何玉玫 李苗 涂曉瑜

未足月胎膜早破指胎膜在臨產(chǎn)前自然破裂,其是早產(chǎn)的主要原因之一,發(fā)生孕周越小,圍生兒死亡率及預(yù)后越差,絨毛膜羊膜炎(chorioamnionitis,CAM)是未足月胎膜早破的主要原因和常見并發(fā)癥,也是早產(chǎn)、新生兒感染及死亡的重要原因。絨毛膜羊膜炎分為臨床絨毛膜羊膜炎和亞臨床型絨毛膜羊膜炎,也稱組織學(xué)絨毛膜羊膜炎(histological chorioamnionitis,HCA)。HCA 發(fā)生率占胎膜早破絨毛膜羊膜炎的6.8%,HCA 與產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、胎盤殘留、胎兒窘迫、新生兒感染、病理性黃疸發(fā)病率顯著相關(guān),且與早發(fā)型新生兒敗血癥密切相關(guān)。所以對于如何早期發(fā)現(xiàn)HCA、減少母嬰并發(fā)癥是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)［1］。因此,本文通過檢測母體血清SAA、PCT、IL-6 在未足月胎膜早破亞臨床型絨毛膜炎中的表達(dá)水平進(jìn)行分析,研究母體血清中相關(guān)生物指標(biāo)與絨毛膜羊膜炎的關(guān)系,具體內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年6月本院收治的200例孕婦,根據(jù)孕婦胎膜早破、足月正常情況分為未足月胎膜早破組、足月胎膜早破組、足月組和未足月組,各50例。研究對象及家屬同意簽署研究知情協(xié)議書,且經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有研究對象年齡18～42歲,平均年齡(33.61±5.21)歲；分娩孕周32～42 周。胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］：①孕婦主訴陰道流液；②窺器檢查陰道后穹窿有積液或可見清亮液體自宮口流出；③陰道液pH 值測定≥6.5；④陰道涂片檢查可見羊齒植物葉狀結(jié)晶；⑤超聲檢測發(fā)現(xiàn)羊水較破膜前減少?；颊吲R床主訴流液伴有以上2～5 項任1 項條件即可診斷為胎膜早破。

1.2 方法 所有患者均于入院2 h 內(nèi)、未使用抗生素前、未分娩前即予抽血檢測血清IL-6、PCT、SAA 等實驗室指標(biāo),采用化學(xué)發(fā)光法檢測SAA、IL-6 水平,化學(xué)發(fā)光免疫檢測PCT 水平。參考值依據(jù)本院實驗室標(biāo)準(zhǔn)。所有患者分娩后胎盤組織均予送病理檢查。亞臨床型絨毛膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考為每高倍鏡視野中有5～10 個中性粒細(xì)胞浸潤［3］。

1.3 觀察指標(biāo) 比較四組孕婦SAA、PCT、IL-6 水平；亞臨床型絨毛膜羊膜炎陽性率；亞臨床型絨毛膜羊膜炎陽性與陰性孕婦SAA、PCT、IL-6 水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組孕婦SAA、PCT、IL-6 水平比較 足月胎膜早破組SAA、PCT、IL-6 水平均高于足月組和未足月組,且未足月胎膜早破組SAA、PCT、IL-6 水平均高于足月胎膜早破組、足月組及未足月組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 四組孕婦SAA、PCT、IL-6 水平比較()

表1 四組孕婦SAA、PCT、IL-6 水平比較()

注：與足月胎膜早破組、足月組及未足月組比較,aP＜0.05；與足月組和未足月組比較,bP＜0.05

2.2 四組亞臨床型絨毛膜羊膜炎陽性率比較 未足月胎膜早破組、足月胎膜早破組亞臨床型絨毛膜羊膜炎陽性率均高于足月組和未足月組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。未足月胎膜早破組、足月胎膜早破組亞臨床型絨毛膜羊膜炎陽性率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 四組亞臨床型絨毛膜羊膜炎陽性率比較［n(%)］

