戴 藝 黃雪艷 覃佩云 覃 文 宋寶蓮

(1 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，南寧市 530021，電子郵箱：DYnanning@163.com；2 廣西崇左市扶綏縣婦幼保健院兒童保健科，扶綏縣 532100)

中樞性性早熟(central precocious puberty,CPP)是指女孩 8 歲前出現(xiàn)中樞性腺軸啟動，分為繼發(fā)CPP和特發(fā)性中樞性性早熟(idiopathic central precocious puberty,ICPP)[1]。ICPP女童因發(fā)育提前且進程過快、骨齡快速增加，可能出現(xiàn)成年身高減損，也容易發(fā)生維生素D缺乏及佝僂病等骨骼異常狀況[2-3]。目前針對ICPP與骨骼營養(yǎng)狀況的研究較少。本研究回顧性分析77例7～9歲ICPP女童的臨床資料，評估其生長發(fā)育及相關骨骼營養(yǎng)指標水平，為ICPP女童的骨骼營養(yǎng)及合理補充維生素D鈣劑提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年7月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院兒科內分泌門診就診的77例ICPP女童為研究對象，所有研究對象均符合《中樞性性早熟診斷與治療共識(2015)》[1]中的相關診斷標準：(1)第二性征提前出現(xiàn)，即女孩8歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育；(2)線性生長加速；(3)骨齡超前，即骨齡超過實際年齡1歲或1歲以上；(4)性腺增大，即盆腔B超顯示女孩子宮、卵巢容積增大，且卵巢內可見多個直徑>4 mm的卵泡；(5)下丘腦-垂體-性腺軸功能啟動，即血清促性腺激素及性激素達青春期水平；(6)除外中樞神經系統(tǒng)器質性病變及其他繼發(fā)性疾病引起的CPP。納入標準：首診患兒；年齡≥7歲但不足9歲；青春發(fā)育為Tanner Ⅱ～Ⅲ期[4]。排除標準：復診患兒；合并先天性佝僂病、急慢性腹瀉病、肝腎功能異常；近1個月補充過維生素D或鈣劑；使用激素7 d及以上。選取同期年齡匹配的55例健康女童作為對照組。ICPP組中位年齡8.2歲，對照組中位年齡8.0歲，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。接受調查研究兒童的家長對研究內容均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集 測量身高、體重，計算體質指數(shù)；調查女童佝僂病史，食譜中是否有影響生殖軸的食物，以及最近1個月補充維生素D制劑或鈣片、服用影響生殖軸的藥物及激素等情況。

1.3 血液指標的檢測 禁食過夜后，次日清晨抽取受試者肘靜脈血液2 mL，將其存放生化試管中，并在室溫下靜置1 h，4℃下3 200 r/min離心15 min后分離血清，送至廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床實驗室進行檢測。采用化學發(fā)光法檢測血清總25羥維生素D、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)、降鈣素水平；采用離子選擇電極法檢測血清鈣、鎂、磷水平；采用普通速率法檢測血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)水平。其中血清25-羥維生素D水平<30 ng/mL為25羥維生素D不足[5]。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組女童生長情況比較 ICPP組體重、身高、體質指數(shù)分別為28.50(24.75,31.00)kg、132.20(127.75，135.00)cm、(16.02±1.83)kg/m2，對照組體重、身高、體質指數(shù)分別為23.00(21.00,29.00)kg、127.00(122.00,132.30)cm、(14.92±1.85)kg/m2。ICPP組體重、身高、體質指數(shù)均高于對照組(u=18.109，P<0.001；u=18.383，P<0.001；t=3.396，P=0.001)。

2.2 兩組女童生化指標比較 ICPP組血清總25羥維生素D水平低于對照組，且25羥維生素D水平不足的發(fā)生率高于對照組(均P<0.05)。兩組女童的血清鈣、血清鎂、血清磷、PTH、降鈣素、ALP差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

