李建平，崔興杰，劉彥榮，劉震

府谷縣人民醫(yī)院骨科，陜西 榆林 721000

脛骨干骨折是骨科中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其致病因素多為暴力打擊、壓軋等，有嚴(yán)重外傷、創(chuàng)口面積大、骨折粉碎等特點(diǎn)。脛骨因其緊貼皮膚，因而開(kāi)放性骨折較為常見(jiàn)，骨折處組織挫傷及污染嚴(yán)重，若得不到合理的處理，預(yù)后較差，會(huì)引起嚴(yán)重的臨床后果[1-2]。手術(shù)是治療脛骨干骨折的主要方式之一，最常用的方法為髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，多功能外固定架有助于減輕骨折斷端再次損傷，并有利于糾正骨折繼發(fā)改變，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[3]。本研究探討了外固定架聯(lián)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)脛骨干開(kāi)放性骨折患者的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年7 月至2019 年8 月間府谷縣人民醫(yī)院骨科診治的90 例脛骨干開(kāi)放性骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床及影像學(xué)診斷為脛骨干開(kāi)放性骨折；(2)初次行脛骨手術(shù)治療，此前無(wú)下肢手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨腫瘤及骨代謝異常者；(2)凝血功能異常者；(3)心、肝、腎等臟器功能衰竭者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各45例。觀察組中男性32例，女性13例；年齡20～64歲，平均(42.11±1.27)歲；高空墜落10 例，重物砸傷21 例，交通致傷14 例；病情程度按Guslilo 分型：Ⅰ型12 例，Ⅱ型14 例，ⅢA 型19 例。對(duì)照組中男性30 例，女性15 例；年齡21～65 歲，平均(42.31±1.05)歲；高空墜落12 例，重物砸傷20 例，交通致傷13 例；病情程度按Guslilo 分型：Ⅰ型11 例，Ⅱ型14 例，ⅢA 型20 例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組采用單純髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。麻醉方法為硬膜外麻醉，患者取仰臥位，應(yīng)用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，碘伏消毒，清除受污染且失去活力的組織以及創(chuàng)口異物等。C形臂X線機(jī)輔助下進(jìn)行操作，用骨錐在患者脛骨結(jié)節(jié)近端打開(kāi)進(jìn)針點(diǎn)，并利用透視將圓頭探針?biāo)椭凉钦厶帲袛鄬?dǎo)針位置無(wú)誤后，使用直徑8 mm的擴(kuò)髓器沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，將髓腔擴(kuò)大到比選用的髓釘大2～3 mm，擴(kuò)髓時(shí)謹(jǐn)慎操作，避免導(dǎo)致骨皮質(zhì)破裂；如果患者出現(xiàn)骨缺損，則在骨缺損部分植入患者自身的骼骨或同種異體骨；將2枚髓內(nèi)釘緩慢打入骨折遠(yuǎn)端，再安裝鎖定瞄準(zhǔn)器，將遠(yuǎn)端的2枚髓內(nèi)釘鎖定后再鎖定近端髓內(nèi)釘，最后安裝尾釘；使用生理鹽水對(duì)創(chuàng)傷口進(jìn)行沖洗，隨后逐層縫合傷口；術(shù)后給予患者靜脈注射頭孢唑啉的抗感染治療。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合多功能外固定架治療，操作方法：在骨折遠(yuǎn)端及近端穿針并置入固定釘，以螺桿連接固定，而后對(duì)骨折進(jìn)行整復(fù)，復(fù)位滿意后對(duì)各個(gè)弓環(huán)、連接棒進(jìn)行安裝、固定。外架1周左右后進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 ①記錄兩組患者治療情況，包括手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間。②采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AKS)評(píng)分及健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后1周和6個(gè)月的膝踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及生活質(zhì)量。③記錄兩組患者的術(shù)后療效情況。④記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括深部感染、斷釘、畸形愈合、肢體短縮等。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后療效采用Johner-Wruhs評(píng)分評(píng)價(jià)[4]。評(píng)分分值0～100 分，其中＞90 分為顯效，71～90 分為有效，≤70 分為無(wú)效。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療效果比較

表1 兩組患者的治療效果比較

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45手術(shù)時(shí)間(min)81.32±2.41 98.56±4.53 22.538＜0.05骨折愈合時(shí)間(周)13.72±0.95 15.06±0.17 9.314＜0.05住院時(shí)間(周)6.29±1.03 8.28±1.15 8.647＜0.05

