自2004年D′Annibale等[1]報(bào)道首例直腸機(jī)器人手術(shù)以來，該技術(shù)在直腸癌治療方面得到快速發(fā)展，展現(xiàn)出廣闊臨床應(yīng)用前景。這與直腸癌治療理念的改變、外科技術(shù)的不斷完善、臨床路徑的優(yōu)化以及微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用密不可分。臨床機(jī)器人更加優(yōu)良的手術(shù)野顯示、機(jī)械手腕7個(gè)自由度運(yùn)動(dòng)，更適合于盆腔等狹小空間內(nèi)進(jìn)行操作。新一代機(jī)器人(Xi)系統(tǒng)智能化程度增加，對(duì)接過程更加容易，可以自動(dòng)調(diào)整、移動(dòng)手術(shù)臺(tái)的位置滿足手術(shù)顯露和操作需要，最大程度減輕了組織損傷可能性。當(dāng)前設(shè)計(jì)良好的腹腔鏡和機(jī)器人直腸癌手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究不斷開展，為臨床應(yīng)用提供高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文將討論機(jī)器人直腸手術(shù)相關(guān)技術(shù)、病人近期臨床結(jié)局、預(yù)后、學(xué)習(xí)曲線及成本分析及展望等。

一、手術(shù)要點(diǎn)

全直腸系膜切除術(shù)(TME)是治療中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，通常機(jī)械臂或吊臂需要放置在病人左下方或大腿之間。對(duì)接后，氣腹壓力設(shè)置在10～12 mmHg。電能量設(shè)備可以選擇電勾、電剪、超聲刀、雙極電凝，助手協(xié)助暴露、傳遞器械物品等。3號(hào)臂可以牽拉乙狀結(jié)腸、直腸及系膜或膀胱、子宮進(jìn)行暴露。當(dāng)前有機(jī)器人專用切割縫合器、吸引器等器械供選擇。結(jié)腸脾曲、左半結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的游離也遵循由“中央至側(cè)方”入路。使用3號(hào)臂抓鉗將乙狀結(jié)腸中部及系膜抓持、適當(dāng)張力牽拉以暴露腸系膜下血管起始部，2號(hào)臂抓鉗將中央側(cè)乙狀結(jié)腸腹膜牽起，使用1號(hào)臂電剪或超聲刀沿腸系膜下血管后方由根部弧形切開腹膜至盆腹膜交界處，可以借助CO2進(jìn)入后腹膜間隙正確辨認(rèn)手術(shù)平面，并將腸系膜下動(dòng)脈骨骼化，助手釋放Hemolock血管夾，切斷血管，清掃系膜根部淋巴結(jié)(NO.253)。進(jìn)一步由中央?yún)^(qū)在乙狀結(jié)腸系膜后方向側(cè)方拓展，仔細(xì)辨認(rèn)解剖層面，按照膜解剖的原則，避免輸尿管、性腺血管、神經(jīng)的損傷，尤其是左側(cè)輸尿管，如果病人合并憩室炎、接受術(shù)前新輔助放化療，由于組織水腫、纖維化、粘連等均可造成一些潛在的困難。乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)處要游離到全直腸系膜切除術(shù)神圣平面(Holy Plane)后方直腸上端水平。近端和側(cè)方游離到腸系膜下靜脈、胰腺下緣水平，采用3號(hào)臂抓鉗將左側(cè)結(jié)腸系膜提起，1、2號(hào)臂抓鉗配合完成手術(shù)操作，在乙狀結(jié)腸系膜后方放置小紗條以備側(cè)方入路辨識(shí)用。

