陳福壽 陳燕瓊 何再卿 王 能 楊燦華

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南寧市 530100，電子郵箱：635823616@qq.com)

肺部陰影性疾病包含腫瘤與非腫瘤性疾病，是我國(guó)呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，其在40歲以上人群中的發(fā)病率逐漸升高[1]，已嚴(yán)重危害我國(guó)人群的健康，特別是肺部腫瘤[2]。及早做出正確的診斷并及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)治療，對(duì)改善肺癌患者的預(yù)后具有重大意義[3]，而正確的診斷取決于靶標(biāo)本的選取。目前，常規(guī)的穿刺活檢是否能夠獲取有效的標(biāo)本，主要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。如果標(biāo)本量太少，不足以進(jìn)行免疫組化或靶向基因檢測(cè)，則可能需要再次穿刺活檢或進(jìn)行創(chuàng)傷性更大的檢查，而這增加了操作風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，甚至延誤治療。聯(lián)合初步意向診斷的快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估(rapid on-site evaluation，ROSE)技術(shù)是一項(xiàng)伴隨于取材過(guò)程的實(shí)時(shí)快速細(xì)胞學(xué)判讀技術(shù)[4]，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道少見(jiàn)，且其應(yīng)用價(jià)值仍存在爭(zhēng)議[5]。本研究探討ROSE技術(shù)在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2019年5月我院收治的180例肺部陰影性疾病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胸部CT掃描初步確診為肺部陰影性疾?。?2)運(yùn)用超聲介入技術(shù)評(píng)定為超聲下可見(jiàn)的病灶，需要取得病理結(jié)果指導(dǎo)臨床治療；(3)符合穿刺活檢適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有胸部手術(shù)史未愈、活動(dòng)性肺結(jié)核、正在咯血的肺部疾病、肺癌診斷已明確的患者，以及肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、大量肺大泡等嚴(yán)重的通氣功能障礙患者；(2)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患，包括嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟、腎臟疾病；(3)不愿意配合或完全不能理解和交流的患者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分成ROSE組和非ROSE組，各90例。ROSE組中男性53例，女性37例；年齡32～77(56.87±6.56)歲；吸煙史24例，粉塵接觸史21例，家族呼吸系統(tǒng)疾病史24例；病灶直徑2.6～4.6(3.2±0.4)cm。非ROSE組中男性51例，女性39例；年齡33～78(57.51±6.67)歲；吸煙史24例，粉塵接觸史20例，家族呼吸系統(tǒng)疾病史25例；病灶直徑2.5～4.7(3.1±0.5)cm。兩組患者的一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢取材：根據(jù)CT確定病灶位置，選擇暴露病灶的體位；采用飛利浦Affiniti 50彩色超聲診斷儀檢查病灶位置、大小、內(nèi)部回聲、血供等情況，確定穿刺點(diǎn)；選擇最佳穿刺路徑；常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后，使用日本TSK全自動(dòng)活檢槍18 G，超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，至針尖到達(dá)病灶表面時(shí)，囑患者屏氣，快速觸發(fā)活檢槍扳機(jī)，取3條組織，將所取得的組織用10%福爾馬林溶液固定，送病理檢查。

ROSE組在取材活檢過(guò)程中，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師根據(jù)ROSE技術(shù)現(xiàn)場(chǎng)判斷取材是否成功。(1)制片：靶部位取材時(shí)，用一次性 5～10 mL 注射器針頭將組織條從經(jīng)皮組織活檢切割針中挑起，在基本不損失組織標(biāo)本的前提下，在細(xì)胞學(xué)專(zhuān)用玻片(須具有較強(qiáng)細(xì)胞附著性)染色端1/3處自?xún)?nèi)向外涂抹出直徑約1 cm的圓形，須薄厚適度；(2)染色：準(zhǔn)備試劑迪夫A溶液、迪夫B溶液、磷酸緩沖鹽溶液,標(biāo)本固定后在迪夫A溶液中染色5～10 s,然后在磷酸緩沖鹽溶液中緩慢浸泡沖洗掉迪夫A溶液,輕輕甩干玻片后放在迪夫B溶液中染色5～10 s,水洗、干燥后置于光學(xué)顯微鏡下觀察。(3)判讀：ROSE 判讀須基于已有知識(shí)基礎(chǔ)與臨床信息，在精準(zhǔn)靶部位取材后“實(shí)時(shí)”判讀。若見(jiàn)到明顯異型細(xì)胞、數(shù)個(gè)淋巴細(xì)胞團(tuán)等則認(rèn)為該患者穿刺標(biāo)本合格，則在同一部位繼續(xù)穿刺以獲得足夠標(biāo)本量，為后續(xù)檢測(cè)提供足量的有效標(biāo)本；若僅見(jiàn)到少量有核細(xì)胞、大量血細(xì)胞、呼吸道黏膜細(xì)胞，則認(rèn)為該患者穿刺標(biāo)本不合格，需更換穿刺部位。非ROSE組則依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)肉眼觀察來(lái)判斷是否取到有效標(biāo)本。