2.2 兩組患者治療后的AKS 評(píng)分及SF-36 評(píng)分比較 與術(shù)后1 周比較，兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的AKS評(píng)分及SF-36 評(píng)分均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后6 個(gè)月，觀察組AKS 評(píng)分及SF-36 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后的AKS評(píng)分及SF-36評(píng)分比較，分)

表2 兩組患者治療后的AKS評(píng)分及SF-36評(píng)分比較，分)

注：與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月比較，aP＜0.05。

組別觀察組例數(shù)45對(duì)照組45時(shí)間術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月t值P值術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月t值P值A(chǔ)KS評(píng)分45.27±3.45 62.43±3.05a 24.998＜0.05 44.61±3.93 57.20±2.56 18.007＜0.05 SF-36評(píng)分56.52±13.54 75.62±23.51a 4.723＜0.05 55.31±11.54 67.54±16.52 4.071＜0.05

2.3 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者治療總有效率為95.56%，明顯高于對(duì)照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.682，P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的治療效果比較(例)

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%，明顯低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.813，P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

脛骨干開(kāi)放性骨折是骨科中常見(jiàn)的長(zhǎng)骨開(kāi)放性骨折，患者骨折創(chuàng)傷后，其恢復(fù)周期相對(duì)較長(zhǎng)。以往，鋼板外固定手術(shù)是目前臨床治療脛骨干開(kāi)放性骨折的主要方式，但由于患者軟組織、血管損傷嚴(yán)重，術(shù)后常引發(fā)深部感染、斷釘、畸形愈合、肢體短縮等并發(fā)癥，對(duì)患者的生命健康有一定危害[5-6]。近年來(lái)，髓內(nèi)釘內(nèi)固定廣泛的應(yīng)用于臨床，大大的改善了患者預(yù)后，其對(duì)患者皮膚、軟組織和骨膜的損傷小，有效降低軟組織感染和皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率。多功能外固定架能夠糾正骨折成角、旋轉(zhuǎn)等繼發(fā)改變，在內(nèi)固定手術(shù)之前應(yīng)用有助于手術(shù)的進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)。

本研究中，觀察組采用外固定架聯(lián)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，取得了良好的效果，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，分析原因，觀察組術(shù)前采用多功能外固定架治療，能夠早期進(jìn)行骨折復(fù)位，有助于髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)的進(jìn)行，因此可節(jié)約手術(shù)時(shí)間[7-8]。多功能外固定架經(jīng)皮穿刺距離骨折斷端距離遠(yuǎn)，不但不二次損傷骨折端，而且有助于骨折的整復(fù)，能夠更好地促進(jìn)骨折創(chuàng)面的愈合。之所以觀察組患者的骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間低于對(duì)照組，是因?yàn)樵趦?nèi)固定治療前已經(jīng)對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位和外固定牽引，最大限度的保護(hù)的骨折斷端，促進(jìn)局部創(chuàng)面修復(fù)，保證骨折端血液供應(yīng)，從而能有效保留對(duì)骨折斷裂處的血液供給，其固定牢固，避免了患者身體移動(dòng)等因素引起的二次損傷[9-10]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，外固定架可以促進(jìn)脛骨干開(kāi)放性骨折的愈合，縮短患者的住院時(shí)間，從而降低患者的住院費(fèi)用，減輕患者的治療負(fù)擔(dān)；在脛骨干開(kāi)放性骨折的治療中，可以減少開(kāi)放性骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率，如深部感染、斷釘、畸形愈合、肢體短縮等[11-12]。本研究中，觀察組患者采用外固定架聯(lián)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定，不但骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間縮短，但術(shù)后治療總有效率可達(dá)95.56%，而對(duì)照組總有效率僅為77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率可降低至8.89%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的26.67%。分析其原因，外固定架聯(lián)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定不但保有了髓內(nèi)釘內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)，如切口小、軟組織少、骨外膜破壞小等，而且結(jié)合了外固定架的優(yōu)勢(shì)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折斷處的最大化固定，進(jìn)而促進(jìn)膝踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[13]。研究顯示，髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)患者皮膚、骨膜的損傷小，且手術(shù)切口處于骨折遠(yuǎn)端，進(jìn)而能有效降低軟組織感染和皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率。髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有一定彈性，可使骨折處兩端受壓均衡，提高骨骼抗扭轉(zhuǎn)和抗折彎的能力，有效避免骨折移位情況。髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)患者骨折的干擾較小，有利于患者早期進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)訓(xùn)練有一定幫助[14-15]。因此，外固定架聯(lián)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)脛骨干開(kāi)放性骨折的治療，能有效提高患者術(shù)后療效的總有效率，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，在臨床治療中有重要意義。

綜上所述，外固定架聯(lián)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干開(kāi)放性骨折療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。