2019年12月中旬以來，中國武漢短期內(nèi)出現(xiàn)了大量不明原因肺炎病人。此類新冠肺炎病原體為新型冠狀病毒，初稱為2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)[1]，隨后世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)統(tǒng)一將新冠肺炎命名為coronavirus disease 2019(COVID-19)。疫情迅速蔓延，武漢新冠肺炎病人激增，疫情就是命令，時(shí)間就是生命。醫(yī)院迅速做出決定，開放主院區(qū)隔離手術(shù)間，改造分院區(qū)手術(shù)間，手術(shù)室需同時(shí)滿足獨(dú)立隔離區(qū)域三區(qū)兩通道與負(fù)壓隔離要求。在感染防控期，手術(shù)室立即進(jìn)行了相應(yīng)準(zhǔn)備，以適應(yīng)新冠病毒感染手術(shù)病人的防控需求。

一、 區(qū)域重整及其功能

我院主院區(qū)住院部手術(shù)室共有36個(gè)手術(shù)間，無新冠肺炎疫情期間，這36個(gè)手術(shù)間可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，其中有6個(gè)手術(shù)間在一個(gè)相對獨(dú)立的區(qū)域，經(jīng)過醫(yī)務(wù)處、院感專家、手術(shù)室及麻醉科負(fù)責(zé)人討論和實(shí)地考察后，決定將此區(qū)域改造為隔離手術(shù)區(qū)，具有獨(dú)立的三區(qū)二通道，即清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，醫(yī)務(wù)人員通道和病人通道，并在兩個(gè)區(qū)域之間設(shè)置緩沖區(qū)。在不同的區(qū)域粘貼相應(yīng)區(qū)域標(biāo)識及其功能標(biāo)識。不同的區(qū)域承擔(dān)不同的功能，如污染區(qū)為手術(shù)區(qū)，每個(gè)手術(shù)間內(nèi)僅放置手術(shù)必須的麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、電刀、負(fù)壓吸引器。手術(shù)結(jié)束后醫(yī)務(wù)人員可在此區(qū)域脫下全呼吸面屏或正壓頭罩；污染區(qū)和潛在污染區(qū)之間設(shè)置緩沖間，用于醫(yī)務(wù)人員脫防護(hù)服、護(hù)目鏡及手套；在潛在污染區(qū)脫醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、鞋套；清潔區(qū)和潛在污染區(qū)之間也設(shè)置緩沖間，在緩沖間重新戴醫(yī)用外科口罩、帽子進(jìn)入清潔區(qū)；清潔區(qū)可用于醫(yī)務(wù)人員在此區(qū)域穿防護(hù)用品。區(qū)與區(qū)之間緩沖間的門保持關(guān)閉，并在門上粘貼“新冠手術(shù)，謝絕參觀”標(biāo)識。手術(shù)過程中做到分區(qū)隔離，避免病人和病人之間、病人和手術(shù)人員之間的交叉感染。

二、人員培訓(xùn)、評估與考核

培訓(xùn)要把握“三全、五關(guān)”。三全：全人員培訓(xùn)，全流程培訓(xùn)、防護(hù)全方位培訓(xùn)；五關(guān)：病人關(guān)、醫(yī)務(wù)人員入手術(shù)室關(guān)、進(jìn)手術(shù)間關(guān)、出手術(shù)間關(guān)、終末處理關(guān)。