和開腹手術(shù)一樣，腹腔鏡、機(jī)器人直腸癌根治手術(shù)時(shí)，可造成自主神經(jīng)損傷。盆腔的交感神經(jīng)來自骶前神經(jīng)叢，在第一骶椎前分為左右兩支在直腸深筋膜外下行，與骶部的副交感神經(jīng)盆神經(jīng)匯合分布于膀胱三角、精囊、前列腺，損傷后不能射精。副交感神經(jīng)源于S2～4神經(jīng)根進(jìn)入直腸側(cè)韌帶上方組成盆神經(jīng)叢，位于盆筋膜深面，主要構(gòu)成鄧氏筋膜并支配靶器官，損傷后出現(xiàn)陽痿及排尿困難。自1982年Heald教授提出TME手術(shù)原則以來，腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移減少，病人排尿及性功能障礙發(fā)生率明顯下降。腹腔鏡、機(jī)器人中低位直腸癌手術(shù)中仍然需要遵循TME原則，應(yīng)距離腸系膜下動(dòng)脈約1cm處離斷血管，避免腹主動(dòng)脈叢損傷；沿Tolts間隙向下進(jìn)行，在神經(jīng)前間隙分離，以免層次過深損傷神經(jīng)；需要保護(hù)雙側(cè)盆內(nèi)臟神經(jīng)及盆叢，靠近直腸系膜離斷側(cè)韌帶；保護(hù)雙側(cè)的血管神經(jīng)束；提倡以神經(jīng)為導(dǎo)向進(jìn)行手術(shù)，處理直腸前方應(yīng)在鄧氏筋膜后方進(jìn)行，避免損傷骨盆神經(jīng)叢及鄧氏筋膜，除非腫瘤侵犯需要切除受累筋膜組織。

在腫瘤下緣裸化腸管，直腸系膜完整切除，且超過下切緣，暫時(shí)阻斷腸管，使用稀碘伏水經(jīng)肛門沖洗腸管，仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)和輸尿管，助手使用切割縫合器橫斷直腸遠(yuǎn)端，于左髂窩做一斜行小切口，放置小號(hào)的切口保護(hù)撐開圈備標(biāo)本拉出用，距離腫瘤10 cm左右，切斷乙狀結(jié)腸，選用合適的圓形吻合器，將釘砧置于乙狀結(jié)腸內(nèi)，建立氣腹，經(jīng)肛門導(dǎo)入吻合器行乙狀結(jié)腸-直腸端-端吻合，術(shù)畢檢查吻合口張力，腸鏡檢查吻合口是否有滲血，經(jīng)肛門注入空氣行漏氣試驗(yàn)。如果病人高齡，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、糖尿病、器官功能不全，接受放化療等影響吻合口愈合因素，可以行預(yù)防性末段回腸轉(zhuǎn)流。常規(guī)于吻合口旁邊放置引流管。

二、近期結(jié)局

1.術(shù)中情況：機(jī)器人直腸癌根治術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括淋巴結(jié)清掃、器官保護(hù)、手術(shù)時(shí)間和失血量等。手術(shù)時(shí)間從180分鐘到360分鐘不等[2]，可以細(xì)分為機(jī)器人安裝對(duì)接時(shí)間、手術(shù)操作手術(shù)。Hara等[3]發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)平均270分鐘，包括135分鐘的控制臺(tái)操作機(jī)器人時(shí)間和5分鐘的對(duì)接時(shí)間。機(jī)器人手術(shù)時(shí)間主要是主刀醫(yī)生操作臺(tái)操作時(shí)間，機(jī)器安裝、病人準(zhǔn)備、對(duì)接及輔助開腹手術(shù)時(shí)間可以通過團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)增多并進(jìn)一步優(yōu)化縮短。與開放手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)時(shí)間要長得多。手術(shù)失血量文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。一項(xiàng)開腹與機(jī)器人手術(shù)的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人組失血量明顯低于開腹組，分別為187 ml和273 ml[4]。但是也有報(bào)道認(rèn)為，腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)失血量無顯著差異。總體而言，和其他手術(shù)方法相比，機(jī)器人手術(shù)失血量明顯減少，尤其是那些復(fù)雜的手術(shù)。另外一項(xiàng)指標(biāo)是中轉(zhuǎn)開腹率，機(jī)器人手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)明顯下降。一項(xiàng)系統(tǒng)分析共納入19個(gè)研究241例直腸機(jī)器人手術(shù)，只有1例中轉(zhuǎn)手術(shù)[5]。另外一項(xiàng)多中心研究顯示，機(jī)器人手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率為4.9%，平均失血量283 ml，平均手術(shù)時(shí)間297分鐘，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)14枚，切緣狀態(tài)優(yōu)于開放組。3年總生存率為97%，平均隨訪17.4個(gè)月無局部復(fù)發(fā)[6]。

