(yè)或待業(yè)，參加治療前吸毒方式以注射為主占68.75%。單因素分析結(jié)果表明，BDZ 濫用組和非BDZ 濫用組在婚姻狀況、吸毒方式、吸毒時(shí)間、治療時(shí)間等方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），性別、年齡、文化程度、民族、就業(yè)情況、居住狀況等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 MMT 受檢人員濫用BZD 和海洛因的情況

通過對(duì)288 例研究人員尿苯二氮?類和嗎啡的檢測(cè)以及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，結(jié)果顯示BZD 濫用者47 例（16.3%），嗎啡濫用者39 例（13.5%），兩者結(jié)果同時(shí)陽(yáng)性者8 例（2.78%）。

2.3 MMT 受治者濫用苯二氮類藥物影響因素的logistic 回歸分析結(jié)果

表1 288 例研究對(duì)象濫用BZD 單因素分析結(jié)果

表2 288 例研究對(duì)象濫用BZD 的非條件logistic 回歸結(jié)果

3 討論

苯二氮?類藥物（BZD）的使用在美沙酮作為阿片類藥物依賴者的治療中很常見[6]。美沙酮維持治療患者中合并焦慮障礙者濫用BDZ 會(huì)將患者置于多藥濫用過量中毒的高度危險(xiǎn)之中，也增加復(fù)吸的風(fēng)險(xiǎn)和美沙酮?jiǎng)┝康牟▌?dòng)，影響治療效果[7]，因此這類人群是我們重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。

研究發(fā)現(xiàn)，濫用BZD 的受治者服用美沙酮的劑量偏高，這與錢興才等[8]的研究結(jié)果不一致。BZD 濫用者服用美沙酮的劑量偏高，可能與濫用BZD 中有相當(dāng)部分不是處方用藥，沒有規(guī)律地使用；在處方用藥者中也有不少不遵醫(yī)囑服用的現(xiàn)象，導(dǎo)致出現(xiàn)苯二氮?類戒斷綜合征，表現(xiàn)為焦慮、失眠等，當(dāng)出現(xiàn)這些戒斷癥狀時(shí)，受治者經(jīng)常要求增加美沙酮的劑量來緩解這些癥狀。因此，在臨床工作中，當(dāng)受治者要求提高美沙酮的劑量時(shí)，醫(yī)務(wù)人員不能盲目滿足，要詳細(xì)了解原因，做好記錄，進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)。結(jié)果也顯示，濫用BZD 與燙吸呈負(fù)相關(guān)，與注射吸毒呈正相關(guān)，與深圳[9]的研究結(jié)果一致，注射吸毒者更容易濫用苯二氮?類，吸毒者初期一般都是采用燙吸，吸食時(shí)間長(zhǎng)了，覺得不過癮，會(huì)選擇注射，注射海洛因效果更快，對(duì)毒品的劑量要求會(huì)不斷增加，容易出現(xiàn)過量中毒。結(jié)果顯示，美沙酮維持治療者存在多藥濫用現(xiàn)象，有交替和同時(shí)使用，這導(dǎo)致門診管理和給藥帶來困難，受治者不遵醫(yī)囑，服藥劑量波動(dòng)，導(dǎo)致過量中毒、意外死亡率高[10]，治療效果不理想，治療依從性差，患者脫失率高，保留 率低[11]。

為了保障醫(yī)療工作的安全，提高美沙酮維持治療效果，門診應(yīng)加強(qiáng)多藥濫用方面的知識(shí)培訓(xùn)，熟悉掌握多藥濫用的相關(guān)知識(shí)和中毒搶救操作技能；對(duì)注射吸毒、美沙酮?jiǎng)┝科叩娜巳海诜妹郎惩诜褐?，?yīng)主動(dòng)詢問和觀察病情，必要時(shí)測(cè)量生命體征，以及時(shí)了解是否出現(xiàn)多藥濫用過量中毒的癥狀并給予及時(shí)處理，提高治療的安全性；定期使用相關(guān)量表進(jìn)行精神癥狀評(píng)估，了解抑郁、焦慮、睡眠質(zhì)量、阿片類稽延性戒斷癥狀等情況，根據(jù)程度的不同，采取健康宣教、心理干預(yù)、與醫(yī)師一起制訂治療干預(yù)方案等分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)管理；針對(duì)特殊病例，建立個(gè)案管理：門診目前只是按規(guī)定進(jìn)行尿嗎啡的檢測(cè)，建議增加對(duì)多藥濫用的檢測(cè)，及時(shí)了解濫用情況，對(duì)于治療用藥的濫用者，護(hù)士開展團(tuán)體心理干預(yù)，講清利弊，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥；對(duì)于是非處方藥物濫用者，建立個(gè)案管理，找出藥物濫用的原因，強(qiáng)調(diào)有問題求助于醫(yī)師，共同尋求解決方案，必要時(shí)醫(yī)師給予處方用藥，有計(jì)劃的治療用藥總體上可以減少非法使用，進(jìn)行有針對(duì)性的心理/行為 干預(yù)。