2.3 亞臨床型絨毛膜羊膜炎陽性與陰性孕婦SAA、PCT、IL-6 水平比較 亞臨床型絨毛膜羊膜炎陽性孕婦SAA、PCT、IL-6 水平均高于亞臨床型絨毛膜羊膜炎陰性孕婦,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 亞臨床型絨毛膜羊膜炎陽性與陰性孕婦SAA、PCT、IL-6 水平比較()

表3 亞臨床型絨毛膜羊膜炎陽性與陰性孕婦SAA、PCT、IL-6 水平比較()

注：與亞臨床型絨毛膜羊膜炎陰性比較,aP＜0.05

3 討論

3.1 檢測未足月胎膜早破與感染的意義 生殖道感染是胎膜早破的主要原因之一,大多數(shù)早產(chǎn)均由未足月胎膜早破引發(fā)。因其導(dǎo)致外界和羊膜腔相通,進(jìn)而致使羊水外流,可進(jìn)一步引發(fā)早產(chǎn)、臍帶脫垂、羊水缺乏、絨毛膜羊膜炎、胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥,造成圍生兒死亡率、新生兒發(fā)病率、孕婦感染率均明顯升高,并直接影響到母嬰安危［4］。由此可知,絨毛膜羊膜炎的診斷尤為關(guān)鍵,臨床主要根據(jù)其病理學(xué)、患者臨床癥狀以及病原學(xué)進(jìn)行評測。但是病理學(xué)檢測需要在分娩后才可實施,經(jīng)檢測大約有69.3%病理者符合陽性病原學(xué)。而亞臨床型絨毛膜羊膜炎因為無臨床癥狀或者臨床癥狀較為隱匿往往不能及時診斷,密切監(jiān)測及預(yù)防未足月胎膜早破患者宮內(nèi)感染是降低孕產(chǎn)婦及圍生兒發(fā)病率的一項重要措施。在預(yù)測未足月胎膜早破中采用母體血清中相關(guān)生物指標(biāo)檢測可對臨床早期診斷與絨毛膜羊膜炎具有重要價值。所以對于如何早期發(fā)現(xiàn)亞臨床型絨毛膜羊膜炎、減少母嬰并發(fā)癥是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

3.2 聯(lián)合檢測母體血清SAA、PCT、IL-6 在未足月胎膜早破亞臨床型絨毛膜羊膜炎中的預(yù)測價值 目前診斷亞臨床型絨毛膜羊膜炎的方法包括血清中相關(guān)生物指標(biāo)的檢測、超聲檢查、妊娠婦女羊水、胎兒生物物理監(jiān)測(BPP)以及胎盤病理學(xué)檢查。傳統(tǒng)常用于檢測胎膜早破是否存在早期感染的一些血清學(xué)指標(biāo),包括紅細(xì)胞沉降率(ESR)、白細(xì)胞(WBC)計數(shù)和C 反應(yīng)蛋白(CRP)等,雖然上述指標(biāo)對臨床診斷絨毛膜炎具有積極作用,并被廣泛應(yīng)用,但對于感染特異性與敏感度較低,不能及時反映宮腔感染情況,臨床尚需結(jié)合其他方面綜合分析［5］。對疑似病例采用超聲檢查或BPP 均可直接觀察胎兒的情況,但其檢測操作較為繁雜,同時局限性較多,容易降低亞臨床型絨毛膜羊膜炎診斷準(zhǔn)確率；例如胎盤胎膜組織學(xué)檢查只能在產(chǎn)后進(jìn)行回顧性診斷；炎性細(xì)胞因子只能用于早期診斷,通過檢測羊水及臍血中的炎性因子可有效提高診斷準(zhǔn)確率,但是該檢測技術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性,容易引發(fā)感染,危及胎兒或母體的健康生命,并對技術(shù)要求較高,并不受妊娠孕婦的歡迎。