2.術(shù)后結(jié)局：腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)相比，住院時(shí)間縮短，腸功能恢復(fù)更快。機(jī)器人直腸手術(shù)的住院時(shí)間為4～11天。有研究顯示，與開腹手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)的住院時(shí)間縮短(分別為12和10天)[7]。機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)病人住院時(shí)間減少了大約1～2天，但也有報(bào)告總體住院時(shí)間無明顯差異。手術(shù)后病人腸功能恢復(fù)可以采用幾種不同的方法來判斷，如排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)、大便、開始進(jìn)食、耐受正常飲食時(shí)間等。因此，各種研究腸功能恢復(fù)時(shí)間結(jié)果各不相同。另外，藥物、輸液量大小、早期開始進(jìn)食都可能成為影響腸道功能恢復(fù)的因素。

手術(shù)并發(fā)癥是直腸癌手術(shù)不可回避的一個(gè)問題，發(fā)生率約39%[8]，其中最嚴(yán)重并發(fā)癥是吻合口瘺，其他并發(fā)癥包括腹腔膿腫、傷口感染、腸梗阻和心肺并發(fā)癥等。手術(shù)死亡率平均為1%，機(jī)器人手術(shù)、開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)比較，無明顯差異。另外機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)不同，手術(shù)者通過操作臺(tái)和手術(shù)臺(tái)保持一定距離進(jìn)行操控，應(yīng)考慮病人準(zhǔn)備、團(tuán)隊(duì)配合、設(shè)備故障、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥以及手術(shù)結(jié)局相關(guān)問題才能提高手術(shù)質(zhì)量安全。由于機(jī)器人手術(shù)技術(shù)特點(diǎn)，均需要病人擺放特殊體位、建立CO2氣腹、通過腹壁戳卡建立手術(shù)通道、使用各種特殊器械及電能量設(shè)備進(jìn)行操作，尤其是機(jī)器人系統(tǒng)機(jī)械臂固有的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，在手術(shù)過程中可以出現(xiàn)器械、設(shè)備故障，體位擺放相關(guān)損傷，手術(shù)相關(guān)損傷以及非手術(shù)部位損傷等。

3.病理學(xué)指標(biāo)：主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：淋巴結(jié)數(shù)目、環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)和遠(yuǎn)端切緣(distal resection margin，DRM)等。機(jī)器人能夠清除數(shù)量足夠的淋巴結(jié)，數(shù)目從13～20枚不等。Park等[9]比較機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)臨床結(jié)局及預(yù)后，其中兩組淋巴結(jié)平均收獲16枚，無明顯差異。CRM是衡量TME手術(shù)質(zhì)量最主要的指標(biāo)之一，如果腫瘤侵犯距離臟層筋膜不足1 mm則為陽性，局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移明顯增加。腫瘤較小未累及環(huán)周切緣，手術(shù)根治度則明顯增加。然而，當(dāng)腫瘤增大在系膜內(nèi)浸潤時(shí)，甚至累及周圍組織器官結(jié)構(gòu)，無論手術(shù)質(zhì)量如何，難以確保CRM狀態(tài)。我們認(rèn)為，直腸系膜因人而異(高矮胖瘦)、男女有別，甚至和直腸位置有關(guān)，不同部位的直腸系膜形態(tài)也不盡一樣，通常直腸前方、直腸下端系膜最薄，同樣大小的腫瘤在不同直腸部位腫瘤分期也會(huì)發(fā)生變化[10]。機(jī)器人比開腹手術(shù)可以提高直腸系膜質(zhì)量，降低醫(yī)源性CRM陽性。D′annible等[11]報(bào)道了50例直腸癌病例對(duì)照研究，距離環(huán)周切緣2 mm視為CRM陽性，機(jī)器人組無陽性病例，而腹腔鏡組6例CRM陽性。另外通過直腸系膜切除完整性來判斷TME質(zhì)量，分為三級(jí)，即完整、部分完整和不完整。Shiomi等[12]報(bào)道113個(gè)連續(xù)的機(jī)器人直腸癌手術(shù)標(biāo)本質(zhì)控結(jié)果顯示，直腸系膜全部完整。Baik等[13]比較機(jī)器人和腹腔鏡TME切除標(biāo)本狀態(tài)，機(jī)器人比腹腔鏡手術(shù)更加徹底，系膜完整切除率分別為93%和75%。DRM也是手術(shù)質(zhì)量重要的病理學(xué)指標(biāo)，但和腫瘤距離括約肌復(fù)合體的距離以及直腸切除的長度有關(guān)。當(dāng)前，提倡報(bào)告腫瘤至切緣的距離，而非切緣狀態(tài)。有關(guān)機(jī)器人與開腹直腸切除術(shù)的兩項(xiàng)研究中，機(jī)器人手術(shù)可以獲得更長的DRM(2.7 cm vs 1.9 cm，2.8 cm vs 2.3 cm)[14]。

