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        兒童胰腺損傷的非手術(shù)治療體會

        2020-06-19 08:27:58肖志華,周兆偉,梁坤蘭
        臨床外科雜志 2020年5期
        關(guān)鍵詞:胰周胰管淀粉酶

        兒童外傷數(shù)量逐年上升,胰腺位于腹膜后,兒童胰腺損傷并不常見。胰液具有很強(qiáng)的侵蝕性,胰腺外傷如果不得到及時診治便會對腹腔及機(jī)體造成嚴(yán)重影響。近年來,我院收治胰腺外傷患兒13例,采用非手術(shù)治療,效果滿意?,F(xiàn)報道如下。

        對象與方法

        一、對象

        我院2013年2月~2018 年10月收治的胰腺外傷患兒13例,男性10例,女性3例。年齡2~11歲,平均年齡7.7歲。1例未詢問出明顯外傷史,余12例均有明確的閉合性上腹部外傷病史。致傷原因:自行車車把撞傷6 例,跌倒腹部鈍挫傷5例,車禍傷1例。12 例均行胰腺CT 增強(qiáng)掃描且檢查確診。按美國創(chuàng)傷外科學(xué)會制定的美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(American Society of Traumatic Surgery,AAST)胰腺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)分級[1],Ⅰ級4例,Ⅱ級4例,Ⅲ級3例,Ⅳ級2例,Ⅴ級0 例。其中I 級損傷中1例合并脾挫傷,Ⅱ級損傷中1例合并結(jié)腸挫傷,1例合并脾挫傷,余病例無合并損傷。Ⅰ級、Ⅱ級病例表現(xiàn)為不同程度腹痛,伴惡心嘔吐。體格檢查:腹部不同程度壓痛,無反跳痛及肌緊張;血、尿淀粉酶明顯增高;CT 掃描見胰腺腫大,周圍滲出。 Ⅲ級、Ⅳ級損傷患兒入院體檢見患兒腹脹,全腹壓痛,伴或不伴反跳痛及肌緊張,叩診移動性濁音陽性,腹腔穿刺抽出暗紅色液體。Ⅲ級患兒CT檢查提示胰腺體尾部不連續(xù),Ⅳ級患兒CT提示胰腺頭部、鉤突部挫裂傷,血腫形成,胰管稍擴(kuò)張。

        13例患兒病史為受傷后1小時至傷后2個月,3例出現(xiàn)胰腺假性囊腫患兒均為受傷1個月以后出現(xiàn)。

        二、方法

        全組13 例患兒均進(jìn)行非手術(shù)治療,治療方法見表1。保守治療措施包括禁食禁水,持續(xù)胃腸減壓(Ⅰ級損傷患兒未進(jìn)行胃腸減壓),腸內(nèi)營養(yǎng),靜脈補(bǔ)液、抗感染、抑制胰酶分泌等綜合治療。

        表1 胰腺外傷患兒的治療方法(例)

        結(jié) 果

        Ⅰ級損傷患兒4例,經(jīng)禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、抗感染、抑酶(微泵使用奧曲肽)等保守治療后痊愈出院, 住院時間1~3周不等。

        Ⅱ級損傷患兒4例,除以上保守治療外,因均合并出現(xiàn)胰腺假性囊腫(CT 檢查提示囊腫直徑為8~20 cm),遂行B超引導(dǎo)下囊腫穿刺引流術(shù),置管后腹痛癥狀迅速緩解,血淀粉酶下降,置管后1周后開始進(jìn)食,復(fù)查血淀粉酶基本正常,患兒無不適,病情平穩(wěn)后帶管出院,置管后2~4周無明顯引流液后拔除引流管,隨訪B超或CT無復(fù)發(fā),最長隨訪時間為拔管后1年。

        Ⅲ級損傷患兒3例,行常規(guī)禁食、胃腸減壓、全靜脈營養(yǎng)支持、抗感染、抑酶等保守治療,在傷后根據(jù)腹痛情況行及胰周滲出情況行B超引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流,首次引流出陳舊性褐色液體約500 ml,之后引流液逐漸變?yōu)楹鬄榘咨珳啙峄蛲该饕后w,每日引流約10~200 ml。引流后第2天血淀粉酶逐漸恢復(fù)正常,1周左右引流量明顯減少,復(fù)查B超胰周無積液。引流明顯減少后1周開始進(jìn)食,病情平穩(wěn)(約進(jìn)食后1周)后帶管出院。出院后2周復(fù)診B 超和血尿淀粉酶,未見異常,拔除胰周引流管,患兒治愈。隨訪無復(fù)發(fā)(最長隨訪時間為拔管后1年余),患兒均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

