符美艷，陳冬燕，黃大和，林明燦，何紹甫，符艷

1.五指山市疾病預(yù)防控制中心，海南 五指山 572299；

2.海南省疾病預(yù)防控制中心，海南 ?？?570203

五指山市是海南黎族聚集居住地區(qū)，從2014年開始作為海南黎族少數(shù)民族地區(qū)列為國家級疾病監(jiān)測點開展死因監(jiān)測工作。本文分析2014—2017 年轄區(qū)內(nèi)全人群的死亡水平、變化趨勢和期望壽命，以客觀科學(xué)地評價黎族地區(qū)居民的健康水平和影響死亡的因素，為本土人群制定衛(wèi)生策略提供科學(xué)依據(jù)[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從中國疾病預(yù)防控制系統(tǒng)死因登記報告信息系統(tǒng)[2]導(dǎo)出五指山轄區(qū)內(nèi)2014 年1 月1日至2017年12月31日年間除港澳臺和外籍以外所有常住人口的死亡病例、總?cè)丝谫Y料和2014年死因漏報病例的相關(guān)信息。

1.2 研究方法 五指山市作為國家級死因監(jiān)測系統(tǒng)，每年在轄區(qū)內(nèi)開展全人群日常死亡原因登記和報告以及開展每3年一次的抽樣漏報調(diào)查。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員分別負(fù)責(zé)院內(nèi)、來院途中、家中正常或非正常死亡病例及在外接診時死亡病例。死亡信息統(tǒng)一由各醫(yī)療機構(gòu)死因監(jiān)測負(fù)責(zé)人審核、ICD-10編碼及上報中國疾病預(yù)防控制系統(tǒng)死因登記報告信息系統(tǒng)[2]。同時，利用每3年漏報調(diào)查信息與全人群死因監(jiān)測數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)匹配和人工比對，以校準(zhǔn)每年的死亡水平。

1.3 質(zhì)量控制 各登記機構(gòu)定期與同級公安部門、計生委和婦幼等機構(gòu)比對轄區(qū)內(nèi)死亡病例信息，及時入戶查漏補缺，并限期分級進行死因鏈和國際疾病分類ICD-10編碼復(fù)核。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 死亡個案用Excel格式導(dǎo)出進行數(shù)據(jù)整理，并利用SPSS13.0 軟件進行描述性分析，計算死亡率、死因構(gòu)成比、死因順位，校正死亡率和簡易期望壽命等指標(biāo)。采用2000 年全國人口普查分性別年齡構(gòu)成作為標(biāo)化人口。校正死亡率=常規(guī)報告死亡率/(1-漏報率)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2014—2017 年4 年間共計網(wǎng)絡(luò)報告2 147 例死亡病例，其中男性和女性分別為1 427例(66.5%)和720例(33.5%)。

2.1.1 死亡地點 死亡地點在家中1 396 例(65.0%)，在各級醫(yī)療機構(gòu)(含來院途中)589例(27.4%)，其他場所162例(7.5%)。

2.1.2 最高診斷機構(gòu) 死者死因鏈中的疾病或損傷(病態(tài))情況的最高診斷單位以二級醫(yī)院為主，共計1 567例(73.0%)，其次為三級醫(yī)院占274例(12.8%)，其余的分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))48例(2.2%)和村衛(wèi)生室37例(1.7%)，從未就診為221例(10.3%)。

2.1.3 最高診斷依據(jù) 死因鏈中疾病或損傷(病態(tài))情況的最高診斷依據(jù)以臨床及臨床+理化為主導(dǎo)，共計1 645 例(76.6%)，其他包括死后推斷344 例(16.0%)、病理107 例(5.0%)、尸檢和手術(shù)17 例(0.8%)、不詳34例(1.6%)。

2.2 不同性別和年份死亡水平 五指山市2014—2017年平均報告死亡率為5.06‰(標(biāo)化死亡率為3.28‰)，男性[6.29‰(5.90‰)]比女性[3.65‰(3.38‰)]高。2014—2017 年各年度的死亡率分別為5.22‰、4.59‰、5.46‰和5.14‰。各年度男性的報告死亡率均比女性高，見表1。