三、預(yù)后分析

腹腔鏡與開腹直腸癌手術(shù)RCT(COLORⅡ研究)研究顯示，腹腔鏡術(shù)后3年DFS、OS和開放手術(shù)相似(74% vs 70%，86% vs 83%)[15]。有多個(gè)研究報(bào)告了機(jī)器人直腸癌手術(shù)生存情況，3年的局部復(fù)發(fā)率為3.6%～4.0%，兩項(xiàng)研究觀察了3年生存率，兩項(xiàng)研究DFS均為79%，而同一研究的OS分別為90%和93%。另外一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人直腸癌根治術(shù)3年的DFS為77%，OS為97%[6]。Hara等[3]分析多中心機(jī)器人直腸手術(shù)5年DFS為81%，OS為92%。Park等[9]比較了機(jī)器人和腹腔鏡直腸癌手術(shù)預(yù)后指標(biāo)，5年局部復(fù)發(fā)率(2.3% vs.1.2%)、DFS(81% vs.78%)和OS(92% vs.93%)無明顯差異，單因素分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)方法不會(huì)影響生存率。

四、生活質(zhì)量指標(biāo)

1.性功能和排尿功能：直腸癌根治術(shù)后性功能和排尿功能障礙是普遍存在問題，大多數(shù)病人經(jīng)歷一過性功能異常。手術(shù)中需要借助高清顯示技術(shù)加以判斷、避免損傷植物神經(jīng)叢、干及靶器官分支。首先，主動(dòng)脈分叉附近腹下神經(jīng)的損傷，在清掃NO.253淋巴結(jié)、結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈的過程中可能受到損傷；其次是在直腸系膜外側(cè)向下分離至骨盆深部，可損傷勃起神經(jīng)和盆叢；最后是位于骨盆深處前列腺前方的海綿神經(jīng)，神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致勃起功能障礙、射精異常和膀胱排尿功能障礙。