1.緊急成立培訓(xùn)小組：小組成員包括院感專家、手術(shù)室護(hù)士長、麻醉科護(hù)士長、麻醉科及手術(shù)室的責(zé)任組長，通過緊急討論會，理清培訓(xùn)清單；確定并統(tǒng)一不同人員重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容和防護(hù)用品的規(guī)范使用與處理；確定培訓(xùn)對象：手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、麻醉師為重點(diǎn)對象，同時(shí)也包括助理護(hù)士、器械清洗人員、輔助轉(zhuǎn)運(yùn)人員、保潔員、后勤人員等；明確小組各成員職責(zé)和任務(wù)，每人負(fù)責(zé)1～2項(xiàng)；統(tǒng)一培訓(xùn)方法為線上培訓(xùn)與線下培訓(xùn)結(jié)合，緊急培訓(xùn)與強(qiáng)化培訓(xùn)相結(jié)合，集中培訓(xùn)與個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合，操作演示與模擬演練相結(jié)合；擬定評估、考核方法與標(biāo)準(zhǔn)，理論考核為醫(yī)院感染管理科根據(jù)防控要點(diǎn)制作問卷星考核，考核≥90分視作合格，<90分需重新考核直到達(dá)標(biāo)。將直接觀察法(direct observation of procedural skill，DOPS)用于防護(hù)用品穿脫方法及順序、各種消毒液的配制等技能操作的考核與評估，以快速實(shí)施培訓(xùn)并取得相應(yīng)效果。明確手術(shù)間內(nèi)的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、洗手護(hù)士實(shí)施三級防護(hù)[2]。

2.手術(shù)醫(yī)生培訓(xùn)：注重針對性、重點(diǎn)性、安全性原則。重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范、防護(hù)用品的正確選擇、使用、安全性檢測、穿脫順序及其使用后處理(如電動送風(fēng)正壓防護(hù)面罩)、手術(shù)結(jié)束后自身清潔(如用生理鹽水或漱口水漱口)、注意事項(xiàng)(如防護(hù)用品被污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換)及防護(hù)用品意外脫卸、破損、術(shù)中暈臺等應(yīng)急處理措施[3]。病毒易在咽喉部附著[4]，通過相關(guān)知識共享，可提高醫(yī)生對防護(hù)用品重要性的認(rèn)識，從而提高其依從性，確保醫(yī)患有效雙向防護(hù)。同時(shí)，對當(dāng)日參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)生，要求提前30分鐘進(jìn)入手術(shù)室，再接受現(xiàn)場集中強(qiáng)化培訓(xùn)。

3.手術(shù)護(hù)士培訓(xùn)：培訓(xùn)注重時(shí)效性、重效果原則。采用線上培訓(xùn)、集中培訓(xùn)與強(qiáng)化培訓(xùn)相結(jié)合的方法。護(hù)理人員缺乏對新冠肺炎病毒的認(rèn)識及傳染病預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)知識[5]，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括新型冠狀病毒感染肺炎相關(guān)知識、防護(hù)用品的正確選擇、使用、安全性檢測、穿脫順序和使用后處理標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)各類用物終末處理[6]、手術(shù)間物體表面與空氣處理規(guī)范[7]、新冠肺炎手術(shù)病人的處置流程及應(yīng)急預(yù)案、手術(shù)病人接送的流程控制與防護(hù)、手術(shù)全過程防護(hù)要點(diǎn)、手術(shù)結(jié)束后自身清潔。集中培訓(xùn)遵循分期分批，逐步推進(jìn)原則。對遴選的首批人員先進(jìn)行緊急現(xiàn)場實(shí)地培訓(xùn)，通過演示-操作-反饋-操作的方式直至掌握。強(qiáng)化培訓(xùn)主要是針對當(dāng)日手術(shù)配合護(hù)士和輔助人員，對防護(hù)用品的穿脫方法、順序、注意事項(xiàng)、手術(shù)配合流程等內(nèi)容再次快速回顧、培訓(xùn)與指導(dǎo)。

4.麻醉醫(yī)生培訓(xùn)：培訓(xùn)注重安全性原則。因麻醉操作多在呼吸道，風(fēng)險(xiǎn)極大，為疑似病人或確診病人實(shí)施操作如氣管插管、無創(chuàng)通氣、氣管切開、心肺復(fù)蘇、支氣管鏡檢查時(shí)，由于可能產(chǎn)生氣溶膠[8]，需采取有效隔離措施，培訓(xùn)主要內(nèi)容為：防護(hù)用品的正確選擇、使用、安全性檢測、穿脫順序和使用后處理標(biāo)準(zhǔn)、麻醉用物的選擇、正確使用、麻醉工作區(qū)物體表面的保護(hù)、手衛(wèi)生規(guī)范、手術(shù)結(jié)束后自身清潔。當(dāng)日參加手術(shù)時(shí)，與手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士一同接受強(qiáng)化培訓(xùn)。