組別nPTH[M(P25,P75),pg/L]降鈣素[M(P25,P75),pg/L]ALP[M(P25,P75),U/L]25羥維生素D不足[n(%)]ICPP組7728.700(20.500,40.200)7.420(5.420,7.880)247.00(216.50,297.00)57(74.0)對照組5535.200(28.700,48.500)7.430(3.400,8.190)255.00(208.00,299.00)30(54.5) u/t/χ2值2.7240.3570.1895.419P值0.0990.5500.6640.020

3 討 論

性早熟是一種青春期提前出現(xiàn)的性發(fā)育異常性疾病，是由于下丘腦垂體性腺軸功能提前啟動所致，但性發(fā)育的順序與正常兒童基本一致[1]。ICPP發(fā)病率逐年上升(我國西南地區(qū)發(fā)病率為0.125%)，已成為兒童最常見的內分泌疾病之一[6-7]。研究表明，青春早期會出現(xiàn)骨量的迅速累積，該期間骨密度約增長0.5倍，骨礦物含量增長近2倍，約一半的峰值骨量是在青春早期獲得，其有利作用可持續(xù)到成年以后[8]。ICPP女童的青春期提前出現(xiàn)，過早地大量分泌性激素加速了骨成熟，骨骺融合提前，從而導致患兒在成人期出現(xiàn)身材矮小的現(xiàn)象，對其自身的生長發(fā)育極為不利[9]；且由于生長發(fā)育迅速，其骨礦化所需要的營養(yǎng)元素亦增加，若未達到合格骨量峰值，成年后即使無骨礦物流失，也會發(fā)生骨質疏松。在本研究中，ICPP女童身高、體重、體質指數(shù)均高于對照組(P<0.05)。ICPP女童線性生長加速，年生長速率高于正常兒童[1]，故而身高暫時高于同齡女童。

有研究表明，維生素D水平與骨量相關，維生素D水平狀態(tài)被證明是成年人體內骨量峰值的重要決定因素[10]。本研究中，與對照組相比，ICPP女童維生素D水平降低，25羥維生素D水平不足的發(fā)生率更高(P<0.05)，提示ICPP女童可能更容易發(fā)生維生素D缺乏。而這可能與ICPP所致生長加速有關：ICPP女童的雌二醇水平增高，而雌激素可以促進成骨細胞的分化及骨生長，促使破骨細胞凋亡，該機制促進血清25羥維生素D的轉化，從而導致了25羥維生素D的降低[11]。維生素D缺乏可導致長骨干骺端和骨組織礦化不全，以致骨骼發(fā)生病變；其還可影響神經、肌肉、造血、免疫等組織器官的功能，對兒童的健康危害較大[5]。因此，ICPP女童應加強戶外活動，增加裸露皮膚陽光照射；常規(guī)監(jiān)測維生素D水平，根據(jù)不同情況補充不同劑量維生素D。此外，有研究顯示，維生素D缺乏嚴重狀態(tài)與ICPP的進展有潛在相關性，并且存在閾值效應，但無法確定維生素D狀態(tài)與青春期建立和發(fā)育之間的明確因果機制[12-13]，因此有必要進行更大范圍的研究，以分析維生素D與ICPP的關系及相互作用。

兒童及青少年時期骨骼發(fā)育受多種因素的影響，其與遺傳、內分泌、營養(yǎng)、運動以及藥物等因素密切相關[14-16]。常用的骨代謝生化檢查指標除維生素D及其代謝產物外，還包括鈣、鎂、磷、ALP、鈣調激素等，其血液中相關指標往往能反映骨骼代謝的早期變化[17]。但本研究結果顯示，兩組的血清鈣、血清鎂、血清磷、PTH、降鈣素、ALP差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ICPP與其他骨營養(yǎng)指標的關系仍需大樣本、多中心的研究進一步分析。

綜上所述，ICPP女童維生素D水平低下，原因可能與ICPP所致生長加速有關。對于ICPP女童，應定期檢查維生素D水平及評估骨骼營養(yǎng)狀況，并建立合理的膳食結構。