Luca等[16]對(duì)74例接受機(jī)器人直腸癌根治術(shù)的病人進(jìn)行的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男、女性滿意度在1個(gè)月內(nèi)均顯著下降，1年內(nèi)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。此外，尿失禁在1年內(nèi)沒有變化。與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)的一個(gè)重要潛在優(yōu)勢(shì)是能夠更好地顯示和避免神經(jīng)損傷。性功能測(cè)定采用國際勃起功能指數(shù)(international index of erectile function，IIEF)評(píng)分，尿功能測(cè)定采用國際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)。Park等[17]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)IPSS評(píng)分無差異，但6個(gè)月時(shí)IIEF評(píng)分有顯著差異，腹腔鏡組和機(jī)器人組男性病人中、重度勃起功能障礙發(fā)生率分別為85%和49%。機(jī)器人手術(shù)組病人的泌尿功能需要3個(gè)月才能恢復(fù)正常，而腹腔鏡組則需要6個(gè)月。在性功能方面，機(jī)器人組的IIEF在6個(gè)月后才恢復(fù)正常，而腹腔鏡組IIEF在12個(gè)月后才恢復(fù)正常。一項(xiàng)薈萃分析比較機(jī)器人、腹腔鏡直腸癌手術(shù)后性功能與排尿功能，共納入4項(xiàng)研究，機(jī)器人組152例，腹腔鏡組161例。結(jié)果顯示，機(jī)器人比腹腔鏡手術(shù)能夠明顯改善術(shù)后IIEF和IPSS評(píng)分[18]。最近一項(xiàng)Meta分析顯示，機(jī)器人輔助手術(shù)和腹腔鏡相比，病人尿潴留、腸梗阻、排尿癥狀輕，病人生活質(zhì)量高，性功能方面無明顯差異[19]。

2.排便功能：在安全、技術(shù)可行、病情允許的前提下，中低位直腸癌應(yīng)盡量保留括約肌功能。然而，失去正常直腸儲(chǔ)便功能可導(dǎo)致病人排便功能障礙，產(chǎn)生前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)，表現(xiàn)為大便急迫、大便失禁、排便困難、排便不適、里急后重、持續(xù)排便和大便聚集等一系列癥狀，甚至失禁、漏氣，往往被醫(yī)生忽略，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。據(jù)估計(jì)，直腸癌低位前切除術(shù)病人LARS發(fā)病率50%～90%，其中5%的病人最終需要永久性造口。Bolton等[20]進(jìn)行的一項(xiàng)國際多中心回顧性隊(duì)列研究，采用問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)LARS的發(fā)生率為82.6%，其中輕、重度分別為19.7%、62.9%。最常見的癥狀是大便失禁、漏氣(65.2%)和排便聚集(66.7%)。LARS的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：腫瘤距離肛緣不足1 cm (OR：1.290，95% CI：1.101～1.511)；ASA分級(jí)>1(OR：1.920，95% CI：1.239～6.883)，而與腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)無關(guān)。在預(yù)防或減輕LARS方面應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：用降結(jié)腸與低位直腸或肛管吻合，術(shù)前放療避免術(shù)后放療，采用結(jié)腸J形儲(chǔ)袋，在保證根治的前提下盡量多保留直腸。另外，手術(shù)前應(yīng)和病人交流LARS的諸多表現(xiàn)，放化療后加重，排便功能無法恢復(fù)到手術(shù)前最好水平，如果采取積極應(yīng)對(duì)措施可以改善。

五、團(tuán)隊(duì)配合與培訓(xùn)

機(jī)器人手術(shù)的開展對(duì)外科醫(yī)生、病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有非常重要的意義。在嘗試該技術(shù)之前，根據(jù)機(jī)器人手術(shù)的特點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)，可降低或減輕相關(guān)并發(fā)癥，提高手術(shù)質(zhì)量。手術(shù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該有豐富的開腹、腹腔鏡TME手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)，能夠應(yīng)對(duì)和處理各種并發(fā)癥。開始機(jī)器人手術(shù)之前，手術(shù)者、助手和護(hù)士要進(jìn)行不同科目培訓(xùn)，熟練掌握系統(tǒng)及器械特點(diǎn)，避免操作不當(dāng)或配合不默契引起傷害。手術(shù)者需要進(jìn)行模擬培訓(xùn)，熟練掌握機(jī)器人手術(shù)基本技能模擬訓(xùn)練器和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)科目，如手、腳、眼協(xié)調(diào)，鏡頭轉(zhuǎn)移、抓取、縫合等基本操作。一旦完成培訓(xùn)，建議盡早開展工作。與其他手術(shù)一樣，機(jī)器人手術(shù)需要外科醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)積累大量病例后才能取得更好的效果，手術(shù)量大的中心病人更加獲益。