5.輔助人員培訓(xùn)：培訓(xùn)注重普及性原則。培訓(xùn)對象：所有輔助人員包括接送病人人員、清潔人員、器械清洗人員、后勤人員，即涵蓋所有從事操作的人員。重點(diǎn)內(nèi)容：防護(hù)用品的正確選擇、使用、安全性檢測、穿脫順序和使用后處理標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)出手術(shù)室流程、手術(shù)室清潔區(qū)消毒與通風(fēng)、手術(shù)間物體表面消毒液濃度的配制流程與要求、手衛(wèi)生規(guī)范。采用集中講解、現(xiàn)場演示結(jié)合圖示、圖片、卡片和個(gè)別輔導(dǎo)等方式進(jìn)行，現(xiàn)場考核與強(qiáng)化直至掌握。

三、人力資源的遴選與調(diào)配方案

1.緊急成立新冠肺炎應(yīng)對工作小組：共3個(gè)工作小組，即醫(yī)療組、培訓(xùn)組、后勤保障組。組員通過指派與自愿報(bào)名相結(jié)合的方法，24小時(shí)內(nèi)完成組隊(duì)，各負(fù)其責(zé)，并負(fù)責(zé)追蹤，通過現(xiàn)場觀察與征求意見，對本組所負(fù)責(zé)的內(nèi)容在實(shí)踐中不斷優(yōu)化。工作包括獨(dú)立隔離手術(shù)間改造(臨時(shí)隔斷、區(qū)域功能確定及其所需設(shè)施的擺放、各種標(biāo)識與提示的制作與粘貼)、人員培訓(xùn)、評估與考核、新冠肺炎疑似或確診病人手術(shù)工作流程制定和相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案、防護(hù)物資緊急調(diào)配、協(xié)調(diào)與管理、后勤保障和人文關(guān)懷。人文關(guān)懷主要負(fù)責(zé)一線員工及其家庭成員需求響應(yīng)及慰問，科室志愿服務(wù)私家車隊(duì)的組建與協(xié)調(diào)，尤其是在武漢市公共交通完全停止后發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。

2.人力資源的遴選與安排：鑒于此次疫情的突發(fā)性及嚴(yán)重性，本院高度重視，先擴(kuò)大發(fā)熱門診范圍，提升隔離防護(hù)級別，后組建并擴(kuò)大危重癥救治病房，籌備隔離手術(shù)室。面對突如其來的任務(wù)，需統(tǒng)籌安排人力資源，既要保證一線護(hù)理人力資源充足，又要考慮到她們的技能水平及應(yīng)急反應(yīng)能力，是否具備高效處置傳染病手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，能否細(xì)致考慮手術(shù)配合等綜合因素。(1)制定支援手術(shù)室外區(qū)域人員和進(jìn)入隔離手術(shù)室配合手術(shù)護(hù)理人員的基本條件：年齡<50歲，工作年限>2年，身體健康，工作能力強(qiáng)，溝通及協(xié)調(diào)能力較強(qiáng)，配合過氣性壞疽等感染手術(shù)的優(yōu)先。排除孕婦、哺乳、免疫力低下、本人和家庭成員有可疑癥狀或疫情接觸史、心理素質(zhì)弱者。(2)建立應(yīng)急調(diào)配人力資源庫，三個(gè)梯隊(duì)，每個(gè)梯隊(duì)3組，按梯隊(duì)順序進(jìn)行人力資源調(diào)配。第一梯隊(duì)優(yōu)先考慮工作年限為5～10年的本次各項(xiàng)考核優(yōu)秀的基外、婦科?？谱o(hù)士；每組3名手術(shù)配合護(hù)士，注意資歷、能力和性格搭配互補(bǔ)， 既有利于手術(shù)配合、溝通協(xié)調(diào)、措施落實(shí)、減少浪費(fèi)、防止感染；又利于發(fā)揮這批人員的觀察力和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)勢，在他們反饋意見基礎(chǔ)上優(yōu)化制定的流程和操作方法。第二梯隊(duì)為5～10年的神外?？谱o(hù)士，第三梯隊(duì)為<5年及>15年的其他?？谱o(hù)士。(3)遴選條件和安排計(jì)劃盡早公示，給予員工更多時(shí)間做好相應(yīng)安排，同時(shí)避免部分人員因?yàn)閾?dān)心與恐慌而對他人造成影響。

