馮夢龍，廖雪麗，朱妮，高利紅，周滿紅

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，貴州 遵義 563003

呼吸功能支持是重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重要內(nèi)容，機(jī)械通氣在危重癥患者的救治中起著至關(guān)重要的作用；然而，機(jī)械通氣脫機(jī)過程中延遲脫機(jī)以及過早脫機(jī)失敗導(dǎo)致的再次氣管插管都會(huì)增加脫機(jī)患者的死亡率[1]。臨床醫(yī)生需慎重把握機(jī)械通氣患者撤離呼吸機(jī)時(shí)機(jī)，以及撤機(jī)后拔管時(shí)機(jī)。自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trial，SBT)通過運(yùn)用低水平或零水平支持的自主呼吸模式于擬脫離呼吸機(jī)的患者，對其進(jìn)行短時(shí)間(30 min～2 h)的動(dòng)態(tài)觀察，以評價(jià)患者的自主呼吸能力，從而預(yù)測機(jī)械通氣患者臨床脫機(jī)結(jié)局并因此幫助醫(yī)務(wù)人員判斷能否撤離呼吸機(jī)[2]。但是，不同SBT技術(shù)在機(jī)械通氣患者中應(yīng)用效果不同，臨床中常用的SBT技術(shù)為PSV和T管試驗(yàn)，本文旨在評價(jià)T管和PSV技術(shù)在機(jī)械通氣脫機(jī)過程中的作用及對機(jī)械通氣脫機(jī)患者結(jié)局指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究人群包括有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間超過24 h，經(jīng)評估擬撤離呼吸機(jī)而進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)的患者；(2)不管具體的脫機(jī)方案如何，所包括的實(shí)驗(yàn)都必須比較T管和PSV對機(jī)械通氣患者臨床脫機(jī)結(jié)局指標(biāo)的影響；(3)報(bào)告的觀察指標(biāo)至少包含以下一項(xiàng)：重癥監(jiān)護(hù)室死亡率、脫機(jī)48 h內(nèi)再插管率、脫機(jī)失敗率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 交叉實(shí)驗(yàn)或回顧性研究；(2)綜述、評論、病例報(bào)告、會(huì)議論文、信函、社論；(3)無原始文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)不全。

1.2 檢索策略 以機(jī)械通氣(mechanical ventilation)、呼吸衰竭(respiratory insufficiency)、自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trial)、脫機(jī)(ventilator weaning)、壓力支持通氣(pressure support ventilation)、T 管(t-tube OR t-piece)為檢索詞。分別檢索各大醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，包括PUBMED、EMBASE、Cochrane中央對照試驗(yàn)登記(Central)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫，從建庫開始截止2019 年9月30日發(fā)表的所有研究對象為“human”的文獻(xiàn)，研究類型為RCT，不限制語言。

1.3 資料提取 采用“雙人獨(dú)立提取法”提取資料，即由2名評價(jià)者各自獨(dú)立檢索、閱讀符合入選條件的文獻(xiàn)，獨(dú)立進(jìn)行信息采集，并評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。分別統(tǒng)計(jì)：①納入研究的一般信息，包含第一作者、發(fā)表年；②研究類型及偏倚；③觀察指標(biāo)及各指標(biāo)的定義標(biāo)準(zhǔn)。若2名研究員發(fā)生分歧，可通過協(xié)商解決，必要時(shí)由第三方裁定[3]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量控制與評價(jià) 根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具[4]，對隨機(jī)序列生成的充分性、分配隱瞞的報(bào)告、參與者的盲法、隨訪損失的描述和報(bào)告偏倚等方面進(jìn)行評估。針對可能出現(xiàn)的異質(zhì)性來源，對納入研究進(jìn)行分組后采用亞組分析處理。對于是否存在發(fā)表偏倚，制作漏斗圖評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用RevMan5.3 軟件綜合分析。根據(jù)χ2檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)決定效應(yīng)模型的選擇，若納入研究之間異質(zhì)性低(I2＜50%且P＞0.05)[3]，則采用固定效應(yīng)模型(Fixed Effects Model)；若研究間異質(zhì)性高(I2≥50%或P＜0.05)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Randome Effects Model)[3]。對于所有的結(jié)果，由于預(yù)期的患者群體的臨床異質(zhì)性，考慮臨床因素為異質(zhì)性的潛在來源，故將脫機(jī)過程分為3類進(jìn)行亞組分析，脫機(jī)過程包括：①簡單脫機(jī)(Simple Weaning)，首次脫機(jī)拔管即成功；②困難脫機(jī)(Difficult Weaning)，不超過3次SBT或距離首次SBT7天內(nèi)成功脫機(jī)拔管。③延長脫機(jī)(Prolonged Weaning)，超過3 次SBT 或距離首次SBT 大于7 d才成功脫機(jī)拔管[5]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1354 篇，經(jīng)嚴(yán)格篩選后最終納入16 篇文獻(xiàn)，其中包含14篇英文，2篇中文；11篇文獻(xiàn)研究對象為簡單脫機(jī)患者，3篇文獻(xiàn)研究對象為困難脫機(jī)患者，2篇文獻(xiàn)研究對象為延長脫機(jī)患者，具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的特征及質(zhì)量評價(jià) 共納入文獻(xiàn)16 篇，包括研究對象3 817 例，其中T 管組1 905 例、PSV 組1 912 例，針對納入文獻(xiàn)的作者、年代、是否為多中心隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(Multi Center-RCTs)、樣本量、脫機(jī)過程、實(shí)驗(yàn)前機(jī)械通氣時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)分類統(tǒng)計(jì)，各納入文獻(xiàn)基本特征見表1，采用Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果 通過Meta分析，發(fā)現(xiàn)T管與PSV對機(jī)械通氣脫機(jī)患者結(jié)局指標(biāo)影響水平無明顯差異，兩種SBT技術(shù)對脫機(jī)患者的脫機(jī)失敗率(OR=1.18，95%CI：0.77～1.82，P=0.45) (圖2)、再插管率(OR=1.15，95%CI：0.92～1.43，P=0.22) (圖3)以及ICU 死亡率(OR=1.22，95%CI：0.97～1.55，P=0.1)影響無明顯區(qū)別(圖4)。但亞組分析表明，在ICU死亡率方面，簡單脫機(jī)組PSV試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)高于T管試驗(yàn)(OR=1.35，95%CI：1.04～1.75，P=0.02)；在脫機(jī)失敗率(OR=1.22，95%CI：0.69～2.16，P=0.50)及再插管率(OR=1.17，95%CI：0.89～1.55，P=0.26)方面，兩種SBT技術(shù)無明顯不同。對于困難脫機(jī)組和延長脫機(jī)組，T 管與PSV 對脫機(jī)失敗率、再插管率、及ICU死亡率(P均＞0.05)的影響無明顯差異。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