表1 五指山市2014—2017年不同性別死亡水平(‰)

2.3 不同年齡和性別死亡水平 0歲組嬰兒報告死亡率是一個小高峰，隨后5 歲組兒童達到最低報告死亡率，65 歲組急劇升高。育齡婦女(15～49 歲)報告死亡率為4.09‰，見表2。

表2 五指山市2014—2017年不同年齡和性別報告死亡率比較(‰)

2.4 死因順位情況

2.4.1 不同性別的死因順位 五指山市2014—2017 年4 年間前五位死因排位中第一位是心臟病，其余4位依次是惡性腫瘤、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病，前5 位死因占總死因70.5%。男性死因以惡性腫瘤為主，其余依次是心臟病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病和損傷與中毒，前5 位占總死亡比例的71.3%；女性死因比例排前5位的是心臟病、惡性腫瘤、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病，占總死因的72.4%。各死因報告死亡率和構(gòu)成比見表3。

表3 五指山市2014—2017年不同性別死因前五位排序情況

2.4.2 不同年齡組的死因順位 按0歲、1～14歲、15～34 歲、35～49 歲、50～64 歲、65～79 歲、80 歲以上分成7 個年齡組，對每組前5 位的死因進行排序。各年齡組報告死因率占前兩位的分別是0 歲為圍生期和先天異常；1～14 歲組是損傷與中毒和先天異常、血液造血免疫疾??；15～34 歲組是損傷與中毒和惡性腫瘤；35～49 歲組是惡性腫瘤和消化系統(tǒng)疾??；50～64 歲組是惡性腫瘤和心臟病；65～79 歲組是心臟病和惡性腫瘤；80 歲以上組是心臟病和呼吸系統(tǒng)疾病。各疾病報告死亡率見表4。

表4 五指山市2014—2017年不同年齡組前5位死因順位表(死亡率‰/構(gòu)成比%)

2.5 主要死因的病種分布情況 對心臟病、惡性腫瘤、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病等前五位死因進行病種分類。

2.5.1 心臟病 以急性心梗為首，占33.7%(146/433)，其次是高血壓性心臟病23.3%(101/433)和慢性缺血性心臟病15.9% (69/433)，其報告死亡率分別是0.34‰、0.24‰和0.16‰。

2.5.2 惡性腫瘤 惡性腫瘤前5 位為肝癌28.6%(112/391)、肺癌22.3% (87/391)、胃癌10.0% (39/391)、直腸癌5.4% (21/391)和乳腺癌16% (16/391)，報告死亡率分別為0.26‰、0.21‰、0.09‰、0.05‰和0.04‰。

2.5.3 腦血管病 以腦出血為主，占55.17%(176/319)，其次為腦梗塞(阻) 34.48% (110/319)，未明確的腦血管意外占4.39%(14/319)，三者報告死亡率分別為0.42‰、0.26‰和0.03‰。

2.5.4 呼吸系統(tǒng)疾病 以慢性下呼吸道疾病和急性肺炎為主，分別占58.3% (120/206)和23.8% (49/206)，報告死亡率分別為0.28‰和0.12‰。

2.5.5 消化系統(tǒng)疾病 以肝病為重，占66.0%(132/200)，其次為胃十二指腸疾病12.0%(24/200)和胃腸道出血11.5% (23/200)，三者報告死亡率分別為0.31‰、0.06‰和0.05‰。

2.6 校正死亡率和期望壽命 依據(jù)符艷等[3]對2012—2014年海南省抽樣死因漏報調(diào)查報告，本市的死因漏報率為9.8%(13/133)。由此漏報率校正各個年齡死亡率，編制出2014年期望壽命為75.05歲，男性和女性的期望壽命分別為70.37歲和80.85歲。

3 討論

本市2014—2017年平均報告死亡率為5.06‰，有3 年的報告死亡率在5.1‰間波動各年間的報告死亡率相對比較穩(wěn)定，增比在10%之內(nèi)，與2014 年全省漏報調(diào)查后校正死亡率(5.68‰)接近[3]。與其他一些省份比較，我市的死亡水平低于期間全國(7.15‰)、重慶市(6.71‰)、云南省(6.09‰)，高于江西南昌市(3.06‰)[4-6]。這幾年的日常死因監(jiān)測的報告死亡率基本可以反映出本市死亡水平的真實情況，但為何死亡水平低于其他地區(qū)，仍需長期監(jiān)測、漏報調(diào)查和進一步調(diào)查研究以查找原因。