四、防護(hù)物資的儲備、協(xié)調(diào)與管理

主要管理原則是把握供需平衡。疫情初期各種防護(hù)物資緊張，資源調(diào)配困難，很多管理可能把主要精力花在如何去開源，實(shí)際上在早期，改變“供端”的努力是徒勞的，既然改變供的狀況很難，那我們將有限的精力花在“需端”，主要是將人員培訓(xùn)與考核抓嚴(yán)、做實(shí)，通過模擬將流程盡可能完善，基于新冠肺炎病毒理化特性，消毒液的濃度配制盡可能精確和科學(xué)，這樣一方面減少防護(hù)物資的剛性需求，另一方面因?yàn)榕嘤?xùn)到位，減少防護(hù)用品的意外脫卸、破損或污染等非計(jì)劃性更換現(xiàn)象，從而大大緩解了供需矛盾和管理壓力。

五、 加強(qiáng)與援鄂醫(yī)療隊(duì)之間的溝通

在這次抗疫期間，我院兩所分院為新冠肺炎急危重癥定點(diǎn)救治醫(yī)院，共有40支醫(yī)療隊(duì)、4800余名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)駐，其中護(hù)士3521名。本著同舟共濟(jì)，協(xié)同抗疫的宗旨，醫(yī)院各部門與援鄂醫(yī)療隊(duì)之間均建立了相應(yīng)的溝通機(jī)制和溝通路徑。若有援助醫(yī)療隊(duì)成員參加手術(shù)或接受緊急手術(shù)治療，由醫(yī)務(wù)處通知手術(shù)室護(hù)士長、麻醉科主任及其手術(shù)科室負(fù)責(zé)人，并召開緊急討論和會診(線上)，了解參加手術(shù)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，有無特殊要求或接受手術(shù)人員的手術(shù)信息及術(shù)前需評估的各項(xiàng)指標(biāo)狀況，以做好術(shù)前準(zhǔn)備。

六、小結(jié)與體會

這次新冠肺炎疫情，是新中國成立以來在我國發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。我院在10天內(nèi)將主院區(qū)發(fā)熱門診從110平方米擴(kuò)大到5000多平方米，擴(kuò)增50倍；發(fā)熱病房從一個(gè)病區(qū)到三個(gè)院區(qū)，15天內(nèi)改造醫(yī)用面積7萬多平方米，開放危重癥床位2025張。從1月19日完成第一例確診新冠肺炎手術(shù)開始，至3月22日共完成確診、疑似、急診隔離手術(shù)共計(jì)233臺，通過有效的區(qū)域重整、人員培訓(xùn)、人力資源調(diào)配、防護(hù)物資管理，真正做到了醫(yī)務(wù)人員零感染。手術(shù)室是集多個(gè)學(xué)科，多種不同人員在同一平面工作的復(fù)雜場所[9]，是交叉感染的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。做好手術(shù)室防控工作對醫(yī)院感染控制意義重大[10]。在手術(shù)室實(shí)踐策略中，臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行新冠肺炎感染防控知識和技能等培訓(xùn)帶來難度與挑戰(zhàn)最大，合理人力資源調(diào)配與關(guān)懷及足夠的知識儲備以消除員工恐慌是關(guān)鍵，多學(xué)科協(xié)作討論進(jìn)行隔離區(qū)改建和流程修訂是保障，有序分組責(zé)任制是高效落實(shí)各項(xiàng)準(zhǔn)備的有力推手。