        2例Ⅳ級損傷患兒,入院CT提示,腹痛明顯,立即予禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、抗感染、抑酶(微泵使用施他寧),其中1例患兒行B超引導(dǎo)下胰周穿刺引流后腹痛好轉(zhuǎn),置管引流后20天經(jīng)引流管造影,提示造影劑進(jìn)入主胰管遠(yuǎn)端,造影劑未進(jìn)入腸道,考慮主胰管斷裂,遂行ERCP術(shù),術(shù)中見胰腺頸部主胰管完全斷裂,但胰管支架管置入失敗,故予行鼻空腸營養(yǎng)管置入,置入后第3天開始進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)。鼻飼期間血淀粉酶仍舊未恢復(fù)正常,但患兒無腹痛等不適。未行其他治療,胰周引流量少后胰周引流管自行脫落,約置管后6周行B超檢查提示胰周及腹腔無積液遂無特殊處理,鼻空腸營養(yǎng)管使用3個月后復(fù)查血淀粉酶正常后拔除。治愈后3年余,目前發(fā)育好,復(fù)查CT檢查提示胰頭增粗,體尾萎縮,血糖水平正常。另1例患兒為入院后經(jīng)保守治療,血淀粉酶下降不明顯,胰周滲出少,無適當(dāng)位置行胰周穿刺,患兒腹痛反復(fù),檢查提示膽囊增大明顯并伴沉積物,遂行膽囊穿刺造瘺,穿刺后腹痛緩解,但胰腺病情無緩解,傷后2個月行ERCP胰管支架管置入,置管后第二天血淀粉酶正常,患兒病情迅速得到控制,置管后1周進(jìn)食無不適。出院后1個月支架管自行脫落,復(fù)查B超及血淀粉酶無異常,至今已1年,再次復(fù)查無異常。

        13例患兒均行非開放性手術(shù)治療治愈。全部患者接受6個月~6年的隨訪,定期復(fù)查血常規(guī)及肝功能、血淀粉酶、B超或CT檢查胰腺情況,僅1例Ⅳ級損傷患兒在接受治療后3年行CT提示胰腺頭部增粗,體尾部萎縮。血液生化檢查均無異常。以上患兒均無胰腺外分泌或內(nèi)分泌功能不足表現(xiàn),生長發(fā)育正常。無慢性腹痛,無一例死亡。典型治療前后影像檢查見圖1~4。

        討 論

        胰腺位于腹膜后,位置較深,在腹部外傷中較少見。根據(jù)報道[2],胰腺損傷多合并其他臟器損傷,單獨的胰腺損傷僅占10%。本組13例患者合并腹腔及其他臟器損傷為3例,余10例(77%)均為單獨的胰腺損傷,這可能 由于兒童腹壁肌肉發(fā)育不完全,腹腔內(nèi)臟器缺少保護(hù),外力作用易于傳導(dǎo)至腹腔深部,因此較小的外力即可導(dǎo)致胰腺損傷[3],從這組病人資料看單獨的胰腺損傷是兒童胰腺損傷的一個特點。 另外我們可看出這組胰腺外傷患兒中有6例為自行車車把撞傷,因此兒童騎行自行車時應(yīng)額外注意安全。

        胰腺外傷處理多數(shù)依賴于損傷程度、部位和有無腹部復(fù)合傷[4],包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。在保守治療中生長抑素或奧曲肽作為常規(guī)使用,有報道此類藥物可促進(jìn)胰腺假性囊腫吸收,且療效比成人顯著[5]。有專家認(rèn)為兒童胰腺假性囊腫直徑大于5 cm時并發(fā)囊腫破裂,出血,感染的幾率較大,應(yīng)及時手術(shù)治療[6-7]。本組病例里的幾例胰腺假性囊腫患兒最大囊腫為20 cm,經(jīng)過B超引導(dǎo)下囊腫穿刺引流治療,患兒治愈,且復(fù)查無復(fù)發(fā)。手術(shù)治療主要針對Ⅲ級、Ⅳ級損傷患兒,手術(shù)方法為開腹手術(shù)行保留脾臟血供的遠(yuǎn)端胰尾或胰體尾切除術(shù)或行胰十二指腸切除術(shù),但手術(shù)死亡率高達(dá)30%~40%[8]。也有文獻(xiàn)報道,對部分Ⅲ級、Ⅳ級胰腺損傷病人通過ERCP置入胰管支架亦能取得較好療效[9]。本組Ⅲ級、Ⅳ級胰腺損傷患兒5例,均采用非手術(shù)治療,予常規(guī)禁食、胃腸減壓、全靜脈營養(yǎng)支持、抗感染、抑酶等保守治療,在傷后根據(jù)腹痛情況先行B超引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流,管道置入盆腔;再根據(jù)胰周滲出情況進(jìn)行B超引導(dǎo)下胰周穿刺引流,采用監(jiān)測患兒腹部體征及血淀粉酶及腹部B超來評估治療效果,如果治療效果欠佳則行ERCP檢查,必要時行胰管支架管置入,經(jīng)過綜合處理,患兒均治愈,整體病程為3~4個月。復(fù)查無復(fù)發(fā)。

        大多數(shù)胰腺創(chuàng)傷包括胰管近端損傷兒童可以先保守治療而不是冒風(fēng)險手術(shù)干預(yù),可根據(jù)腹痛情況及B超檢查了解腹水、胰周滲出及假性囊腫形成情況,采取B超引導(dǎo)下穿刺引流,如果患兒腹部體征及血淀粉酶及腹部B超情況無明顯好轉(zhuǎn),可行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查,必要時進(jìn)行胰管支架管置入。健康兒童的胰腺可以耐受急性損傷,大部分兒童的胰腺外傷非手術(shù)療法可作為首選,即使是合并胰腺主干管撕裂的胰腺外傷,通過引流也能治愈。

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