本地區(qū)前5 位死因構(gòu)成比例差距不大，為9.3%～18.8%，說明本地區(qū)死因分布沒有比較突出的疾病存在，消化系統(tǒng)疾病仍是本市的主要死因之一，女性糖尿病的發(fā)展趨勢比較凸顯，已排在女性第5 位。死因順位與其他省份以腦血管首位略有不同[6-10]，五指山市則是以心臟病為首，惡性腫瘤和腦血管分別排在第二和第三位，呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病分居第四和第五位。前5 位死因各病種中心臟病首位是急性心梗、腦血管病是腦出血、呼吸系統(tǒng)疾病中慢性下呼吸道疾病占一半以上、消化系統(tǒng)以肝病占大部分比例、惡性腫瘤為肝癌，而珠海市、南昌市和四川省等多個地地惡性腫瘤以肺癌為主[11-13]。2014 年經(jīng)過死因漏報校準(zhǔn)，計算出本市常駐人口平均期望壽命為75.05 歲，男性和女性分別為70.37歲和80.85歲，比經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)北京(2016 年81.16 歲，男性79.81 歲，女性84.16 歲)和南京(2015 年82.19 歲，男性80.11 歲，女性84.45 歲)差4 歲左 右[11，14]；較四 川(2012 年75.22 歲)和 云南 省(2015年76.15歲)等地高[6，12]。五指山現(xiàn)階段的疾病譜是貧困地區(qū)和發(fā)達地區(qū)疾病譜并存的，這些可能與五指山黎族地區(qū)生活水平相對落后有關(guān)。本地以女在家耕作、男外出打零工為主的生活模式：收入不穩(wěn)定；飲食習(xí)慣比較簡單，喜好腌制食物，嗜好飲酒和吸煙；居民文化程度相對較低(初中及以下占86.7%)等因素有關(guān)。此外，居民生活條件和對新生命的重視程度相對較差，0 歲組嬰兒報告死亡率男女性分別為7.67‰和5.56‰，1～5 歲兒童報告死亡率為0.80‰，男性和女性分別為0.93‰和0.66‰，是瓊海市同年齡組(3.32‰)的2 倍[15]。另外報告死亡率男性20 歲組至55 歲組各年齡組比女性死亡水平高3～10倍，60歲以上差距縮小至2 倍以下，這可能是導(dǎo)致男性期望壽命較女性短將近10歲的原因。

本地區(qū)慢性病占所有死因比例為79.5%，這說明我市疾病譜已經(jīng)是以慢性病為重點，衛(wèi)生政策在防控和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)方面將明顯傾向于慢性病，尤其是循環(huán)系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤為重。1～40 歲年齡段報告死亡率相對較低，但15 歲以后慢性病基本占據(jù)前5 位，提示慢性病已經(jīng)逐漸年輕化，并隨著年齡的增長而上升，因此慢性病的防治應(yīng)從幼兒期開始重視，青少年期加強宣傳教育。

死因監(jiān)測工作是一項長期的基礎(chǔ)工作，在2015年出現(xiàn)質(zhì)量滑坡情況。從監(jiān)測質(zhì)量來看，死者在家死亡占65%，死亡前未就醫(yī)或僅就醫(yī)于鄉(xiāng)村醫(yī)生占11.6%，死因診斷依據(jù)僅靠死后推斷占16.0%，由此可見本市的死因監(jiān)測工作重心仍然在基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生室，這也許是監(jiān)測質(zhì)量不高和2015 年出現(xiàn)報告死亡率跌出5‰的主導(dǎo)因素。此外，這與死因監(jiān)測工作體制和政策支持、工作人員結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性有很大關(guān)系。這需要衛(wèi)生部門積極主動參與信息化共享合作機制建立和完善，政府和多部門協(xié)調(diào)和配合，同時做好人員結(jié)構(gòu)調(diào)整和能力隊伍建設(shè)。