喬雷剛，邵芳，王小平，陳偉

（奉節(jié)縣人民醫(yī)院，重慶 404600）

0 引言

胸鎖關(guān)節(jié)由膨大的鎖骨內(nèi)端與胸骨切跡的關(guān)節(jié)面構(gòu)成，其間有一軟骨盤。胸鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要靠關(guān)節(jié)囊、前后胸鎖韌帶和鎖骨間韌帶，正常的胸鎖關(guān)節(jié)約有40°左右的活動(dòng)范圍[1]。鎖骨近端及胸骨近端及胸骨柄相連接的關(guān)節(jié)發(fā)生分離移位。胸鎖關(guān)節(jié)脫位是指鎖骨相對(duì)于胸骨的正常位置發(fā)生位移。鎖骨上附著著胸大肌、胸鎖乳突肌、斜方肌，附著肌肉較多，因此骨折后不容易維持穩(wěn)定。胸鎖關(guān)節(jié)靠近食道、呼吸道、動(dòng)靜脈，手術(shù)時(shí)容易傷害到其他部位，危險(xiǎn)性較高。胸鎖鉤鋼板固定手術(shù)，是近年來新興的技術(shù)，不僅解決了患者鎖骨近端骨折、胸鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定困難的難題，更能讓避免患者多次手術(shù)，減輕患者負(fù)擔(dān)，減少患者痛苦。此技治療方法的優(yōu)勢在于鋼板為曲型結(jié)構(gòu)，與胸鎖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)吻合度較高，符合生物力學(xué)原理，復(fù)位程度較好，并且穩(wěn)定性較高。本文選取的患者，術(shù)后Rockwood 評(píng)分較高，患者術(shù)后情況較好[2]。

胸鎖關(guān)節(jié)連接上肢與軀干，由鎖骨的胸骨端和胸骨柄構(gòu)成，是人體重要的連接關(guān)節(jié)之一。胸鎖關(guān)節(jié)的發(fā)病率并不高，在所有的發(fā)病比重中僅僅占5%左右，脫位比重更低。然而，隨著交通事故的逐漸增多，胸鎖關(guān)節(jié)的發(fā)病率也在逐漸上升。并且受傷的原因多為猛烈撞擊，容易含有并發(fā)傷，但不明顯，比較難診斷完全。胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較不同于其他關(guān)節(jié)，因?yàn)樾劓i關(guān)節(jié)脫位之后，穩(wěn)定性會(huì)受到極大的影響，復(fù)位后并不能得到很好的穩(wěn)定，容易發(fā)生二次脫位，給患者帶來痛苦。臨床治療胸鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性骨折脫位多采用手術(shù)治療，包括胸鎖關(guān)節(jié)重建、內(nèi)固定術(shù)、克氏針張力帶固定、鎖骨鉤鋼板等方法。新型胸鎖鉤鋼板是近年來逐漸被關(guān)注的一種治療方法。為探討新型胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)周圍不穩(wěn)定性骨折脫位的療效，現(xiàn)選取于我院接受治療的20 例胸鎖關(guān)節(jié)周圍不穩(wěn)定性骨折脫位的患者給予新型鉤鋼板手術(shù)治療，并觀察治療效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2015 年1 月至2019 年1 月于我院接受治療的20 例胸鎖關(guān)節(jié)周圍不穩(wěn)定性骨折脫位的患者，其中男14 例，女6 例；年齡26-77 歲，平均（41±1.3）歲，胸鎖關(guān)節(jié)后脫位3 例，胸鎖關(guān)節(jié)前脫位7 例，鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折6 例，骨折合并脫位4 例。臨床癥狀，受傷原因：交通事故12 例，高處墜落8 例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械的選擇：根據(jù)人體胸鎖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，選擇解剖型胸鎖鋼板及相應(yīng)的器械。將鋼板放置在胸骨前緣的內(nèi)側(cè)緣，在胸骨柄上鉆孔使從胸骨柄后緣探入的鋼板鉤固定，用螺釘固定鎖骨部位。胸鎖關(guān)節(jié)的前后骨折脫位所使用的器械是不同的，前脫位使用的是標(biāo)準(zhǔn)的胸鎖溝鋼板，而后脫位需要在胸骨柄前方與鋼板的頭端加墊片和螺母以防止術(shù)后脫位。使用這些器械，可以安全簡便的完成對(duì)于骨折、脫位的復(fù)位。用螺釘固定鋼板的一端，另一端鉤住胸骨柄作為動(dòng)態(tài)固定，使胸鎖關(guān)節(jié)能夠保持一定的活動(dòng)性。