目前，初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線及基本手術(shù)例數(shù)尚無定論，大多數(shù)研究使用累積和(the cumulative sum，CUSUM)方法來確定學(xué)習(xí)曲線，CUSUM是一種序列分析技術(shù)，用于檢測(cè)漸進(jìn)曲線中的偏差，是獲得外科技能的可行決定因素。該方法使用手術(shù)時(shí)間來決定手術(shù)效率，機(jī)器人手術(shù)時(shí)間指的是外科醫(yī)生控制臺(tái)操作時(shí)間，而不是總的手術(shù)時(shí)間。研究顯示，學(xué)習(xí)曲線應(yīng)在15～30例不等[21]。隨著機(jī)器人手術(shù)數(shù)量的增加，手術(shù)質(zhì)量提高，并發(fā)癥可進(jìn)一步降低。想要開展機(jī)器人手術(shù)的外科醫(yī)生必須在有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)器人外科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，并由合適的手術(shù)室團(tuán)隊(duì)協(xié)助才能夠順利開展。建議適當(dāng)固定機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)有助于積累經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)質(zhì)量安全，縮短住院時(shí)間，且可以優(yōu)化時(shí)間和成本效益。同樣，必須定期對(duì)機(jī)器人系統(tǒng)的所有部件以及手術(shù)器械設(shè)備進(jìn)行徹底的維護(hù)。機(jī)器人故障或器械不良事件必須及時(shí)報(bào)告給有關(guān)部門，以得到快速有效的解決方案。

六、成本效益分析

機(jī)器人引進(jìn)價(jià)格昂貴且受國家政策影響，設(shè)備成本大約200萬美元，每年還需要20萬美元來維護(hù)。器械可重復(fù)使用10次，增加了機(jī)器人的使用成本。手術(shù)和設(shè)備的費(fèi)用占總費(fèi)用的60%[22]。另外，機(jī)器人的開機(jī)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)醫(yī)保尚不能報(bào)銷。一項(xiàng)研究顯示，與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)需要額外支付6000美元[23]。韓國數(shù)據(jù)表明，機(jī)器人要比腹腔鏡手術(shù)的成本要高出很多，分別為23 810美元和17 530美元。這方面我國尚缺乏數(shù)據(jù)和相關(guān)研究，我們的經(jīng)驗(yàn)是機(jī)器人手術(shù)要比腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用增加2～4萬人民幣。隨著DRGs收費(fèi)的開展，費(fèi)用過高必定影響機(jī)器人手術(shù)的開展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、手術(shù)者要重新審視機(jī)器人成本效益問題，進(jìn)行相關(guān)研究以獲得高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為政府、醫(yī)保政策調(diào)整提高依據(jù)。

七、總結(jié)

機(jī)器人手術(shù)代表著直腸癌外科技術(shù)的前沿，手術(shù)精準(zhǔn)，能夠給病人帶來潛在的腫瘤控制效果，尤其是適合于困難骨盆的病人?？梢圆扇渭儥C(jī)器人手術(shù)，也可以與腹腔鏡進(jìn)行雜交手術(shù)，可以通過自然腔道取標(biāo)本(NOSES)。和其他新技術(shù)一樣，機(jī)器人需要學(xué)習(xí)曲線，理想狀態(tài)是30例手術(shù)后才能熟能生巧。機(jī)器人比腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率下降，術(shù)后性功能障礙和排尿功能障礙減輕。然而，機(jī)器人手術(shù)時(shí)間更長，主要是準(zhǔn)備、裝機(jī)及對(duì)接時(shí)間，可以通過流程優(yōu)化縮短；另外機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用較高，且醫(yī)保不報(bào)銷。病人住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)、淋巴結(jié)清掃、CRM質(zhì)量等和腹腔鏡相似。有關(guān)機(jī)器人手術(shù)對(duì)直腸癌病人近期結(jié)局、生活質(zhì)量及預(yù)后的影響亟待設(shè)計(jì)良好的多中心RCT研究證實(shí)。