近年來,各種急性期反應(yīng)蛋白、炎性標(biāo)志物,如血清SAA、白細(xì)胞介素(IL-1β)、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF-α)、PCT 對亞臨床型絨毛膜羊膜炎的預(yù)測作用日漸受到重視。許多臨床學(xué)者利用上述指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)試驗,最終證實了其在預(yù)測未足月胎膜早破絨毛膜羊膜炎臨床診斷中可發(fā)揮重要作用,炎性細(xì)胞因子刺激絨毛膜和蛻膜細(xì)胞產(chǎn)生巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α(MIP-1α),這可能是引起感染相關(guān)早產(chǎn)的病理生理方面的一個重要機(jī)制。然而根據(jù)循證醫(yī)學(xué)探究可知個體差異、家族遺傳、不良行為以及環(huán)境等因素均可影響炎癥反應(yīng),若僅用某種因子對其絨毛膜羊膜炎進(jìn)行檢測并非具有真實性。目前,針對該疾病與臍血、母血與羊水的各種標(biāo)志物水平的相關(guān)報道相對較少,需要大量臨床研究進(jìn)一步證實。

SAA 是一種急性相蛋白,其與血漿高密度脂蛋白(HDL)結(jié)合,正常值＜10 mg/L。SAA 在正常人血清中是極少量存在的［6］,在炎癥或感染急性期(炎癥發(fā)生8 h)可迅速升高,達(dá)數(shù)百倍甚至一千倍,并在疾病的恢復(fù)期迅速下降。與急性相蛋白CRP 比較,其升高超過參考范圍上限時間更早,升高幅度更高,比CRP 在預(yù)測微弱炎癥時更靈敏。

PCT 是最先從甲狀腺腫瘤細(xì)胞培養(yǎng)液中提取的一種多肽激素,在正常人血清中含量極低,嚴(yán)重細(xì)菌感染、敗血癥、創(chuàng)傷、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭等患者血清中顯著升高,且維持時間較長。另有研究認(rèn)為,因降鈣素原的強(qiáng)烈刺激因子是革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素,所以PCT 對革蘭氏陰性菌敏感性較強(qiáng)。細(xì)菌內(nèi)毒素在誘導(dǎo)過程中擔(dān)任了至關(guān)重要的作用。PCT 反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度,其特異性高,但敏感性不高。

白介素(IL)是一組細(xì)胞因子,其作為一種前炎癥細(xì)胞因子,可具有細(xì)胞間信號傳遞功能,若人體內(nèi)出現(xiàn)感染,IL-6 在血液中的水平會不斷提高。當(dāng)發(fā)生宮腔感染時絨毛、蛻膜、羊膜細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生IL-6,IL-6 進(jìn)入血液后會促進(jìn)細(xì)胞分化和誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生某些蛋白質(zhì),如SAA、CRP 并釋放入血。因此,IL-6 上升的出現(xiàn)相對于CRP、比SAA 更快。有研究表示,在眾多感染指標(biāo)中IL-6 水平增高是最早被發(fā)現(xiàn)的,相對于CRP 要提前很多。細(xì)菌感染、膿毒血癥時IL-6 水平可以診斷感染及判定預(yù)后,但其他非感染因素也會引起IL-6 的非特異性升高,外傷、創(chuàng)傷、應(yīng)激、感染和腫瘤等導(dǎo)致的急性炎癥時IL-6 會迅速升高,所以IL-6 雖然敏感性高,但其特異性較PCT 低,故單純以IL-6 作為檢測感染的指標(biāo)容易導(dǎo)致誤診。

綜上所述,未足月胎膜早破亞臨床型絨毛膜羊膜炎目前臨床上診斷相對困難,尚無一特異指標(biāo)可以單一診斷,PCT、IL-6 和SAA 等指標(biāo)作為預(yù)測感染指標(biāo)已在臨床上廣泛應(yīng)用,三者動力學(xué)不同,PCT 較出現(xiàn)晚于IL-6,且PCT 峰值更寬,消退更慢。IL-6 靈敏度最高,而PCT 的特異性最好。而SAA 即使對微弱的炎癥刺激也反應(yīng)靈敏。以上三者各有利弊,聯(lián)合應(yīng)用可取長補(bǔ)短,可提高亞臨床型絨毛膜羊膜炎的早期診斷率。聯(lián)合檢測血清SAA、PCT、IL-6 水平在預(yù)測未足月胎膜早破亞臨床型絨毛膜炎中有臨床應(yīng)用價值,尚需大樣本臨床實驗來進(jìn)一步證實。