1.2.2 手術(shù)方法：根據(jù)患者受傷程度選擇麻醉范圍，從胸骨柄的中線、胸鎖關(guān)節(jié)至鎖骨前部作彎曲的手術(shù)切口，使胸骨柄完全暴露，在胸骨柄的上方置入鉆模，在胸骨柄中線離胸骨柄上緣1.2 cm 的部位鉆孔，從胸骨的后方置入鉤端，另一端置于鎖骨的前側(cè)面，針對(duì)患者骨折脫位的具體情況復(fù)位，之后在鎖骨上固定好鋼板，骨折后脫位的患者鉤頭一端應(yīng)給予螺帽固定。置入引流皮片后進(jìn)行縫合。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后給患者制定合適的康復(fù)訓(xùn)練，使患者在傷口無影響的狀況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以保持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后三個(gè)月便可以正常的生活，術(shù)后半年左右依患者痊愈情況選擇是否拆除鋼板。進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)需要特別注意，特別是后方脫位時(shí)，要嚴(yán)密觀察患者生命體征情況。首要的任務(wù)是控制疼痛以及恢復(fù)功能?？祻?fù)過程中注意監(jiān)督患者鍛煉，以幫助其能夠恢復(fù)受傷前狀態(tài)。冰敷和熱敷可交替使用，以控制炎癥和疼痛。可在不痛的情況下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)度鍛煉。注意鍛煉肩關(guān)節(jié)和肩胛骨周圍肌力。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)。①Rockwood 評(píng)分。無疼痛3 分，輕微疼痛2 分，中度疼痛1 分，嚴(yán)重疼痛0 分?；顒?dòng)范圍正常3 分，受限25%之內(nèi)2 分，受限25%-50%為1 分，受限高于50%為0 分。肌力正常3 分，肌力減小低于25%為2 分，肌力減小25%-50%為1 分，肌力減小高于50%為0 分。日常活動(dòng)無受限3 分，輕度受限2 分，中度受限1 分，嚴(yán)重受限0 分。13-15 分為優(yōu)，10-12 分良，7-9 分一般，低于7 分為差。②術(shù)中有無損傷，術(shù)后X 線復(fù)查結(jié)果，術(shù)后隨訪情況，有無后遺癥。

2 結(jié)果

在臨床中應(yīng)用新型胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)周圍不穩(wěn)定性骨折脫位取得了良好的效果，患者術(shù)后恢復(fù)較好。具體結(jié)果如下：

2.1 患者Rockwood 評(píng)分結(jié)果，見表1。

表1 患者Rockwood 評(píng)分統(tǒng)計(jì)表

表1 患者Rockwood 評(píng)分統(tǒng)計(jì)表

項(xiàng)目 評(píng)分疼痛 2.67±0.32活動(dòng)范圍 2.39±0.51肌力強(qiáng)度 2.4±0.38日常活動(dòng)受限 2.55±0.5總分 10.01±1.71優(yōu) 16 例良 4 例

2.2 手術(shù)效果統(tǒng)計(jì)。20 例患者術(shù)中無神經(jīng)、血管、氣管的損傷。術(shù)后X 線檢查患者的胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常，固定較好。患者均隨訪1 年，19 例患者在術(shù)后半年到一年內(nèi)傷口痊愈，拆除鋼板，1 例患者復(fù)查時(shí)骨痂增生但無疼痛，給予治療后好轉(zhuǎn)。4 名患者的胸鎖關(guān)節(jié)周圍存在腫脹現(xiàn)象，但并不疼痛。

3 討論

胸鎖關(guān)節(jié)脫位是一種很少見的癥狀，分為前脫位和后脫位兩種，較常見的是前脫位，但是它的治療方法相對(duì)簡單，病情并不嚴(yán)重。反而少見的后脫位十分危險(xiǎn)。胸鎖關(guān)節(jié)的骨折和脫位與其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，鎖骨的近端膨大，但鎖骨切跡小而淺，其穩(wěn)定性主要靠韌帶支持。因?yàn)樾劓i關(guān)節(jié)后面含有很多重要的結(jié)構(gòu)，比如：氣管、食道、重要?jiǎng)屿o脈以及神經(jīng)等等。因此，后脫位比前脫位更加危險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)也更易受到損傷[4]。

現(xiàn)在，還沒有確立十分有效的胸鎖關(guān)節(jié)的骨折與脫位的治療方法。有報(bào)告稱，近四成的患者選擇不做手術(shù)而進(jìn)行保守治療，但是對(duì)于胸鎖關(guān)節(jié)這類不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，保守治療的效果并不是很好，患者會(huì)感到胸鎖關(guān)節(jié)部位的疼痛，使患者的活動(dòng)受到限制，對(duì)患者的生活造成很大困擾。

本文介紹胸鎖關(guān)節(jié)脫位骨折的治療手段包括鋼板內(nèi)固定、克氏針等技術(shù)，鋼板固定鎖骨是強(qiáng)直固定，沒有考慮到胸鎖關(guān)節(jié)具有活動(dòng)性，會(huì)進(jìn)行微動(dòng)，造成固定斷裂使手術(shù)失敗?？耸厢樀墓潭Χ缺容^小，容易造成移位，復(fù)位后移位，早期不能活動(dòng)過多，而且術(shù)后容易感染及其他并發(fā)癥?，F(xiàn)在還沒有公認(rèn)的內(nèi)置固定器械能夠適用于所有胸鎖關(guān)節(jié)脫位和胸骨前端內(nèi)側(cè)的手術(shù)治療[5]。

2002 年，解剖型胸鎖鉤鋼板及配套的手術(shù)工具問世后，在臨床中取得了更好的成效。應(yīng)用此鋼板進(jìn)行治療的優(yōu)點(diǎn)為：①安全系數(shù)高，操作比較簡單。②固定方式為動(dòng)態(tài)固定，內(nèi)斷裂的可能性比較小，手術(shù)成功率高。③鋼板是根據(jù)胸鎖關(guān)節(jié)的解剖特性設(shè)計(jì)的，契合度很高。

4 結(jié)論

新型胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)周圍不穩(wěn)定性骨折脫位臨床效果較好，患者能較快恢復(fù)，且副作用及并發(fā)癥較少，術(shù)后患者疼痛程度較小，活動(dòng)范圍、肌力強(qiáng)度影響較小[3]。