圖2 脫機(jī)失敗率

圖3 48 h再插管率

圖4 ICU死亡率

2.4 發(fā)表偏倚評估 對納入研究進(jìn)行漏斗圖分析,繪制漏斗圖顯示，大部分研究呈左右對稱、倒“漏斗型”，表明發(fā)表偏倚低，見圖5。

圖5 漏斗圖

3 討論

SBT 是有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是判斷患者能否脫機(jī)的重要診斷性測試[22]，SBT已用于指導(dǎo)預(yù)測臨床脫機(jī)結(jié)局[23]。然而，SBT方式不同，其結(jié)果也存在差異。T管和PSV是當(dāng)今臨床實(shí)施SBT時(shí)最常用的兩種技術(shù)。本文旨在評價(jià)T管和PSV技術(shù)在機(jī)械通氣脫機(jī)過程中的作用及對機(jī)械通氣脫機(jī)患者結(jié)局指標(biāo)的影響。本次Meta 分析顯示，T 管與PSV 這兩種SBT 技術(shù)對機(jī)械通氣脫機(jī)患者結(jié)局指標(biāo)的影響水平總體來講無明顯差異。亞組分析表明，在簡單脫機(jī)組，PSV 相較于T 管在指導(dǎo)脫機(jī)過程中擁有更高的ICU死亡率，在困難脫機(jī)組和延長脫機(jī)組，T管與PSV對脫機(jī)結(jié)局指標(biāo)影響無明顯差異。產(chǎn)生此結(jié)果的原因考慮與呼吸中樞的調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)。當(dāng)血二氧化碳分壓(PaCO2)急性升高和(或)血氧分壓(PaO2)突然降低時(shí)，呼吸中樞興奮性增高，通過提高呼吸頻率和潮氣量來降低血PaCO2和提高PaO2[24]。對機(jī)械通氣患者進(jìn)行T 管試驗(yàn)時(shí)，患者由機(jī)械通氣狀態(tài)改為無呼吸機(jī)支持的自主呼吸狀態(tài)后，患者會(huì)出現(xiàn)短暫的呼吸暫停，導(dǎo)致PaCO2急性升高,信號反饋到腦干使得呼吸中樞興奮性增高，從而觸發(fā)患者的呼吸。而PSV屬于低水平呼吸機(jī)支持的自主呼吸模式，能克服人工氣道阻力，降低患者額外呼吸功耗，在患者呼吸暫停時(shí)自動(dòng)調(diào)整為后備通氣，不能有效地刺激患者的呼吸中樞，從而影響SBT的效果。

此次Meta分析也存在一定的局限性。首先，SBT方式很大程度上需要臨床醫(yī)生決策，很難實(shí)現(xiàn)研究的盲化，序列生成和分配隱藏也會(huì)受到影響，這是許多結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量下降的一個(gè)重要原因。其次，研究之間存在臨床異質(zhì)性，研究對象的不同、應(yīng)用SBT技術(shù)的差異性大(不同的壓力支持水平和方案，輔助使用PEEP)，肯定會(huì)導(dǎo)致相互矛盾的結(jié)果，這些異質(zhì)性阻礙了證據(jù)的匯集，限制了所得結(jié)論的普遍性。第三，延長脫機(jī)組亞組仍然很少被研究，這限制了在該領(lǐng)域的結(jié)論，延長脫機(jī)組亞組在未來研究中應(yīng)得到進(jìn)一步關(guān)注。

綜上所述，T管與PSV都能有效預(yù)測臨床脫機(jī)結(jié)局并能幫助醫(yī)務(wù)人員判斷是否進(jìn)行脫機(jī)。這兩種SBT 技術(shù)對機(jī)械通氣脫機(jī)患者結(jié)局指標(biāo)的影響水平總體來講無明顯差異；但是，亞組分析表明，在ICU死亡率方面，簡單脫機(jī)組PSV試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)高于T管試驗(yàn)，但在困難脫機(jī)組和延長脫機(jī)組來講，這兩種SBT技術(shù)對結(jié)局指標(biāo)的影響卻無明顯差異。此次Meta 分析納入延長脫機(jī)組亞組研究較少，這限制了延長脫機(jī)組亞組所得結(jié)論的普遍性，延長脫機(jī)組亞組在未來研究中應(yīng)得到進(jìn)一步關(guān)注。