1.3 觀察指標(biāo) 將所有患者的穿刺取材標(biāo)本送病理檢查。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組的取材陽(yáng)性率、穿刺成功率(穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)以標(biāo)本組織中能找到腫瘤細(xì)胞或有診斷意義的良性細(xì)胞；標(biāo)本組織為纖維結(jié)締組織、壞死物或非特異性的良性細(xì)胞等不能明確病灶良惡性者，為穿刺失敗)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(醫(yī)生初步判斷為惡性腫瘤與最終病理學(xué)結(jié)果診斷的符合率)。并記錄并發(fā)癥(包括氣胸、穿刺部位出血、咯血、血胸、膿胸、空氣栓塞等)發(fā)生率、患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者取材陽(yáng)性率、穿刺成功率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較 經(jīng)過(guò)病理檢查，180例樣本中共有170例提示惡性腫瘤，10例提示良性疾病，其中ROSE組惡性腫瘤患者88例(97.78%)，非ROSE組惡性腫瘤患者82例(91.11%)，兩組惡性腫瘤患者的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.812，P=0.051)。ROSE組穿刺成功率為96.67%(87/90)，高于非ROSE組穿刺的87.78%(79/90)(χ2=4.957，P=0.026)。ROSE組陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.91%(80/88)，非ROSE組陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為79.27%(65/82)，兩組陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.586，P=0.032)。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 ROSE組出現(xiàn)氣胸3例，穿刺部位輕度出血4例，未出現(xiàn)咯血、血胸、膿胸、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥；非ROSE組出現(xiàn)氣胸4例，穿刺部位輕度出血5例，穿刺部位中度出血2例，咯血1例，未出現(xiàn)血胸、膿胸、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥；經(jīng)過(guò)及時(shí)處理，無(wú)患者死亡。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但ROSE組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用少于非ROSE組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用的比較

3 討 論

國(guó)外最早的ROSE 技術(shù)研究是在1993 年，Austin等[6]通過(guò)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢聯(lián)合ROSE技術(shù)對(duì)55例可疑肺癌患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)ROSE技術(shù)可提高對(duì)胸腔內(nèi)癌癥的診斷準(zhǔn)確率、減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨著支氣管內(nèi)超聲、細(xì)支氣管鏡、電磁導(dǎo)航、虛擬支氣管鏡、超聲引導(dǎo)下腫物穿刺等技術(shù)的發(fā)展，ROSE在呼吸介入檢查中的作用日益突出。Profyridis等[7]聯(lián)合ROSE 技術(shù)與胸腔鏡檢查61例滲出性胸腔積液患者(25例惡性腫瘤患者，37例良性疾病患者)，其診斷準(zhǔn)確性為88.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.5%，陰性預(yù)測(cè)值為87.5%。隨著肺癌治療進(jìn)入精準(zhǔn)治療時(shí)代，ROSE技術(shù)可在鑒別肺占位病變的良惡性中發(fā)揮重要作用[4]。

本研究結(jié)果顯示，ROSE組穿刺成功率和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于非ROSE組，且住院時(shí)間和住院費(fèi)用少于非ROSE組(均P<0.05)。這表明與單純的常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查相比，ROSE技術(shù)明顯提高了有效標(biāo)本的獲取率，以及初步診斷與最終病理學(xué)結(jié)果診斷的符合率，從而有效地避免了操作過(guò)程中的盲目性，減少了有創(chuàng)檢查的操作次數(shù)、患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，且不增加患者并發(fā)癥發(fā)生率。

分析本研究中穿刺失敗的原因可能是：(1)病變組織范圍較大，并含有液化壞死組織，活檢取到的是壞死組織，未取到病變組織；(2)病灶較小，無(wú)法獲取足量的病變組織以滿(mǎn)足病理診斷的需求。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢中應(yīng)用ROSE技術(shù)，可提高穿刺成功率和惡性腫瘤診斷準(zhǔn)確率，并減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。